盧 軒,李夢夢,張智龍*
(1. 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120;2天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193)
《針灸大成》[1]為明代著名針灸學(xué)家楊繼洲在繼承家學(xué)的基礎(chǔ)上,匯集明代以前醫(yī)家學(xué)說編寫而成的一部理論與實踐相結(jié)合的針灸學(xué)專著,對于中國針灸學(xué)的發(fā)展具有重要影響。內(nèi)關(guān)穴為目前臨床最為常用的穴位之一,在《針灸大成》中亦有大量相關(guān)記載。筆者通過對該書中內(nèi)關(guān)穴相關(guān)的論述進(jìn)行整理、分析、總結(jié),并初步探索其腧穴配伍規(guī)律,以期為內(nèi)關(guān)穴在現(xiàn)代臨床中的應(yīng)用提供指導(dǎo)和依據(jù)。
關(guān)于內(nèi)關(guān)穴的定位,《針灸大成》中有多處論述且基本一致,例如《針灸大成·手厥陰心包經(jīng)考正穴法》曰:“內(nèi)關(guān)掌后去腕二寸兩筋間,與外關(guān)相抵。手心主之絡(luò),別走少陰。”《針灸大成·穴法圖》云:“內(nèi)關(guān)在掌后橫紋上二寸,兩筋間?!逼潆蜓ǘㄎ换九c《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[2]所述相同,即在前臂掌側(cè),當(dāng)曲池與大陵的連線上,腕橫紋上2寸,掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間”。
就灸法而言,《針灸大成·厥陰心包經(jīng)考正穴法》及《針灸大成·穴法(神應(yīng)經(jīng))》中均記載為“灸三壯”。而針刺深度則根據(jù)其目的不同而各有不同。一般情況下,如《針灸大成·厥陰心包經(jīng)考正穴法》及《針灸大成·穴法(神應(yīng)經(jīng))》記載為:“針五分”。當(dāng)用內(nèi)關(guān)穴行補瀉手法催吐時,《針灸大成·雜病穴法歌》中記載為:“針入三分”。而《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中記載的則是“針一寸二分”?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[3]內(nèi)關(guān)穴直刺3分、5分和1.4寸可分別刺激內(nèi)關(guān)穴淺、中、深部的結(jié)締組織富集部的血管神經(jīng)而發(fā)揮針刺效應(yīng),其均為內(nèi)關(guān)穴的有效刺激點,且不同的方向、深度其治療病癥各不相同,臨證之時須靈活運用。
對于內(nèi)關(guān)穴的補瀉手法也各不相同。《針灸大成·雜病穴法歌》中介紹了內(nèi)關(guān)穴在不同的補瀉手法下分別具有催吐和止吐的作用,即“吐,針內(nèi)關(guān)入三分,先補六次,瀉三次,行子午搗臼法三次,提氣上行,又推戰(zhàn)一次,病人多呼幾次,即吐;如吐不止,補九陽數(shù),調(diào)勻呼吸,三十六度,吐止,徐出針,急捫穴”,由此可見腧穴具有雙向調(diào)節(jié)作用,且與針刺操作手法密切相關(guān)。臨床應(yīng)用時還應(yīng)辨明疾病虛實而施用相應(yīng)手法,正如《針灸大成·十五絡(luò)脈(節(jié)要)》所言:“實則心痛,瀉之;虛則頭強,補之?!?/p>
3.1 總論 內(nèi)關(guān)穴歸屬手厥陰心包經(jīng),為心包經(jīng)聯(lián)絡(luò)于三焦經(jīng)之絡(luò)穴,故刺之可疏通兩經(jīng)經(jīng)氣,又具有寧心安神,寬胸理氣之效,可治療許多病癥,如《針灸大成·手厥陰心包經(jīng)考正穴法》曰:“內(nèi)關(guān)主手中風(fēng)熱,失志,心痛,目赤,支滿肘攣。實則心暴痛瀉之,虛則頭強補之。”《針灸大成·治病要穴(醫(yī)學(xué)入門)》曰:“內(nèi)關(guān):主氣塊,及脅痛,勞熱,瘧疾,心胸痛。”又因心包經(jīng)為八脈交會穴之一,通于陰維脈,故可治療胃心胸部疾患,《針灸大成·八法交會八穴歌》曰:“公孫沖脈胃心胸,內(nèi)關(guān)陰維下總同”?!夺樉拇蟪伞ぐ嗣}圖并治癥穴》補充云:“中滿心胸痞脹,腸鳴泄瀉脫肛,食難下膈酒來傷,積塊堅橫脅搶。婦女脅疼心痛,結(jié)胸里急難當(dāng),傷寒不解結(jié)胸膛,瘧疾內(nèi)關(guān)獨當(dāng)?!庇纱丝梢?,內(nèi)關(guān)穴可治療多種內(nèi)科、外科、婦科及五官科等疾患,包括心胸痛、腹痛、脅痛、積聚、瘧疾、嘔吐、食不下、脫肛、痔瘡、癇證、狂證、呆證、驚悸怔忡、中風(fēng)肘攣、胞衣不下、舌裂出血等,以下將對其主要主治病癥及腧穴配伍規(guī)律進(jìn)行歸納分析。
3.2 各論
3.2.1 痛證 疼痛主要因為氣血運行澀滯,脈絡(luò)閉阻不通所致,正所謂“不通則痛”,但同時疼痛也是一種感覺,離不開心神的調(diào)控,《素問·至真要大論篇》云:“諸痛癢瘡,皆屬于心”“痛則神歸之”,所以在治療痛證時應(yīng)先調(diào)其神,令氣易行,以意通經(jīng),使氣機條達(dá),血脈調(diào)和,通則不痛[4]。內(nèi)關(guān)既為心包經(jīng)穴位,善調(diào)心神,又因其為心包經(jīng)別絡(luò)于三焦經(jīng)之絡(luò)穴,“三焦者,原氣之別使也”,通過內(nèi)關(guān)穴可調(diào)節(jié)三焦經(jīng)而通行諸氣,故本穴常被選為治療痛證的主穴?!夺樉拇蟪伞分杏涊d內(nèi)關(guān)穴可治療心胸、腹部、脅部及肢體疼痛。心包經(jīng)循行“起于胸中,出屬心包絡(luò)”,故《針灸大成》中治療心胸部疼痛時多依據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”的原則以內(nèi)關(guān)穴配合本經(jīng)取穴為主,如《針灸大成·胸背脅門》及《針灸大成·治癥總要》均配大陵、曲澤二穴。而對于不同病因?qū)е碌牟煌再|(zhì)的心胸疼痛,常以內(nèi)關(guān)、大陵為主穴,結(jié)合辨證配伍,如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中對于“痞塊不散,心中悶痛”配中脘、三陰交;“胸中刺痛,隱隱不樂”配公孫、彧中;“胸中噎塞痛”配列缺、膻中、三里。若僅為胸悶之癥,《針灸大成·百癥賦》中以內(nèi)關(guān)穴配合建里,《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中則以內(nèi)關(guān)穴配合陰陵泉、列缺。有學(xué)者將內(nèi)關(guān)穴用于心絞痛的院前急救中,發(fā)現(xiàn)其可有效緩解心絞痛及減少硝酸甘油的用量[5-6]。內(nèi)關(guān)穴亦為治療腹痛的要穴,對于許多腹痛之疾往往運用單穴即可,如《針灸大成·標(biāo)幽賦》云:“胸滿腹痛刺內(nèi)關(guān)”。又因內(nèi)關(guān)穴能駿疏三焦氣血,具有行氣化積之效,《針灸大成·雜病穴法歌》曰:“一切內(nèi)傷內(nèi)關(guān)穴,痰火積塊退煩潮”,而《針灸大成·玉龍歌》則進(jìn)一步闡述,認(rèn)為“腹中氣塊”所導(dǎo)致的腹痛應(yīng)用內(nèi)關(guān)穴,并提出了針刺操作應(yīng)“先補后瀉,不灸”。內(nèi)關(guān)與公孫穴同為八脈交會穴,且共同主治胃、心、胸疾患,在治療腹痛時,《針灸大成》中常將兩穴配伍使用,如《針灸大成·席弘賦》曰:“肚疼須是公孫妙,內(nèi)關(guān)相應(yīng)必然瘳”,《針灸大成·雜病穴法歌》亦云:“腹痛公孫內(nèi)關(guān)爾”?,F(xiàn)代研究表明[7]內(nèi)關(guān)、公孫配伍運用,其針刺信息可在脊髓內(nèi)經(jīng)中間,內(nèi)、外側(cè)核的神經(jīng)元纖維感傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段,再分別通過與交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)形成突觸聯(lián)系,形成在脊髓層次的協(xié)同增效關(guān)系。《針灸大成·治癥總要》中也與“三里、中脘”配合使用。同樣運用內(nèi)關(guān)穴治療腹痛也需辨證配穴,《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中對于“食積血瘕,腹中隱痛”配胃俞、行間、氣海?!帮L(fēng)壅氣滯,心腹刺痛”如風(fēng)門、膻中、勞宮、三里。手厥陰心包經(jīng)循行“循胸出脅”,且內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)少陽經(jīng)氣,故可治療脅肋疾患。當(dāng)用本穴治療脅痛時,多與三焦經(jīng)及肝膽經(jīng)穴位遠(yuǎn)近配伍使用,尤以支溝、章門穴較為常用?!夺樉拇蟪伞ぐ嗣}圖并治癥穴》中對于“中焦痞滿,兩脅刺痛”配支溝、章門、膻中;“臟腑虛冷,兩脅痛疼”配支溝、通里、章門、陽陵泉?,F(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)穴可有效地緩解各種術(shù)后疼痛[8-9]。
3.2.2 情志疾患 心包代君行事,心之喜樂常由心包而行使,而內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴,與陰維相通,內(nèi)關(guān)五臟,故諸外邪和其他臟腑之邪犯心主者,通過內(nèi)關(guān)之聯(lián)絡(luò),故刺之可驅(qū)邪而寧心安神,主治邪陷心包、痰熱上擾、心神逆亂之中風(fēng)臟躁、癲狂不寐等證。內(nèi)關(guān)治療心系疾病在《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中有系統(tǒng)論述,其常與手少陰心經(jīng)經(jīng)穴和心俞配伍使用。例如“心性呆癡,悲泣不已”配通里、后溪、神門、大鐘;“心驚發(fā)狂,不識親疏”配少沖、心俞、中脘、十宣;“健忘易失,言語不紀(jì)”配心俞、通里、少沖;“心氣虛損,或歌或笑”配靈道、心俞、通里;“心中驚悸,言語錯亂”配少海、少府、心俞、后溪;“心中虛惕,神思不安”配乳根、通里、膽俞、心俞?!靶捏@中風(fēng),不省人事”配中沖、百會、大敦;“心臟諸虛,怔忡驚悸”配陰郄、心俞、通里?!拔灏B等癥,口中吐沫”配后溪、神門、心俞、鬼眼。內(nèi)關(guān)在神志相關(guān)疾患中運用廣泛[10-11],石學(xué)敏院士創(chuàng)立的醒腦開竅針刺法即以內(nèi)關(guān)穴作為主穴之一,且通過研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)內(nèi)關(guān)的針刺頻率為3次/s,針刺時間為60 s時,對于腦梗死的腦血流量和神經(jīng)行為學(xué)評分的改善最顯著[12-13]。
3.2.3 脾胃疾患 胃主受納,脾主運化,若寒邪直中太陰,則可導(dǎo)致中焦升降運化失司,胃氣上逆,則出現(xiàn)嘔吐,胃失受納則食不下。內(nèi)關(guān)穴具有調(diào)暢三焦氣機,和胃降逆之效,常用于治療中焦氣機失調(diào)之胃痛、嘔逆等癥?!夺樉拇蟪伞ぐ嗣}圖并治癥穴》中“脾胃虛冷,嘔吐不已”配內(nèi)庭、中脘、氣海、公孫;《針灸大成·腹痛脹滿門》治療食不下取“內(nèi)關(guān)、魚際、三里”。現(xiàn)代臨床研究證實[14-17]:內(nèi)關(guān)穴可防治腫瘤術(shù)后惡心、嘔吐,其與足三里、公孫相配可有效地提高開腹術(shù)后胃腸道功能,緩解胃食管返流癥患者的臨床癥狀,并減輕癌癥化療后的胃腸道反應(yīng)?,F(xiàn)代機理研究則發(fā)現(xiàn),針刺內(nèi)關(guān)治療胃部疾患可能是通過下丘腦室旁核相關(guān)神經(jīng)元調(diào)節(jié)來實現(xiàn)的[18]。
3.2.4 肛腸疾患 脫肛多因脾胃感寒,加之勞累或情志內(nèi)傷,久瀉久痢,致脾胃虛寒,脾胃運化失司,谷氣閉塞而下降,清氣不升,而致氣機下陷所致。內(nèi)關(guān)穴善于調(diào)節(jié)中焦氣機升降,故可用于本病,《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中對于“大腸虛冷,脫肛不收”還常配合助陽升提為主的百會、命門、長強、承山。而對于“大便艱難,用力脫肛”,則以滋陰潤燥,行氣升提之照海、百會、支溝三穴配伍。痔疾分為牡痔、牝痔、腸痔、脈痔和血痔5種,多由各種原因?qū)е陆?jīng)絡(luò)阻滯,營衛(wèi)不利,瘀血敗濁下注肛門而成,用內(nèi)關(guān)可調(diào)下焦氣血,《針灸大成·八脈圖并治癥穴》配伍合陽、長強、承山三穴治療。
3.2.5 五官科疾患 心開竅于舌,舌裂出血多因心火亢盛、迫血妄行所致,《針灸大成·雜病穴法歌》:“舌裂出血尋內(nèi)關(guān),太沖陰交走上部”,取心包經(jīng)之內(nèi)關(guān)穴以引心之邪外出心包,配合同名經(jīng)之太沖穴以清瀉厥陰之熱,陰交為任脈與沖脈、足少陰腎經(jīng)之會,既可調(diào)理氣血,又可引腎水上濟心火,使氣血陰陽調(diào)和而血止。
3.2.6 肢體疾患 手厥陰心包經(jīng)循行入掌中,循臑內(nèi),行太陰、少陰之間,沿腋而行,該經(jīng)多血少氣,若邪犯其經(jīng),經(jīng)氣動亂,經(jīng)脈氣盛血涌,營氣不從逆于肉理,則經(jīng)脈所循之處,可見拘急之癥,因內(nèi)關(guān)穴善理氣活血,可疏通經(jīng)絡(luò),故《針灸大成·諸風(fēng)門》曰:“中風(fēng)肘攣:內(nèi)關(guān)”。現(xiàn)代研究亦表明,針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較單用康復(fù)訓(xùn)練能更好地緩解中風(fēng)后手部痙攣,其機理可能為針刺內(nèi)關(guān)穴刺激了掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱,使腱梭受到牽張而興奮,并且影響了前臂內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)干、骨間神經(jīng)的傳導(dǎo),既阻斷了脊髓神經(jīng)γ運動神經(jīng)元信號的傳遞,又通過后角對脊髓前角的α和γ運動神經(jīng)元進(jìn)行反饋抑制,從而緩解了手部痙攣[19]。
3.2.7 婦科病癥 胞衣不下在產(chǎn)科十分常見,主要由于產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱,元氣不足;或產(chǎn)程過長,用力過度,耗傷氣血,無力排出胞衣;或產(chǎn)時調(diào)攝失宜,感受寒邪,致氣血凝滯,或敗血瘀滯胞中,不能排出[20]?!夺樉拇蟪伞るs病穴法歌》曰:“胞衣照海內(nèi)關(guān)尋”,照海、內(nèi)關(guān)同為八脈交會穴,照海通于陰蹺脈,內(nèi)關(guān)通于陰維脈,二者合用可調(diào)理肝、脾、腎三陰經(jīng)氣血,而促進(jìn)胞衣排出。
綜上可知,《針灸大成》中內(nèi)關(guān)穴的定位在前臂掌側(cè),當(dāng)曲池與大陵的連線上,腕橫紋上2寸,掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間,針刺可刺入三分、五分和一寸二分,艾灸壯數(shù)多為三壯。臨床可治療的病種較多,其治療特點可歸結(jié)為以下幾點: 1)內(nèi)關(guān)穴善于治療各種痛證、神志疾患、及心、胸、胃部疾患,因為其為心包經(jīng)穴位,善于寧心安神,心包經(jīng)循行“歷絡(luò)三焦”,且內(nèi)關(guān)為絡(luò)穴,可聯(lián)絡(luò)三焦經(jīng)脈,可通調(diào)三焦之氣,善疏通經(jīng)脈,可治療各種經(jīng)脈瘀阻之癥,同時其又為八脈交會穴之一,可治療各種胃、心、胸疾患。2)取穴方法上,既可單獨使用,也可以配伍其他穴位。治療腹痛時,單獨使用內(nèi)關(guān)穴即可見效,也常配合公孫穴,而在治療心系疾患時常配合本經(jīng)的大陵、曲澤和心經(jīng)的穴位。在與其他穴位配伍時,內(nèi)關(guān)穴多作為遠(yuǎn)道取穴,并結(jié)合疾病病機而辨證配穴。3)操作手法上,強調(diào)補瀉手法的運用,不同的手法其治療作用也不同,可具有催吐和止吐的不同效果。
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