快速康復(fù)外科在小兒圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用研究進(jìn)展

王震，陸群峰

(1.上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 手術(shù)室，上海 200062；2. 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 護(hù)理部)

快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)于1997年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet[1]率先報(bào)道，是指在圍術(shù)期聯(lián)合多學(xué)科采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，減少或降低手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。ERAS涉及微創(chuàng)外科、麻醉、營養(yǎng)和護(hù)理等多個(gè)學(xué)科[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展以及對(duì)應(yīng)激概念理解的加深，ERAS理念逐步應(yīng)用到外科各個(gè)領(lǐng)域，在圍術(shù)期護(hù)理方面也越來越受到重視。研究[3-7]表明，ERAS 可以明顯縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)提升護(hù)理質(zhì)量和滿意度方面也有顯著效果。目前，ERAS的國內(nèi)外研究主要集中在成人外科領(lǐng)域，在小兒外科方面，特別是圍術(shù)期護(hù)理方面的相關(guān)研究較少，ERAS理念在小兒護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用還需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐。小兒和成人的ERAS圍術(shù)期護(hù)理研究內(nèi)容總體相似，可分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段[7-9]。術(shù)前主要包括心理護(hù)理、宣教與訪視、禁食禁飲時(shí)間改變、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備選擇等；術(shù)中主要包括手術(shù)方式(微創(chuàng)技術(shù)) 、低體溫預(yù)防、液體管理等；術(shù)后主要包括早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、早期拔管、疼痛管理等。ERAS與圍術(shù)期護(hù)理的結(jié)合點(diǎn)也體現(xiàn)在這些方面。本文就ERAS在小兒圍術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)狀總結(jié)如下。

1 ERAS與術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理 小兒身心發(fā)育尚未成熟，易受行為因素和環(huán)境因素的影響，對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)亦較成人強(qiáng)烈，因此針對(duì)小兒的心理護(hù)理更應(yīng)受到護(hù)理人員關(guān)注與重視?？焖倏祻?fù)理念認(rèn)為，適當(dāng)?shù)膰g(shù)期心理護(hù)理可以在臨床治療中起到輔助和促進(jìn)作用，有利于術(shù)后快速恢復(fù)[3,9]。相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]在報(bào)道小兒ERAS圍術(shù)期護(hù)理時(shí)均提到心理護(hù)理的重要性。護(hù)士應(yīng)多與患兒及家長溝通，態(tài)度親切和藹，拉近彼此距離，增加信任感；要根據(jù)不同年齡段患兒的特點(diǎn)及心理接受程度，采取不同方式的心理護(hù)理，進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)。同時(shí)，向家長講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療的流程以及注意事項(xiàng)，做好解釋溝通工作，取得家長的配合；囑托家長多與患兒進(jìn)行積極的溝通交流，幫助患兒消除抵觸治療的心理，緩解緊張、恐懼情緒，減輕應(yīng)激反應(yīng)，增加就醫(yī)依從性。

1.2 術(shù)前宣教與訪視 患兒入院后由于所處環(huán)境的改變，各種檢查、操作等影響，加之其認(rèn)知能力有限，會(huì)產(chǎn)生陌生和恐懼感并對(duì)治療產(chǎn)生抵抗情緒，因此充分的術(shù)前宣教十分重要。術(shù)前宣教主要由外科醫(yī)師、護(hù)士與患兒及其家長針對(duì)病情、治療方案、手術(shù)方式和風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥以及整個(gè)圍術(shù)期相關(guān)的護(hù)理措施作詳細(xì)告知，讓患兒特別是家長充分了解術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各個(gè)環(huán)節(jié)，以取得充分的配合[12]。術(shù)前宣教理想的情況是，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士和患者面對(duì)面的交流溝通[13]。Jawaha等[14]研究表明，在實(shí)施小兒快速康復(fù)過程中，術(shù)前與患兒家長詳細(xì)溝通、充分告知，使患兒父母科學(xué)合理地參與圍術(shù)期護(hù)理，有助于患兒術(shù)后恢復(fù)。Vrecenak等[15]認(rèn)為，在術(shù)前宣教時(shí)還要詢問患兒家長預(yù)期的住院時(shí)間，以避免因?qū)嵤〦RAS縮短住院時(shí)間給患兒及家長一種倉促出院的感覺。在外科手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前訪視對(duì)于減輕患兒及家屬的心理壓力同樣重要[16]。術(shù)前訪視由手術(shù)室巡回護(hù)士術(shù)前1 d 到病房進(jìn)行，可通過口頭講解、閱讀宣傳冊(cè)和觀看視頻等形式，增加醫(yī)護(hù)患之間的有效交流，提高患兒手術(shù)配合度。

1.3 術(shù)前禁食、禁飲 術(shù)前禁食、禁飲一直受到麻醉醫(yī)生的廣泛關(guān)注，隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)胃腸功能的重新認(rèn)識(shí)，麻醉引起嘔吐、反流、誤吸的發(fā)生率明顯降低。有研究[17]表明，術(shù)前2 h適量飲用糖類不僅能減少饑渴、緊張和煩躁，而且還具有減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝的作用。國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[10,18-19]也對(duì)小兒術(shù)前禁食、禁飲方案做了一些調(diào)整，主要放寬了對(duì)清飲料的限制，特別是縮短透明液體的攝入時(shí)間。2017年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)更新?lián)衿谑中g(shù)患者術(shù)前禁食、禁飲指南[20]，擇期手術(shù)患者術(shù)前2 h可進(jìn)食少量清飲料，包括清水、糖水、茶、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡(不加奶)，但不包括含酒精類飲品；牛奶等乳液制品、淀粉類固體食物禁食6 h；油炸、脂肪、肉類則需要禁食8 h甚至更長時(shí)間。建議嬰幼兒術(shù)前禁水2 h，禁食母乳4 h，嬰兒配方奶粉則需要禁食6 h。對(duì)于清飲料的攝入量，指南也做了一定的要求，即總量要控制在5 ml/kg(或總量300 ml以內(nèi)，但目前尚無與此相關(guān)的臨床研究。由于與傳統(tǒng)、規(guī)范的禁食時(shí)間有很大不同，目前國內(nèi)小兒麻醉醫(yī)師仍顧慮術(shù)前2 h口服液體造成胃潴留引起術(shù)中反流出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，要求術(shù)前長時(shí)間禁食，給ERAS的實(shí)施帶來較大阻力[8]。因此仍需通過大量研究來論證小兒術(shù)前縮短禁食時(shí)間的安全性。

1.4 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(mechanical bowel preparation,MBP)是指在術(shù)前通過調(diào)節(jié)飲食、口服瀉藥和逆行灌腸等方式，清除腸道內(nèi)糞便、減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量的一種方法。自20世紀(jì)50年代開始，大多數(shù)外科中心已經(jīng)將MBP列為擇期結(jié)直腸手術(shù)前的標(biāo)準(zhǔn)操作。而隨著近20年來評(píng)價(jià)MBP研究的陸續(xù)開展，特別是ERAS的興起，擇期結(jié)直腸手術(shù)前是否需常規(guī)行MBP存在很多爭論[21]。越來越多的研究[22-23]表明，成人術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；相關(guān)Meta分析[24-25]結(jié)果也表明，術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)從常規(guī)中剔除。擇期結(jié)直腸手術(shù)的ERAS指南[26]同樣建議，術(shù)前不需要常規(guī)腸道準(zhǔn)備。但是，關(guān)于術(shù)前腸道準(zhǔn)備的兒科相關(guān)文獻(xiàn)較少。在Shah等[27]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中，腸道準(zhǔn)備組和不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Serrurier等[28]研究表明，MBP對(duì)于術(shù)后吻合口和傷口并發(fā)癥沒有起到保護(hù)作用，反而增加了吻合口瘺、傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)以及患兒的不適感。目前，國外主要是圍繞術(shù)前抗生素的使用進(jìn)行的相關(guān)研究。有研究[29]認(rèn)為，在機(jī)械性腸道準(zhǔn)備時(shí)口服抗生素能減少術(shù)后感染并發(fā)癥；也有研究[30]顯示，術(shù)前口服聯(lián)合靜脈滴注抗生素能夠更好地控制切口感染。我國相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道仍然集中在比較不同瀉藥使用后的臨床效果上，與國外研究方向有差異。

2 ERAS與術(shù)中護(hù)理

2.1 術(shù)中低體溫預(yù)防 低體溫是指中心體溫，即體核體溫<36℃[31]。Knaepel[32]調(diào)查表明，約50%～70%的患者術(shù)中體溫過低，特別是長時(shí)間手術(shù)的老年人和兒童。劉輝等[33]研究顯示，在小兒微創(chuàng)取石術(shù)中，自然保溫的患兒低體溫發(fā)生率為66.67%；實(shí)施系統(tǒng)性保溫措施后，患兒低體溫發(fā)生率為36.36%。李紅英等[34]研究表明，當(dāng)手術(shù)室環(huán)境溫度低于21℃時(shí)，所有患者都會(huì)出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生的主要因素有麻醉因素、手術(shù)因素、環(huán)境溫度、冷沖洗液的應(yīng)用及低溫液體輸注、溫度過低消毒液的使用等[34-35]。小兒機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完全，體溫調(diào)節(jié)能力較弱，更容易受外界相關(guān)因素的影響[36]。低體溫會(huì)引起患兒寒戰(zhàn)、凝血功能障礙、血壓下降、復(fù)蘇延遲以及術(shù)后并發(fā)癥增加等。因此，預(yù)防術(shù)中低體溫是ERAS理念的一個(gè)重要方面。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[9,31,37]報(bào)道的保溫措施有主動(dòng)預(yù)防和被動(dòng)預(yù)防兩大類，包括調(diào)節(jié)室溫、覆蓋保暖毛巾、腹腔沖洗液加熱、輸液加熱、電熱毯、水毯、充氣式保溫毯、呼吸道加溫等。但目前的研究多局限于一種保溫方式，因此，如何聯(lián)合使用保溫措施及其效果仍待臨床進(jìn)一步研究。

2.2 術(shù)中液體管理 液體管理是ERAS理念研究的另一個(gè)重要方面。60余年來，圍術(shù)期液體治療經(jīng)歷多次重大改變。20世紀(jì)50年代提出的限制性補(bǔ)液的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期應(yīng)適當(dāng)限制液體補(bǔ)充量，避免機(jī)體液體負(fù)荷過重。1961年，Shires等[38]以“第三間隙”學(xué)說為基礎(chǔ)提出了“開放性液體治療策略”。即輸液量應(yīng)保證充足，以助于保持有效的循環(huán)血容量，這就是所謂的開放性液體治療的理論基礎(chǔ)。但不論是限制性補(bǔ)液，還是Shires的開放性液體治療策略，均輸注晶體太多，且以固定的目標(biāo)做為治療目的，很少考慮個(gè)體化的需要[39]?；趪g(shù)期液體治療數(shù)十年的發(fā)展，2001年，Rivers等[40]提出目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)理念。較多應(yīng)用GDFT的研究[41-43]均證實(shí)，GDFT可顯著降低患者術(shù)后惡心、嘔吐和腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院日及重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源。術(shù)中液體治療的重要性毋庸置疑，但仍然缺乏能被廣泛接受的1級(jí)證據(jù)來指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液。近些年來，通過學(xué)者們對(duì)術(shù)中液體治療策略的不斷探索，得出如下結(jié)論：(1)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)行小手術(shù)的患者，建議選擇開放性輸液策略。(2)ASA分級(jí)I～Ⅲ級(jí)行中等大的手術(shù)的患者適宜限制性輸液。(3)對(duì)于所有ASA分級(jí)Ⅳ級(jí)的患者和/或行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，強(qiáng)烈建議使用個(gè)體化GDFT[44]。關(guān)于輸液的種類，術(shù)中輸液首選平衡液，如乳酸鈉林格注射液[45]，術(shù)后則建議選擇葡萄糖鹽水[43]。羥乙基淀粉由于其引起腎損傷及死亡率增高風(fēng)險(xiǎn)，臨床上已不建議使用[46]。盡管這些補(bǔ)液量對(duì)臨床工作具有一定的參考意義，但由于兒童與成人生理情況及體液分布不同，故液體治療方案也不同，在借鑒成人指南時(shí)需持謹(jǐn)慎態(tài)度[7]。目前，有關(guān)小兒術(shù)中液體治療的臨床研究較少，選擇何種補(bǔ)液方式、補(bǔ)液種類，都亟待相關(guān)研究來證實(shí)。

3 ERAS與術(shù)后護(hù)理

3.1 早期進(jìn)食與早期活動(dòng) ERAS理念提倡術(shù)后早期進(jìn)食、鎮(zhèn)痛狀態(tài)下早期活動(dòng)，除了有利于刺激胃腸激素分泌，保護(hù)腸黏膜屏障功能以外，還有利于腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生率[47]。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[10,18-19]在報(bào)道小兒ERAS時(shí)均提到了早期進(jìn)食和早期活動(dòng)的重要性，但對(duì)具體的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和活動(dòng)強(qiáng)度缺乏相關(guān)研究。有研究[48-50]表明，在患兒術(shù)后2 h開始進(jìn)食并進(jìn)行早期活動(dòng)，未發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥，患兒和家屬滿意度提高。Vrecenak等[15]發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻進(jìn)食與術(shù)后第一天進(jìn)食比較，平均住院時(shí)間從4.24 d下降到了3.05 d。術(shù)后早期進(jìn)食，也可以為患兒早期下床活動(dòng)提供支持。護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助和鼓勵(lì)患兒有計(jì)劃的進(jìn)行早期活動(dòng)，指導(dǎo)家長積極參與；應(yīng)對(duì)活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)進(jìn)行講解，保證安全。針對(duì)活動(dòng)的強(qiáng)度、范圍、時(shí)間等，目前臨床上缺乏的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步研究。

3.2 選擇性置管及術(shù)后早期拔管 各類導(dǎo)管的使用不僅影響患者術(shù)后的活動(dòng)，而且會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者術(shù)后的心理障礙。因此，應(yīng)選擇性地使用各類導(dǎo)管，而不作為常規(guī)使用。研究[51]表明，胃腸減壓并不能顯著降低吻合口瘺、肺部和切口并發(fā)癥的發(fā)生率，并且可能延長術(shù)后麻痹性腸梗阻的時(shí)間，導(dǎo)致患者住院日增長，住院費(fèi)用增加。術(shù)前留置導(dǎo)尿管，會(huì)增加患者尿路感染的機(jī)會(huì)[52]。因此，胃管及尿管不應(yīng)常規(guī)放置，需要留置時(shí)也應(yīng)在手術(shù)室麻醉狀態(tài)下進(jìn)行[53]。ERAS主張術(shù)后早期拔管，建議留置胃管應(yīng)于術(shù)后6 h內(nèi)拔除，導(dǎo)尿管應(yīng)于術(shù)后第1天拔除。

3.3 疼痛護(hù)理 小兒的疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)不如成人完善，其術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)也較術(shù)前強(qiáng)烈，因此小兒的術(shù)后疼痛比成人更敏感[54]。良好的鎮(zhèn)痛可以降低患兒術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，保證患兒早期活動(dòng)和進(jìn)食，從而加速術(shù)后康復(fù)[3]。在小兒ERAS術(shù)后護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)量和藥物代謝特點(diǎn)，結(jié)合正確的疼痛評(píng)估，制訂個(gè)體化疼痛護(hù)理方案[8]，采用藥物止痛結(jié)合音樂、游戲等非藥物干預(yù)方法，使小兒術(shù)后疼痛得到安全有效的控制。ERAS的發(fā)展離不開微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展和麻醉技術(shù)的進(jìn)步。同時(shí)，圍術(shù)期護(hù)理是ERAS理念中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，圍術(shù)期護(hù)理的好壞直接關(guān)系到患兒能否快速康復(fù)。小兒由于其自身特殊性，與成人相比在身體和心理方面存在很大差異。而ERAS在小兒人群中的應(yīng)用缺乏相應(yīng)的研究和文獻(xiàn)支持，亦無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，亟需進(jìn)行規(guī)范。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科；小兒；圍術(shù)期護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.12.0010

【中圖分類號(hào)】 R473.72；R726.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)12-0043-05

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