基于奧馬哈系統(tǒng)的心臟康復(fù)管理方案在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者中的應(yīng)用

李彥蓉，林平，陳巍，王翎羽，陸凡

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100050；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150086)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療冠心病的主要手段[1]。由于PCI術(shù)后患者冠狀動(dòng)脈仍有發(fā)生再狹窄的可能[2-3]，因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)[1]以及美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)[4]均建議，對(duì)所有接受PCI的患者進(jìn)行以二級(jí)預(yù)防為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)，并加強(qiáng)隨訪。但實(shí)際臨床工作中PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的管理與指南中的要求存在較大差距[3,5]，如：PCI術(shù)后患者對(duì)心臟康復(fù)不重視；管理內(nèi)容不全面；隨訪人員工作不規(guī)范；隨訪方式單一等[6-7]。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)是經(jīng)北美護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言體系之一[8]，隨著系統(tǒng)的不斷完善和成熟，奧馬哈在為患者提供全面護(hù)理的同時(shí)，規(guī)范了護(hù)士對(duì)患者的管理，使不同醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員和不同健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)能夠詳細(xì)、全面地了解患者的病情及需要采取的護(hù)理措施，真正實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)到家庭的延續(xù)[9]。本研究以?shī)W馬哈系統(tǒng)為理論框架構(gòu)建PCI術(shù)后心臟康復(fù)方案，探討該方案在PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)領(lǐng)域的適用性，為規(guī)范護(hù)士對(duì)PCI術(shù)后實(shí)施心臟康復(fù)管理提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象 2015年11-12月，采用便利抽樣法選取哈爾濱市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院心內(nèi)科住院的PCI術(shù)后患者為研究對(duì)象。根據(jù)抽簽法，將心內(nèi)科 8 個(gè)病區(qū)隨機(jī)分為兩組，將收治于1、2、4、6 病區(qū)的患者設(shè)為對(duì)照組，收治于3、5、7、8病區(qū)的患者設(shè)為觀察組。8 個(gè)病區(qū)在病房布局、人員配置、治療方式、護(hù)理方法上無(wú)明顯差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)首次行PCI治療的患者；(3)PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影顯示殘余狹窄<30%，患者冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流心肌梗塞溶栓治療 (thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3級(jí)；(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有認(rèn)知障礙；(2)合并有重要器官(如肝、腦、肺、腎)功能的嚴(yán)重?fù)p害或其他嚴(yán)重的慢性疾病(如惡性腫瘤等)。本研究共納入120例PCI患者，對(duì)照組和觀察組各60例，其中對(duì)照組失訪3例，觀察組失訪1例。為保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，對(duì)于失訪患者的數(shù)據(jù)處理進(jìn)行意向性分析[10]。對(duì)照組患者：女15例(25.0%)，男45例(75%)；年齡平均(57.47±8.59)歲；不穩(wěn)定型心絞痛患者37例(61.7%)，心肌梗死患者23例(38.3%)。觀察組患者：男46例(76.7%)，女14例(23.3%)；年齡平均(57.65±8.23)歲；不穩(wěn)定型心絞痛患者36例(60.0%)，心肌梗死患者24例(40.0%)。兩組患者的性別、年齡、診斷等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本次研究獲得院倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)指導(dǎo)和隨訪，主要內(nèi)容包括院內(nèi)的健康教育及護(hù)士于患者出院前告知患者及其家屬隨訪時(shí)間、地點(diǎn)以及項(xiàng)目等。并于患者出院后 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，通過(guò)電話提醒患者隨訪。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 干預(yù)方案的制定 本研究以?shī)W馬哈系統(tǒng)為理論框架，采用德?tīng)柗品ń?jīng)兩輪專家函詢構(gòu)建PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案。奧馬哈系統(tǒng)[9]由問(wèn)題分類表、干預(yù)措施和成效評(píng)分量表3 部分組成。本研究針對(duì)PCI術(shù)后患者特點(diǎn)，結(jié)合美國(guó)心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防項(xiàng)目指南(第四版)與冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)初步提出13個(gè)管理項(xiàng)目的問(wèn)題分類表，涉及健康相關(guān)行為(戒煙管理、飲酒管理、飲食管理、日常活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)管理、體重管理、復(fù)診管理、用藥管理)、生理(血壓管理、血脂管理、糖尿病管理、心臟不良事件管理)、社會(huì)心理(社會(huì)心理學(xué)管理)3個(gè)領(lǐng)域，同時(shí)方案結(jié)合專家意見(jiàn)增加“其他”管理項(xiàng)目，主要為合并高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等患者的管理。每個(gè)管理項(xiàng)目從狀況、認(rèn)知、行為3個(gè)方面，進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)和效果評(píng)價(jià)。干預(yù)措施以改變或提高患者的狀況、認(rèn)知、行為為目標(biāo)，依據(jù)美國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南、冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)、中國(guó)臨床戒煙指南等制定，通過(guò)健康教育、示教、指導(dǎo)和咨詢等方式解決評(píng)估確認(rèn)的問(wèn)題。

1.2.2.2 方案的實(shí)施 觀察組患者均在心內(nèi)科常規(guī)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上應(yīng)用PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案進(jìn)行干預(yù)，分別于患者出院前1 d、出院后第 1、3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行，共4次。出院前1 d：第一步，使用編制的PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案對(duì)戒煙管理、飲酒管理、飲食管理、日常活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)管理等項(xiàng)目從狀況、認(rèn)知、行為3個(gè)方面實(shí)施評(píng)估，找出存在的問(wèn)題。第二步，通過(guò)健康教育、示教、指導(dǎo)和咨詢等方式解決評(píng)估確認(rèn)的問(wèn)題。并發(fā)放PCI術(shù)后心臟康復(fù)手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)包括為患者制定的個(gè)體化戒煙計(jì)劃，飲食計(jì)劃等。出院后 1、3、6個(gè)月時(shí)的干預(yù) ：患者來(lái)醫(yī)院復(fù)查時(shí)進(jìn)行干預(yù)，如患者在外院復(fù)查則通過(guò)電話隨訪的形式進(jìn)行。干預(yù)前首先使用開(kāi)發(fā)的PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案評(píng)估患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，針對(duì)未解決的問(wèn)題和新發(fā)生的問(wèn)題選擇相應(yīng)的措施繼續(xù)進(jìn)行干預(yù)。必要時(shí)增加隨訪次數(shù)。

1.2.3 調(diào)查工具 (1)一般資料問(wèn)卷：由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、原發(fā)疾病、支架個(gè)數(shù)、文化程度、家庭人均月收入、合并癥等。(2)生活質(zhì)量：采用中文版健康調(diào)查簡(jiǎn)表[11](the medical outcomes study item short from health survey,SF-36)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量情況，該量表包括8個(gè)維度，可分為生理健康和心理健康兩大類，前者包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康，后者包括活力、社會(huì)功能、情感智能和精神健康。根據(jù)各維度的內(nèi)容設(shè)置問(wèn)題條目，對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行編碼及計(jì)分，將各個(gè)條目得分相加得實(shí)際得分，根據(jù)公式將實(shí)際得分轉(zhuǎn)換為最終得分。最終得分越高，表示健康狀況越好。最終得分=(實(shí)際得分-該方面的最低得分)/(該方面可能最高得分-最低得分)×100。經(jīng)驗(yàn)證該問(wèn)卷中文版總問(wèn)卷的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.804，8 個(gè)維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.580 ～0.895[12]。(3)明斯特大學(xué)前瞻性心血管積分表(prospective cardiovascular Munster，PROCAM)[13]：該量表是冠心病危險(xiǎn)因素定量評(píng)估的常用工具之一，包括8個(gè)危險(xiǎn)因素，即年齡、吸煙史、心肌梗死家族史、收縮壓、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白(high-density lipoproteincholesterol，HDL-C)、甘油三酯(triglyceride，TG)和糖尿病(diabetes mellitus，DM)。根據(jù)積分表對(duì)各個(gè)變量進(jìn)行評(píng)分，累計(jì)各變量的分值就是PROCAM得分，總分范圍為0～87分。將PROCAM得分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分為極高危層、高危層、中危層和低危層。極高危層即PROCAM積分≥55分；高危層即PROCAM積分為43～54分；中危層即PROCAM積分為36～42分；低危層即PROCAM積分≤35分。(4)心臟不良事件發(fā)生率：心臟不良事件為PCI術(shù)后患者出院后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛、非致命心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、再次血運(yùn)重建、充血性心力衰竭的情況。

1.3 資料收集 兩組患者在干預(yù)前即出院前1 d，經(jīng)由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放一般資料問(wèn)卷、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)其進(jìn)行調(diào)查；收集患者的病歷資料進(jìn)行PROCAM積分的評(píng)估。干預(yù)后6個(gè)月，調(diào)查員通過(guò)電話，對(duì)患者的生活質(zhì)量、心臟不良事件發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，并在隨訪中心數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)取患者隨訪資料進(jìn)行PROCAM積分評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SF-36 各維度得分的比較 結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的生理機(jī)能、生理智能、情感、精力、社會(huì)功能以及一般健康狀況等維度得分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量得分的比較分)

續(xù)表1

2.2 兩組患者冠心病危險(xiǎn)分層比較 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的冠心病危險(xiǎn)分層與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前、后兩組患者冠心病危險(xiǎn)分層比較(n)

2.3 兩組患者干預(yù)后6個(gè)月心臟不良事件發(fā)生率的比較 結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，對(duì)照組患者與觀察組在心臟不良事件發(fā)生率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后6個(gè)月心臟不良事件發(fā)生率比較

3 討論

3.1 基于奧馬哈系統(tǒng)的PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案對(duì)PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響 生活質(zhì)量是指不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生活狀況的體驗(yàn)[14]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，提高冠心病患者的生活質(zhì)量成為其治療與康復(fù)的一個(gè)重要目的。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的生活質(zhì)量，生理機(jī)能、生理智能、情感、精力、社會(huì)功能以及一般健康狀況等維度得分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。本研究基于奧馬哈系統(tǒng)的心臟康復(fù)管理方案，提出了13個(gè)項(xiàng)目管理指標(biāo)，基本涵蓋PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的全部核心項(xiàng)目，同時(shí)也涵蓋了生活質(zhì)量的8個(gè)維度，故本研究顯示，PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案能夠提高PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量。干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者在軀體疼痛維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與PCI術(shù)和術(shù)后常規(guī)的抗凝治療均可改善梗死相關(guān)動(dòng)脈供血區(qū)域的血流，從而減少心絞痛的發(fā)生有關(guān)[15-16]。

3.2 基于奧馬哈系統(tǒng)的PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案對(duì)PCI術(shù)后患者社會(huì)心理方面的影響 本研究對(duì)PCI術(shù)后患者特有的心理問(wèn)題進(jìn)行關(guān)注。SF-36中精神健康、情感、社會(huì)功能維度均屬于社會(huì)心理學(xué)范疇。研究[17]表明，PCI術(shù)后患者由于對(duì)手術(shù)并發(fā)癥、支架置入、支架植入術(shù)后再狹窄、手術(shù)費(fèi)用等諸多問(wèn)題的顧慮，心理健康問(wèn)題更多見(jiàn)、更明顯。本研究在干預(yù)過(guò)程中，針對(duì)存在問(wèn)題向患者講解負(fù)性情緒及其對(duì)疾病的影響，改善了其對(duì)負(fù)性情緒的認(rèn)知；同時(shí)告知患者一些緩解負(fù)性情緒的簡(jiǎn)單可行的方法與技巧，如適當(dāng)轉(zhuǎn)移注意力、合理地發(fā)泄情緒等，并在隨訪的過(guò)程中，對(duì)患者存在的情緒及心理問(wèn)題及時(shí)給予疏導(dǎo)。本研究顯示，觀察組患者的情感、社會(huì)功能維度得分高于與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明本研究干預(yù)措施的有效性，顯示了該方案對(duì)PCI術(shù)后患者情感調(diào)節(jié)及社會(huì)功能的康復(fù)具有促進(jìn)作用。另外，本研究還采用奧馬哈成效評(píng)價(jià)系統(tǒng)及時(shí)對(duì)上一個(gè)階段的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而能夠及時(shí)調(diào)整和完善下一個(gè)階段的護(hù)理措施。

3.3 PCI術(shù)后心臟康復(fù)方案能夠控制危險(xiǎn)因素 PROCAM積分表包含的8個(gè)變量中年齡、吸煙史、心肌梗死家族史、和DM為不可改變的危險(xiǎn)因素，而收縮壓、LDL-C、HDL-C、TG為可改變的危險(xiǎn)因素。PROCAM積分表作為危險(xiǎn)因素定量評(píng)估的常用工具之一，不僅能夠直觀地對(duì)危險(xiǎn)因素狀況進(jìn)行評(píng)估，還能很好地預(yù)測(cè)PCI術(shù)后患者心臟不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此，本研究采用PROCAM積分表評(píng)估患者危險(xiǎn)因素狀況，并對(duì)兩組患者危險(xiǎn)因素改善情況進(jìn)行比較。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，與干預(yù)前相比，對(duì)照組冠心病危險(xiǎn)分層改變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組危險(xiǎn)分層改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于本方案強(qiáng)調(diào)用藥管理和不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，加上飲食、運(yùn)動(dòng)等綜合干預(yù)措施，從而降低了收縮壓、LDL-C、HDL-C、TG等可改變的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，兩組患者心臟不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究觀察時(shí)間短，差異不明顯有關(guān)。

4 小結(jié)

PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案是在奧馬哈系統(tǒng)及PCI術(shù)后心臟康復(fù)相關(guān)指南的基礎(chǔ)上形成的，包括患者在醫(yī)院內(nèi)以及出院后的系統(tǒng)干預(yù)。在對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)前對(duì)患者的心臟康復(fù)管理情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行了有針對(duì)性的教育。同時(shí)使用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36中文版)和 PROCAM積分賦值表分別對(duì)PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量和危險(xiǎn)因素進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，更能客觀評(píng)價(jià)該方案的有效性。

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