結(jié)合電子病歷指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師中醫(yī)內(nèi)科病歷書寫的體會※

唐 璐 高 穎

隨著醫(yī)院信息化，數(shù)據(jù)化建設(shè)的快速發(fā)展，中醫(yī)臨床電子病歷系統(tǒng)得到廣泛應(yīng)用。病案的書寫和質(zhì)量控制[1]在新的模式下得到改善，不僅提高了工作效率，實現(xiàn)了書寫更加便捷、病歷內(nèi)容更加規(guī)范、記錄項更加完整、病歷質(zhì)量可以動態(tài)監(jiān)控等，也為一些科研病例的數(shù)據(jù)檢索提供了權(quán)威的結(jié)構(gòu)化管理平臺[2-3]。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，我們在享受電子病歷給工作帶來便捷的同時，應(yīng)充分地認(rèn)識到這種模式下病案質(zhì)量所存在的缺陷，這種缺陷有可能帶來更大的醫(yī)療風(fēng)險，甚至為醫(yī)患糾紛埋下嚴(yán)重隱患[4]，作為帶教老師，我們有義務(wù)向各位規(guī)培醫(yī)師強(qiáng)調(diào)了解有關(guān)當(dāng)前法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保政策、商保規(guī)定等的重要性[5-6]筆者在臨床一線工作多年，發(fā)現(xiàn)在病歷書寫中存在很多錯誤，有些甚至已經(jīng)“約定俗成”，成為默許的“書寫標(biāo)準(zhǔn)”，剛剛步入臨床的規(guī)培醫(yī)師常常模仿這些病歷，不假思索的接受并應(yīng)用這些錯誤書寫，使我們的病歷內(nèi)涵和病案質(zhì)量大打折扣，因此常聽到許多老專家呼吁“恢復(fù)手寫病歷”以提高病案書寫質(zhì)量?，F(xiàn)筆者結(jié)合電子病歷模式淺談幾點自己指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師病歷書寫的體會，并將發(fā)現(xiàn)的中醫(yī)住院病歷書寫中常見的問題簡要分析總結(jié)。

1 入院記錄

1.1 主訴 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間[7]。主訴需要通過詳細(xì)的問診、病史采集后精確地提煉出來，盡可能用患者自己描述的語言，用詞規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，不用診斷用語，這個要求看似簡單，實際是很高的。好的主訴不僅能反映患者本次住院最主要的病癥或需求，還可正確決定現(xiàn)病史、既往史的書寫布局和入院診斷的排序。但有時規(guī)培醫(yī)師書寫的病歷主訴卻不能真實客觀地反映病情。

例如，筆者曾收治一位老年女性患者，職業(yè)是街頭理發(fā)師，發(fā)病時正在給顧客理發(fā)，自己主訴的癥狀是“我的眼睛突然看不清東西了”，病房負(fù)責(zé)接診的規(guī)培醫(yī)師將該患者的主訴概括為“雙眼視物模糊1天”，這顯然是不正確的，通過詳細(xì)采集病史得知，該患者描述的“眼睛突然看不清東西”其實是她理發(fā)時突然發(fā)現(xiàn)顧客有一部分頭發(fā)看不見了，“右邊就像有東西遮住了一樣，邊上還有一些模模糊糊的黑影子”，這實際是視野缺損的癥狀表現(xiàn)，入院當(dāng)天經(jīng)頭顱核磁檢查亦證實責(zé)任病灶位于左側(cè)枕葉。應(yīng)注意，我們學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)查體時都看過教科書上的“視野缺損示意圖”，但實際臨床工作中遇到的患者受病灶位置、大小的影響雙眼出現(xiàn)視野缺損的范圍常常并不是對稱的，不像示意圖上畫的那么標(biāo)準(zhǔn)。

另外需要提醒大家的是，在工作中遇到的患者文化水平、受教育程度各不相同，有些患者難以用準(zhǔn)確的語言描述自己的癥狀，需要接診醫(yī)生運(yùn)用專業(yè)知識設(shè)計問題問診才能得知，采集病史的過程既不能讓患者像流水賬一樣滔滔不絕地說，又切忌醫(yī)生主觀臆斷，以免誤診、漏診。

1.2 現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。在臨床實際中，有些規(guī)培醫(yī)師現(xiàn)病史書寫過于簡單，無法體現(xiàn)疾病的發(fā)生、演變及診療過程。疾病的院外診療情況常以“具體檢查不詳”、“具體用藥不詳”來概括，即便在同一醫(yī)院反復(fù)多次住院的患者，也沒有詳細(xì)描述其診療過程。入院記錄的現(xiàn)病史部分應(yīng)當(dāng)圍繞主訴詳盡描述，體現(xiàn)病情發(fā)展與演變的過程，對患者提供的陽性癥狀、體征，癥狀持續(xù)時間，誘發(fā)緩解因素等均應(yīng)著重敘述，對具有鑒別意義的陰性癥狀也必須明確記錄，因為這關(guān)系到鑒別診斷的思路。有些規(guī)培醫(yī)師書寫現(xiàn)病史不能體現(xiàn)疾病演變及診療過程的主要原因，是在接診時病史采集不全；或者對該疾病已經(jīng)形成思維定勢，不太重視該病既往的演變及治療過程；另一方面還有可能因為接診醫(yī)師本身對該疾病缺乏系統(tǒng)認(rèn)識，無法針對患者本次就診疾病這一條主線詳細(xì)詢問病史。

例如，一位確診為“多發(fā)性硬化”8年余的患者由安徽來京就診，她的首發(fā)癥狀是雙下肢的麻木、疼痛感，由于患者是夏季在稻田中務(wù)農(nóng)勞作后出現(xiàn)的癥狀，輾轉(zhuǎn)就診過多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多個科室均未能改善癥狀，直至出現(xiàn)雙下肢活動障礙后就診于神經(jīng)內(nèi)科完善影像學(xué)檢查、腦脊液檢查等最終確診。8年來她的癥狀多次復(fù)發(fā)-緩解，病灶位于顱內(nèi)、頸髓、胸髓等多個部位、多個節(jié)段，接受過多次激素沖擊治療、免疫治療等，在詢問現(xiàn)病史時對患者每次發(fā)病的臨床表現(xiàn)，理化檢查，用藥情況，癥狀改善情況等均應(yīng)詳細(xì)記錄。對于這樣一位病史較長的疑難病患者，其現(xiàn)病史采集固然有難度，對專業(yè)知識的要求相對較高，如果接診的規(guī)培醫(yī)師對中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病缺乏系統(tǒng)認(rèn)識，恐怕是難以完成的。

1.3 刻下癥 刻下癥，是患者就診時所感到的痛苦和不適，在《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 （2010）》[7]中稱之為“發(fā)病以來一般情況”?？滔掳Y所記錄的癥狀是中醫(yī)辨證的主要依據(jù)，是中醫(yī)醫(yī)案中的最主要的部分，張景岳的《十問歌》正是癥狀的綱目。好的中醫(yī)病案所記錄的刻診癥狀，應(yīng)包括該癥狀的所有特點，如部位、性質(zhì)、程度、緩解或加劇因素等，采用最具中醫(yī)特色的語言形容，這部分內(nèi)容是“中醫(yī)辨病辨證分析”的依據(jù)[8]。

例如，“頭痛夜甚”，“頭重如裹”，“耳鳴如蟬”等，這些具有中醫(yī)特色的癥狀語言卻僅見于教材或名家醫(yī)案當(dāng)中，我們的中醫(yī)住院病歷中的刻下癥通常只有頭痛、頭暈、耳鳴、心悸等這樣的簡單記錄，與西醫(yī)的癥狀并無兩異。筆者在批閱病歷時曾看到，有些病情較重或吞咽功能障礙的患者因無法自主進(jìn)食而留置鼻胃腸管，需鼻飼營養(yǎng)液、膳食勻漿，對于這樣的患者如果在刻下癥記錄“納可、納食如常”顯然是不合適的。

中醫(yī)思維是寫好刻下癥的前提，我們的許多規(guī)培醫(yī)師在病歷書寫中過于西醫(yī)化，流于形式，失去了中醫(yī)應(yīng)有的特色。建議各位年輕臨床中醫(yī)醫(yī)生多讀名家醫(yī)案，心有中醫(yī)情懷，對提高病歷的中醫(yī)內(nèi)涵大有裨益。

1.4 既往史 詳細(xì)記錄既往史有助于尋找患者的起病誘因、危險因素等，有著不可忽視的作用。例如，腦血管疾病的患者通常具有高血壓、高脂血癥、糖尿病等基礎(chǔ)病史，其日常用藥（具體藥名，服用量，西藥以mg、g等記錄，不能寫某片、某粒等）、疾病控制（血壓水平，餐前、餐后血糖水平等）情況均與發(fā)病具有相關(guān)性。

值得注意的是，在實際工作中，我們會遇到一些多年未曾體檢、平素未曾用藥的老年患者，家屬也稱“身體很棒，能吃能喝”，對其過去健康狀況如果簡單記錄“既往體健”可能會帶來一些潛在的糾紛、風(fēng)險。

1.5 其他 包括過敏史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史，藥物、食物過敏史應(yīng)記錄過敏物名稱、過敏反應(yīng)；職業(yè)及工作條件對塵肺、矽肺等疾病的診斷具有特殊意義；顱內(nèi)寄生蟲感染的患者多數(shù)去過疫區(qū)；神經(jīng)梅毒患者具有冶游史等；平素有大量抽煙、飲酒、油膩飲食習(xí)慣的患者具備更充分的心腦血管病危險因素等。

規(guī)培醫(yī)師最容易出現(xiàn)的問題是將這部分簡單的內(nèi)容書寫得千篇一律，不能體現(xiàn)中醫(yī)思維“因人制宜”的特點，在后面要談到的首次病程記錄“中醫(yī)辨病辨證分析”部分，許多規(guī)培醫(yī)師常慣用“平素嗜食肥甘厚味”這樣的詞句，但通讀其病歷全文竟無一處記錄過患者平素的飲食習(xí)慣，這樣的疏漏雖稱不上錯誤，卻顯得思維不夠嚴(yán)謹(jǐn)。另外，如果西醫(yī)基本功不扎實，也會出現(xiàn)許多致病因素記錄不詳細(xì)的問題，應(yīng)予以重視。

1.6 體格檢查 我院現(xiàn)有的電子病歷模板將各內(nèi)科疾病的體格檢查分為一般查體和?？撇轶w兩部分，通過模塊錄入方式完成一份入院查體的書寫較以往手寫病歷確實便捷、高效。但它的弊端在于滋生了一些規(guī)培醫(yī)師的懶惰，僅僅為了完成病歷而寫病歷，導(dǎo)致臨床查體基本功嚴(yán)重退化。

周慶等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，就體格檢查技能而言，電子病歷書寫組有高達(dá)29.8%的實習(xí)醫(yī)師所書寫病歷的頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺項，需寫專科情況的病歷缺?？魄闆r或記錄有缺陷。電子病歷模板化的體格檢查，使實習(xí)醫(yī)師只關(guān)注疾病相關(guān)的重要體征，忽視全面、系統(tǒng)的體格檢查，臨床查體基本功減弱[10]，體格檢查缺項還與低年資臨床醫(yī)生過于依賴輔助設(shè)備檢查的不良習(xí)慣有關(guān)[11]。另一方面，現(xiàn)有的電子病歷在查體模板的設(shè)計上確實存在問題，特別是各專科疾病，需要臨床醫(yī)師在工作過程中與信息部門及時溝通修改。

筆者認(rèn)為應(yīng)要求規(guī)培醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)周期內(nèi)必須完成一定數(shù)量的手寫病歷，并組織考核小組對其完成的手寫病歷進(jìn)行評閱，反饋至相關(guān)科室?guī)Ы汤蠋熯M(jìn)行有針對性地整改。

1.7 四診摘要 四診信息的采集與記錄最能考驗規(guī)培醫(yī)師的中醫(yī)基本功，衛(wèi)生管理部門也期望通過記錄四診信息體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)涵的獨特之處。但實際更多見到的是規(guī)培醫(yī)師們在這部分只記錄了為滿足辨證需求的典型舌診、脈診，或復(fù)制粘貼刻下癥，更有甚者直接照搬西醫(yī)內(nèi)容。筆者認(rèn)為造成這個問題的主要原因還是普遍存在的中醫(yī)西化，另外中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)與臨床實際應(yīng)用的脫節(jié)現(xiàn)象也是導(dǎo)致上述情況的主要原因[12]。

2 首次病程記錄

首次病程記錄各項內(nèi)容的及時完成和書寫質(zhì)量，能體現(xiàn)醫(yī)師的工作作風(fēng)、執(zhí)業(yè)醫(yī)德和基本理論技能是否扎實[13]，要求在患者入院8小時內(nèi)完成[14]，實際工作中我們要求規(guī)培醫(yī)師在1～2小時內(nèi)完成從接診患者到寫出首次病程記錄的過程。這是臨床思維和診療思維的第一階段，此階段醫(yī)生的主要任務(wù)是通過簡短、有限的病史詢問和快速、有限的體格檢查了解到最主要的病史和最主要的體征，建立起“初步診斷”（即第一診斷），對病情的輕重緩急做出初步評估，在此基礎(chǔ)上開出處理醫(yī)囑[15]。但許多規(guī)培醫(yī)師的工作習(xí)慣是先完成入院記錄再完成首次病程記錄，這樣會帶來許多問題。

2.1 病例特點 病例特點是搜集以患者的病史、體格檢查、實驗檢查資料的陽性及重要的陰性發(fā)現(xiàn)，用條款形式逐條書寫列出，是病歷的精華。但據(jù)許多學(xué)者的研究資料顯示[16-19]，病例特點缺陷在首次病程記錄缺陷問題中順位排序第一。主要表現(xiàn)為臨床醫(yī)師對患者資料未進(jìn)行概括歸納，而是復(fù)制粘貼入院記錄的現(xiàn)病史和刻下癥；或有些病例特點太過簡單，不能突出疾病的個性特點。每個患者的病例特點都是具體的、各不相同的，在此難以逐一舉例說明。這部分內(nèi)容是規(guī)培醫(yī)師病歷書寫的難點之一，需要我們臨床帶教老師重視病例討論制度和床旁帶教時的個性化講解，幫助規(guī)培醫(yī)師建立有助于分析問題的臨床思維和診療思維。

2.2 中醫(yī)辨病辨證分析 中醫(yī)辨病辨證分析綜合了四診信息，貫穿了因時、因地、因人綜合考慮分析的診斷思維過程，具有整體、動態(tài)和個體的特點。但在臨床中醫(yī)病歷中，同一西醫(yī)病種的中醫(yī)辨病辨證分析往往千篇一律，甚至完全雷同，這幾乎成為中醫(yī)院首次病程記錄具有共性的一項內(nèi)涵缺陷[8，17-18]。

以中風(fēng)病為例，筆者曾看到這樣的病歷書寫：患者以“右側(cè)肢體無力1天”入院，屬中醫(yī)“中風(fēng)病-中經(jīng)絡(luò)”的范疇，該患者老年男性，年逾六旬，平素嗜食肥甘厚味，既往高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，舌體胖大，舌質(zhì)黯淡，舌苔白厚膩，脈弦滑，舌底脈絡(luò)青紫，辨證屬“痰瘀阻絡(luò)”，預(yù)后不良。這段文字以西醫(yī)病名作為局限的病因，無病機(jī)分析，無證候演變過程，辨證不結(jié)合患者舌脈、四診信息等個體特征推導(dǎo)中醫(yī)辨證分型，造成病歷無針對性，無病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后分析，辨證資料不完整，無病情標(biāo)本緩急分析，毫無辨病辨證的邏輯思維可言。

2.3 中醫(yī)鑒別診斷 在書寫中醫(yī)鑒別診斷時，許多規(guī)培醫(yī)師會借鑒《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材，導(dǎo)致這部分內(nèi)容存在普遍的照抄書本、生搬硬套，失去了“鑒別診斷”的實際意義。筆者認(rèn)為，規(guī)培醫(yī)師們將中西醫(yī)疾病混淆，過度依賴參考資料，不注重辨證邏輯思維的培養(yǎng)，不能獨立進(jìn)行中醫(yī)辨病辨證分析，依賴西醫(yī)疾病將中醫(yī)診斷對號入座是造成這個問題的主要原因。

仍以中風(fēng)病為例，以是否存在“神志昏迷”為要點，將中風(fēng)病分為“中經(jīng)絡(luò)”與“中臟腑”進(jìn)行鑒別，或?qū)σ灾w活動障礙為主要表現(xiàn)的患者，將“中風(fēng)”與“痿證”進(jìn)行鑒別，這幾乎成了規(guī)培醫(yī)師的一種書寫慣例。并不是所有的腦血管病都與“中風(fēng)病”相對應(yīng)，鑒別診斷的依據(jù)是臨床癥狀，不是某種思維定勢。

2.4 西醫(yī)診斷依據(jù) 西醫(yī)診斷依據(jù)存在缺陷的主要問題是對患者的發(fā)病過程記流水賬，沒有重點，不能體現(xiàn)診斷要點[18]，甚至過度依賴輔助檢查資料，將理化檢查結(jié)果作為所有疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。值得一提的是，對于筆者所從事的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)病歷而言，還要求寫出疾病的定位定性分析，這是規(guī)培醫(yī)師普遍反映的又一個難點，也是神經(jīng)內(nèi)科病歷的靈魂，需要長期的臨床基本功訓(xùn)練。

2.5 西醫(yī)鑒別診斷 這部分存在的缺陷主要是不能結(jié)合患者情況選擇有意義的鑒別診斷。想要寫好鑒別診斷，應(yīng)選擇與所患疾病有共同點的疾病，或與所患疾病有共同點且發(fā)病部位相鄰的疾病進(jìn)行鑒別；此外，還可根據(jù)現(xiàn)病史中重要的陰性癥狀、體格檢查中的陰性體征進(jìn)行鑒別。病歷書寫是一個環(huán)環(huán)相扣的過程，如果在搜集現(xiàn)病史時沒有考慮到鑒別診斷的思路，會缺失許多陰性癥狀、體征的記錄，想要寫出一份高質(zhì)量的病歷自然是不可能的。

2.6 診療計劃 診療計劃是病歷書寫的落腳點，也是首次病程記錄中存在缺陷較突出的一項內(nèi)容。許多規(guī)培醫(yī)師書寫的診療計劃缺乏針對性，內(nèi)容籠統(tǒng)，沒有對具體疾病提出具體措施，而是以“盡快完善入院檢查”“請示上級醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)一步治療”等套話敷衍了事，甚至出現(xiàn)中醫(yī)病歷無中醫(yī)診療內(nèi)容，或理法方藥不一致，無中醫(yī)調(diào)護(hù)，針對主病主證使用中成藥卻無辨證內(nèi)容等嚴(yán)重缺陷。

一份有針對性的診療計劃，應(yīng)當(dāng)明確需進(jìn)一步完善輔助檢查的臨床意義，用藥情況，調(diào)護(hù)要點，對危重癥患者還應(yīng)寫出需重點關(guān)注的癥狀、體征變化，中醫(yī)診療計劃要求理法方藥一致，包括辨證使用中藥注射液、湯藥和中成藥，不能出現(xiàn)“予醒腦靜注射液活血化瘀”這樣不負(fù)責(zé)任的錯誤，另外，中醫(yī)療法的范圍十分廣泛，像臨床廣泛使用的針灸、按摩、耳穴壓豆、穴位貼敷等方法也都是中醫(yī)診療計劃的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)有所體現(xiàn)。

3 應(yīng)對策略

3.1 強(qiáng)化法制觀念 組織書寫病歷的規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《醫(yī)療事故處理條例》 《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)[4-6]，聘請專業(yè)律師以典型案例講解形式明確病案在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識[20-21]，預(yù)警醫(yī)療行為。使各位規(guī)培醫(yī)師以端正的態(tài)度認(rèn)真對待每一份病歷，既能提高書寫質(zhì)量，又有利于“舉證責(zé)任倒置”。3.2提高帶教質(zhì)量 實施帶教工作的相關(guān)醫(yī)師應(yīng)對新入科的規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，重點講解共性書寫缺陷，使其準(zhǔn)確掌握書寫規(guī)范，做到不缺項、杜絕原則性錯誤、減少共同性錯誤。醫(yī)院臨床工作任務(wù)繁重，導(dǎo)致科室對規(guī)培醫(yī)師的帶教工作存在“重使用而輕培養(yǎng)”，“主動性積極性調(diào)動不足”，“帶教意識缺乏、培養(yǎng)模式不完善”的現(xiàn)象[22]，承擔(dān)規(guī)培任務(wù)的單位和帶教醫(yī)師應(yīng)提高責(zé)任心，以多樣化的培訓(xùn)方式面對不同層次、不同專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師，增加其在臨床工作中的參與感、歸屬感，明確定位，最大限度地提高自身能力。

3.3 注重業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 規(guī)培醫(yī)師必須提高臨床基本功，在各科室輪轉(zhuǎn)時主動加強(qiáng)?？茖W(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)能力。在中醫(yī)院參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，臨床思維訓(xùn)練包括西醫(yī)、中醫(yī)雙方面內(nèi)容，這個要求其實是很高的，如果只強(qiáng)調(diào)對規(guī)培單位和帶教醫(yī)師嚴(yán)格要求，參加規(guī)培的住院醫(yī)師沒有主觀上的努力，即使科室創(chuàng)造了良好的學(xué)習(xí)氛圍也無濟(jì)于事。建議規(guī)培醫(yī)師將辨證論治貫穿于病歷書寫的始終，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，誦讀經(jīng)典，多讀名家醫(yī)案，將理論與臨床相結(jié)合，逐步建立成熟的臨床思維模式。

3.4 嚴(yán)格考核制度 出科考核作為住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量控制的中間環(huán)節(jié)，對整個培訓(xùn)過程起到重要的反饋評估與監(jiān)督控制作用。每逢出科前后都有大批規(guī)培醫(yī)師拿著輪轉(zhuǎn)考核本找?guī)Ы汤蠋熀炞帧⑸w章、寫評語，但多數(shù)臨床科室的考核只是流于形式，放松要求，不能如實客觀地體現(xiàn)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)的實際情況。建議改革考核機(jī)制，例如由大內(nèi)科組織專家組，對規(guī)培醫(yī)師的病歷書寫、臨床思維等定期進(jìn)行考核，一方面督促學(xué)習(xí)，另一方面也能檢驗各臨床科室的真實培訓(xùn)效果。3.5加強(qiáng)質(zhì)控監(jiān)管 各臨床科室應(yīng)把質(zhì)控重心放在運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控上，發(fā)現(xiàn)問題及時補(bǔ)充和修改，以從源頭上預(yù)防病案缺陷的發(fā)生；醫(yī)院管理部門應(yīng)重視終末病案質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室，限期整改，對逾期未整改或問題突出者，給予相應(yīng)的處罰。信息部門也應(yīng)及時與臨床科室進(jìn)行溝通，聽取反饋建議，完善、優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)的功能。

病歷書寫是培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，提高業(yè)務(wù)水平、綜合素質(zhì)的重要途徑。內(nèi)科住院病歷書寫質(zhì)量直接關(guān)系到整個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。在人們法律意識不斷提高的今天，必須加強(qiáng)內(nèi)科病歷質(zhì)量的管理，促進(jìn)整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。

[1]中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫指南起草小組.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫指南[M].北京：中國中醫(yī)管理局，2005:26.

[2]高春芳，唐曉東，羅娟.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀及前景展望[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34(3):76-78.

[3]宋觀禮，張潤順，劉保延，等.真實世界中醫(yī)臨床診療信息數(shù)據(jù)化實施與質(zhì)量控制[J].中醫(yī)雜志，2015，56(3):198-201.

[4]郝詠剛，翟英.從《侵權(quán)責(zé)任法》看對實習(xí)醫(yī)師病歷書寫的培養(yǎng)[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2015，9(6):550-551.

[5]梁鋒.關(guān)于醫(yī)療糾紛中病歷問題的研究與思考[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8(21):26-27.

[6]閻毅，徐曉娜.從醫(yī)療事故技術(shù)鑒定角度談病歷書寫存在的問題[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2016，8(3):38-40.

[7]中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范編寫小組.中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范[S].北京：科技文獻(xiàn)出版社，2011.

[8]張永會.中醫(yī)住院病歷書寫常見問題與原因分析[J].世界科學(xué)技術(shù)—中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2014，16(12):2636-2642.

[9]周慶，唐東，吳彩霞，等.電子病歷對實習(xí)醫(yī)師病史采集與病歷書寫能力培養(yǎng)影響探索[J].交通醫(yī)學(xué)，2014，28(2):200-204.

[10]鄭新瑞，王宏斌，張珊紅，等.電子病歷在學(xué)生臨床實習(xí)中的作用及出現(xiàn)的問題探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(4):834-836.

[11]王繼紅，施大為，吳雅，等.住院醫(yī)師體格檢查技能干預(yù)及其行為改變的研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，12(4):352-356.

[12]張明麗，鄒小娟，姜瑞.中醫(yī)診斷學(xué)病歷書寫教學(xué)中應(yīng)注意的幾個問題[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13(6):94-95.

[13]魏愛英，曹燕，蘇志良.3275份首次病程記錄書寫內(nèi)容與內(nèi)涵質(zhì)量關(guān)系的探討[J].中國病案，2013，14(5):27-29.

[14]中華人民共和國衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號，2010.

[15]王繼偉.試論病歷書寫的四個階段[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(B)，2016(10):78-81.

[16]汪旭，汪濤.電子病歷模式下中醫(yī)病案質(zhì)量缺陷及探究[J].中國病案，2014(2):26-27.

[17]謝淑蕓，張麗，趙欣.中醫(yī)病案中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量分析與對策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2015(23):13-16.

[18]沈晨.中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師首次病程書寫質(zhì)量缺陷問題分析與應(yīng)對策略[J].北京中醫(yī)藥，2015(11):913-915.

[19]陶曉欽，程小維，李瑩，等.214份死亡病案首次病程記錄書寫質(zhì)量分析[J].中國病案，2016(12):13-15.

[20]杜玉輝.病歷檔案在醫(yī)療糾紛中證據(jù)作用的研究[D].南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)，2016.

[21]撒蘭梅，王瑋.560份精神科終末病案缺陷分析及對策[J].中國病案，2015，16(4):26-28.

[22]郭麗婭.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題與對策思考[J].北京中醫(yī)藥，2015(10):839-841.