基于卓越醫(yī)生本科培養(yǎng)※
——中醫(yī)診斷學(xué)四診技能實(shí)訓(xùn)課程建設(shè)與實(shí)踐改革探討

張 鎖 師建平 吳 揚(yáng)

中醫(yī)診斷學(xué)作為聯(lián)結(jié)理論與臨床的一門(mén)橋梁學(xué)科，是診察、辨別病情的一門(mén)學(xué)科，它是中醫(yī)各學(xué)科的基礎(chǔ)，旨在培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)四診技能和辨證思維能力，是中醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中不可缺少的重點(diǎn)科目。如何收集、整理、分析病情資料，最終得出診斷辨證結(jié)論是學(xué)習(xí)中醫(yī)過(guò)程中的關(guān)鍵所在。四診是指望、聞、問(wèn)、切四種診察疾病的方法，內(nèi)容零散繁多、實(shí)際操作較難規(guī)范。在修訂的“十二五”新一輪人才培養(yǎng)方案時(shí)，將中醫(yī)學(xué)中具有傳統(tǒng)中醫(yī)特色的四診技能從每門(mén)臨床課程中剝離，設(shè)置獨(dú)立課程，開(kāi)展技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)。由于國(guó)家實(shí)施卓越中醫(yī)人才教育培養(yǎng)計(jì)劃，旨在深化五年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式的改革與創(chuàng)新，教育部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于批準(zhǔn)卓越醫(yī)生（中醫(yī)）教育培養(yǎng)計(jì)劃改革試點(diǎn)高校的通知》 (教高函 [2015]3號(hào))，我校入選“卓越醫(yī)生（中醫(yī)） 教育培養(yǎng)計(jì)劃改革”試點(diǎn)高校，承擔(dān)“中醫(yī)學(xué)五年制本科人才培養(yǎng)模式改革”試點(diǎn)項(xiàng)目。

1 中醫(yī)專業(yè)卓越醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)

貫徹落實(shí)教育規(guī)劃綱要和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人才是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展第一資源的理念，旨在整體推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教育改革，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生，以適應(yīng)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需要[1]。從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，借鑒有益經(jīng)驗(yàn)，著眼當(dāng)前突出問(wèn)題，為加快推進(jìn)中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)綜合改革工作，做好中醫(yī)學(xué)專業(yè)院校教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效銜接，改革人才培養(yǎng)模式，創(chuàng)新體制機(jī)制，以試點(diǎn)高校的改革為重點(diǎn)，力爭(zhēng)取得突破，促進(jìn)中醫(yī)教育更好服務(wù)于中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展需要，教育部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同組織實(shí)施了卓越醫(yī)生 (中醫(yī))教育培養(yǎng)計(jì)劃。旨在培養(yǎng)一批“專業(yè)精，素質(zhì)硬，用的上”的高水平應(yīng)用型人才。我校作為改革試點(diǎn)，從2015級(jí)開(kāi)始，啟動(dòng)了卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃，設(shè)立了中醫(yī)學(xué)專業(yè)卓越班，實(shí)施了教學(xué)方法及模式的改革。

2 中醫(yī)四診技能實(shí)訓(xùn)改革的必要性

四診技能是每一名中醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的專業(yè)素質(zhì)，卓越醫(yī)生更需要具備過(guò)硬的基本功。培養(yǎng)具有良好職業(yè)素質(zhì)、較強(qiáng)實(shí)踐操作能力、能夠獨(dú)立進(jìn)行診斷治療、富有創(chuàng)新精神的醫(yī)學(xué)人才，是高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作的重要目標(biāo)[2]。由于招生規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)生在本科學(xué)習(xí)階段缺乏臨床機(jī)會(huì)，并且由于近些年醫(yī)患關(guān)系的緊張，學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)更是少之又少，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生動(dòng)手操作能力不強(qiáng)，使傳統(tǒng)的以患者為中心的臨床實(shí)踐教學(xué)模式面臨著巨大挑戰(zhàn)，學(xué)生四診技能和中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的下降，直接影響了醫(yī)學(xué)生臨床技能，所以對(duì)四診技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)的改革勢(shì)在必行。

3 卓越醫(yī)生中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)帶教改革思路

“務(wù)實(shí)中醫(yī)理論基礎(chǔ)，強(qiáng)化中醫(yī)臨床思維，注重理論聯(lián)系實(shí)際”學(xué)應(yīng)以理論與實(shí)踐并重，集理論強(qiáng)化與規(guī)范操作于一體。要求推動(dòng)高等醫(yī)學(xué)院校更新教育教學(xué)觀念，強(qiáng)化學(xué)生基礎(chǔ)理論的掌握；加強(qiáng)醫(yī)教結(jié)合，強(qiáng)化技能實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，改革教學(xué)模式，創(chuàng)新培養(yǎng)方法，實(shí)現(xiàn)早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力[3]。

3.1 加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典理論知識(shí)學(xué)習(xí)——溫故知新 中醫(yī)基礎(chǔ)理論中陰陽(yáng)五行、氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)等學(xué)說(shuō)，是開(kāi)啟中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)習(xí)的基石。除課堂教學(xué)外，應(yīng)盡量多地讓學(xué)生閱讀中醫(yī)經(jīng)典古籍，將學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論的體悟進(jìn)一步深化。中醫(yī)理論雖然深?yuàn)W復(fù)雜，但也有一定規(guī)律可循。在教學(xué)中要做到讓學(xué)生領(lǐng)悟陰陽(yáng)五行、氣血津液、經(jīng)絡(luò)臟腑的基本特點(diǎn)以及中醫(yī)診斷學(xué)中多種辨證方法的原理，只有這樣才能真正使學(xué)生理解診斷學(xué)中病因、病位、病性、病勢(shì)的真正含義，才能從本質(zhì)上辨清疾病發(fā)生的機(jī)理。那么進(jìn)入臨床實(shí)踐中，對(duì)于所出現(xiàn)的各種病理變化都能進(jìn)行合理的分析，從而明確診斷。對(duì)于現(xiàn)在的學(xué)生而言，課后復(fù)習(xí)不及時(shí)，也是導(dǎo)致基礎(chǔ)薄弱的原因之一。因此要著重督促學(xué)生利用課前，課后的零碎時(shí)間進(jìn)行復(fù)習(xí)，溫故而知新，可以明顯提高學(xué)生對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)課本內(nèi)容的掌握程度并且對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解會(huì)有更深入的認(rèn)識(shí)。

3.2 熟悉中醫(yī)四診技能操作——熟能生巧 望、聞、問(wèn)、切是中醫(yī)收集病情資料的主要方法，根據(jù)得到的病情信息，作出正確的判斷，所以如何讓學(xué)生掌握四診技能是診斷學(xué)教學(xué)中的重中之重。因?yàn)椴∽C無(wú)法辨明，論治就更無(wú)從下手。學(xué)好四診的關(guān)鍵是盡可能多的讓學(xué)生有實(shí)際操作的機(jī)會(huì)。首先，望診的教學(xué)主要是以臨床圖片為主，讓學(xué)生多觀察神、色、形、態(tài)的異常變化，能夠更直觀地掌握望診的特點(diǎn)及意義。舌診是望診中較為重要的一部分，除理論教學(xué)外，更多的是運(yùn)用教師們?cè)诙嗄昱R床中收集的典型真實(shí)患者舌象圖片。由于現(xiàn)實(shí)中患者的舌象與教材中描述有較大差別，故以此方法能盡早讓學(xué)生接觸臨床中的真實(shí)病例。聞診，是在聽(tīng)覺(jué)及嗅覺(jué)上感知異常變化，并掌握其意義。對(duì)于問(wèn)診來(lái)說(shuō)，要做到多問(wèn)多想，通過(guò)觀察老師在遇到不同病人時(shí)的問(wèn)診要點(diǎn)，總結(jié)規(guī)律，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練，多數(shù)學(xué)生可以掌握問(wèn)診技巧。中醫(yī)脈診是學(xué)習(xí)過(guò)程中最難把握的診察方法，其中精髓并不是短時(shí)間內(nèi)可以領(lǐng)會(huì)掌握的。教學(xué)中應(yīng)先以教材中各種脈象的特點(diǎn)為主，將基本脈象的位、數(shù)、形、勢(shì)熟記于心，再以各種模擬脈象儀器加強(qiáng)學(xué)生對(duì)脈象的感性認(rèn)識(shí)，手摸心會(huì)，深刻體會(huì)脈象的變化。四診技能應(yīng)以熟練操作為根本，而如何運(yùn)用自如，定當(dāng)勤加練習(xí)，方可熟能生巧。

3.3 提升中醫(yī)辨證思維能力——審思明辨 中醫(yī)診斷的過(guò)程包括病情資料的采集、整理與分析、辨證方法的選用和得出病證等環(huán)節(jié)。除了將各種診法綜合運(yùn)用以全面收集病情資料外，還必須在四診的同時(shí)，對(duì)獲得的資料進(jìn)行分析思考。中醫(yī)辨證是主觀思維對(duì)客觀存在的病證本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，不僅是抽象思維，同時(shí)還存在著形象思維、靈感思維等。教學(xué)中，應(yīng)在所有辨證方法講授完畢后，讓學(xué)生針對(duì)同病案運(yùn)用不同的辨證方法進(jìn)行辨證，以活躍學(xué)生思維并且提高其辨證的準(zhǔn)確度。對(duì)于辨證能力的提高，臨床實(shí)踐是最有效的方法，卓越醫(yī)生的培養(yǎng)模式用時(shí)較普通學(xué)生短，所以允許他們提早接觸臨床。只有多臨床，才能提高辨證思維能力，做到審思明辨。

3.4 投入標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用——模擬臨床 標(biāo)準(zhǔn)化病人，簡(jiǎn)稱SP，是指那些經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問(wèn)題的病人或正常人。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，他們能準(zhǔn)確模擬出各種疾病患者的神態(tài)動(dòng)作，并且能表達(dá)出相關(guān)疾病的癥狀。通過(guò)模擬不同的場(chǎng)景，可使學(xué)生熟練應(yīng)對(duì)臨床上的多種情況，使學(xué)生盡可能提前接觸患者，以提高他們四診技能水平及醫(yī)患溝通能力。這種方式有利于學(xué)生在課堂教學(xué)中主體地位的轉(zhuǎn)變，學(xué)生積極參與，與教師和“病人”互動(dòng)，由被動(dòng)聽(tīng)課轉(zhuǎn)化為主動(dòng)獲取知識(shí)，使醫(yī)學(xué)生充分感受到理論與實(shí)踐結(jié)合的效應(yīng)[4]。標(biāo)準(zhǔn)化病人為醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)做出了不可忽視的貢獻(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)化病人是我國(guó)當(dāng)前卓越醫(yī)生培養(yǎng)中計(jì)劃的一個(gè)重要載體。?我們應(yīng)推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化病人的運(yùn)用，使標(biāo)準(zhǔn)化病人更加專業(yè)，能更好的服務(wù)于醫(yī)學(xué)教育，使中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)水平及學(xué)生四診技能得到提升。

“卓越醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃”是一項(xiàng)長(zhǎng)期的艱巨任務(wù)，教學(xué)改革是一個(gè)不變的主題[5]。我們需要不懈的努力、積極的探索，不斷的研究來(lái)改革和創(chuàng)新，促使醫(yī)學(xué)教育更好地服務(wù)于臨床?？朔磺欣щy，勇于創(chuàng)新，借鑒有益經(jīng)驗(yàn)，充實(shí)自己。對(duì)于中醫(yī)卓越醫(yī)生的培養(yǎng)，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)。

[1]梁麗娜.卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式下臨床技能培訓(xùn)的思考和建議[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，31(1)：29-30.

[2]桂慶軍，游詠，尹凱，等.臨床技能教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的應(yīng)用探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育.2013，21(3):460-461，468.

[3]盧書(shū)明，馬亮亮，李艷霞，等.案例教學(xué)聯(lián)合模擬教學(xué)法在消化內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.2015，28(23):3299-3301.

[4]袁肇凱，黃獻(xiàn)平，簡(jiǎn)維雄.關(guān)于中醫(yī)診斷學(xué)“標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)”的若干思考[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33（7）：100-103.

[5]閆云輝，倪天軍，劉林霞，等.基于卓越醫(yī)生培養(yǎng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革探索[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2016，18（10）：803-805.