武 寧 張 華
內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院心外科,內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000
心臟瓣膜病(valvular heart disease, VHD)多發(fā)生于成年人,主要病因是風(fēng)心病和瓣膜退行性變。風(fēng)心病一直是我國常見的心臟病[1],隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人類壽命的延長、高齡人群的日益增加,瓣膜退行性變已成為世界性趨向。目前風(fēng)心病和瓣膜退行性變患者合并高血壓、心肌梗死和腦血管疾病發(fā)病率高,冠心病和心臟瓣膜病可以互為因果并存,故增加了其外科手術(shù)的復(fù)雜性,并影響手術(shù)效果。心臟瓣膜病合并冠心病是臨床外科常見的一種嚴重心臟疾病,給患者的生命安全帶來嚴重的威脅,據(jù)不完全統(tǒng)計,該疾病的發(fā)病率及死亡率呈不斷上升的趨勢。臨床中常需同時予以患者行瓣膜置換和冠狀動脈搭橋手術(shù)(CABG),但因患者病情嚴重,手術(shù)耐受能力較差,且手術(shù)操作復(fù)雜,具有較高的風(fēng)險,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率較高,因此引起了醫(yī)學(xué)界高度重視[2-3]。在本研究中針對本院收治的心臟瓣膜病合并冠心病患者,開展實施了心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù),現(xiàn)將其治療效果做總結(jié)如下。
選取2013年4月至2017年12月本院收治的心臟瓣膜病合并冠心病患者31例為本組研究對象,對患者臨床資料進行回顧性分析,其中男性10例,女性21例。年齡54~73歲,平均年齡(61.2±3.4)歲。體重60~69 kg,平均體重為(65.3±2.7)kg。經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn),單支病變17例,二支病變10例,三支病變4例;合并二尖瓣病變21例,合并主動脈瓣病變10例,其中二尖瓣病變合并三尖瓣病變20例,主動脈瓣病變合并二尖瓣病變2例。術(shù)前超聲心動圖提示:左室射血分數(shù)(LVEF)30%~66%,平均(48±13)%。心功能Ⅲ級者12例,心功能Ⅳ級者19例。對患者術(shù)前病情分析發(fā)現(xiàn),合并糖尿病患者9例,合并高血壓患者15例,有心絞痛癥狀者9例,心房顫動者21例。
本組患者均在全麻低溫體外循環(huán)下進行手術(shù)治療,取胸骨正中切口,常規(guī)建立體外循環(huán),主動脈根部灌注停跳液(高鉀4∶1含血停跳液),主動脈瓣病變的患者,切開升主動脈,通過冠狀動脈開口采取直視下灌注,部分患者灌注效果不佳時,經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注,同時在心臟表面放置冰屑降溫保護心肌。搭橋血管應(yīng)用乳內(nèi)動脈以及大隱靜脈,瓣膜的置換均應(yīng)用人工機械瓣膜。心臟停跳后依次行冠狀動脈的橋血管遠端吻合、瓣膜置換術(shù),在開放升主動脈的阻斷鉗、心臟復(fù)跳后行近端吻合,從而完成手術(shù)操作。術(shù)后利用超聲心動圖評估患者心功能,并對患者進行定期隨訪。
手術(shù)治療中體外循環(huán)平均時間為(180±50)min,主動脈阻斷平均時間(130±33)min,術(shù)后使用呼吸機時間平均為(19±3)h,術(shù)中、術(shù)后均靜脈使用正性肌力藥物、血管活性藥物,并積極糾正血容量不足,術(shù)后常規(guī)留置心外膜起搏導(dǎo)線防止術(shù)后心律失常,心包、縱隔引流管保證引流通暢,術(shù)后根據(jù)病情使用控制心率藥物,同時使用華法林抗凝治療。
全組患者無死亡,在圍手術(shù)期出現(xiàn)心律失常11例(除外原有心房顫動者),低心排綜合征4例。術(shù)后1月行超聲心動圖檢查示:LVEF 51%~89%,平均(70±14)%。心功能Ⅱ級者22例,心功能Ⅲ級者8例,心功能Ⅳ級者1例。術(shù)后患者心功能改善明顯。隨訪3~24個月,患者心功能改善明顯,無嚴重癥狀出現(xiàn),患者生活質(zhì)量顯著提高。
近年來心臟瓣膜病合并冠心病的發(fā)病率不斷上升,給患者的生活質(zhì)量及生命安全都帶來了較大的影響和威脅,瓣膜病的心臟負荷加重、心肌耗氧量增加,心肌氧供不足,心肌缺血缺氧較重,因此,此類患者心肌能量儲備差、心肌損害程度重、心功能較差,同期手術(shù)治療心臟瓣膜病及冠心病時,手術(shù)操作復(fù)雜,體外循環(huán)和主動脈阻斷時間較長,圍術(shù)期并發(fā)癥增多,術(shù)后病死率高于單純進行冠狀動脈搭橋術(shù)或者進行心臟瓣膜置換術(shù)。術(shù)前未明確診斷冠心病的心臟瓣膜病患者,術(shù)中未行冠狀動脈搭橋者,其病死率高達50%[4],如明確診斷而同期行冠狀動脈搭橋者,其5年生存率可高達85%[5]。此類患者無特征性臨床表現(xiàn),臨床癥狀可能相互重疊,故易導(dǎo)致醫(yī)師漏診,本組患者多無典型的冠心病癥狀,大多為術(shù)前常規(guī)冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)其病變,所以,筆者參考相關(guān)文獻資料,考慮符合以下條件時,術(shù)前均常規(guī)行冠狀動脈造影檢查[6]:男性大于50歲,女性大于45歲,存在高危因素或可疑癥狀者年齡不受限制;常感胸悶、心悸、胸前區(qū)疼痛,心電圖有心肌缺血癥狀者。
同時筆者認為,如行心臟瓣膜置換術(shù),冠脈搭橋手術(shù)指征可適當(dāng)放寬,因為只有心臟得到了有效的血運重建,患者的遠期生存率才能明顯提高。體外循環(huán)及主動脈阻斷時間延長是手術(shù)病死率的獨立預(yù)測因子[7],術(shù)中易出現(xiàn)主動脈阻斷時間延長所致的心臟復(fù)蘇困難,故心肌保護、合理的手術(shù)操作程序及縮短手術(shù)時間尤為重要。手術(shù)時,應(yīng)在瓣膜替換前先進行冠狀動脈搭橋術(shù),以避免二尖瓣植入后抬高心尖導(dǎo)致左心室后壁損傷,同時也有利于術(shù)中完善的心肌保護。術(shù)中合理的選擇橋血管,注意避免在切開冠狀動脈時傷及其后壁,同時注意冠脈切口盡量位于其表面中線部位,縫合時應(yīng)針距均勻,避免出現(xiàn)“貓耳朵”漏血,如出現(xiàn)漏血,補針時注意出現(xiàn)吻合口狹窄。
術(shù)中主動脈瓣置換時,切除瓣膜時保留距瓣環(huán)1~2 mm的瓣膜組織,注意不能切開瓣環(huán)或主動脈壁,如有廣泛的瓣環(huán)鈣化,避免完全清除瓣環(huán)鈣化所致的主動脈與左室分開。年齡大于65歲的冠狀動脈搭橋術(shù)患者,存在中度以上的主動脈瓣狹窄、瓣口面積<1.2 cm2或主動脈流速>3 m/s且同時伴有主動脈瓣鈣化,隨后幾年可能出現(xiàn)癥狀的主動脈瓣狹窄,有理由在冠狀動脈搭橋時同期行瓣膜置換。心肌梗死后乳頭肌斷裂、左室擴張嚴重、心功能很差、二尖瓣前葉卷曲和大面積脫垂患者,行二尖瓣置換術(shù)時應(yīng)盡量保留瓣下結(jié)構(gòu),盡可能保留后瓣葉瓣下腱索和乳頭肌的連續(xù)性,即使在瓣葉嚴重鈣化的病例,也盡量只剪除游離緣嚴重鈣化的瓣膜部分,保留附壁的次級腱索和乳頭肌,但注意不要選用過大型號的瓣膜,這樣可以明顯減少術(shù)后低心排的發(fā)生率[8]。剪除病變瓣膜和進行縫合時,務(wù)必注意不損害相鄰的組織結(jié)構(gòu)和心肌。瓣膜病變導(dǎo)致的長期肺淤血,肺循環(huán)阻力增高、右心室擴大、心房顫動、三尖瓣風(fēng)濕病變等導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全,同期行三尖瓣成形術(shù)對術(shù)后心功能恢復(fù)有顯著影響[9],本組患者均采用Devega法行三尖瓣成形,但越來越多的報告表明加用改進的三尖瓣成形環(huán)遠期效果更好。
心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)是治療心臟瓣膜病合并冠心病的有效方法,同期行心臟瓣膜置換及冠狀動脈搭橋術(shù),術(shù)后患者心肌血供改善、血流動力學(xué)改善、心臟瓣膜功能恢復(fù),可顯著減少患者死亡發(fā)生率,提高患者心功能、生活質(zhì)量及生存率。