劉海博 黃 興 姜 微
吉林省人民醫(yī)院放射科,長春 130021
頭頸部動脈血管狹窄是引起腦血管缺血和梗死的重要因素,腦血管疾病是導致患者死亡的重要原因之一[1-2]。長期以來,數(shù)字剪影血管造影(digital silhouette angiography, DSA)一直是診斷頸部血管狹窄的“金標準”,其定位準確、顯示率高,長期以來一直受到臨床醫(yī)師的青睞,但其有創(chuàng)性和輻射性限制了它的發(fā)展[3]。隨著磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)技術的迅速發(fā)展,其已經成為評估血管疾病的一種可靠的檢查方法。磁共振血管檢查因具有較高的分辨率和三維成像系統(tǒng)迅速得到普及,三維時間飛躍法(three-dimensional time of fl ight, 3D TOF)、對比增強法(contrast enhanced,CE)是目前最常用的頸部血管成像法,磁共振對比增強血管三維成像技術(3D CE-MRA)因具有無創(chuàng)傷性、無放射性或等優(yōu)勢,已逐漸成為血管疾病檢查的重要手段[4-5]。本文通過對50例患者的3D CE-MRA和2D-TOF-MRA檢查進行對比分析,評價核磁檢查在頸動脈狹窄診斷中的應用價值,報告如下。
收集本院2015年5月至2017年3月臨床疑診為頸動脈狹窄的50例患者的臨床資料,其中男性32例,女性18例。年齡32~71歲,中位年齡(38.6±4.7)歲。病程最短10 d,最長24個月,平均(6.5±3.4)個月。臨床主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛,惡心、嘔吐等中樞神經系統(tǒng)體征,以及失眠、嗜睡、乏力等全身癥狀。16例患者自覺癥狀不明顯,于體檢時超聲篩查異?;驒z查其他疾病時發(fā)現(xiàn)異常。
納入標準:患者對本次研究知情并簽署手術同意書,且病歷資料完整并經本院倫理委員會通過;經臨床疑診為頸動脈狹窄患者,初步排除其他原因引起的頭暈、頭痛,惡心、嘔吐等癥狀患者;不伴有其他惡性腫瘤者。排除標準:患者不同意簽署手術同意書者,病歷資料不全;存在其他凝血功能障礙的血液系統(tǒng)疾病者;存在其他惡性腫瘤者;存在或曾患有精神疾病者。
50例患者均先行2D-TOF-MRA檢查,之后3 d內行3D CE-MRA檢查,儀器采用GE Signa HD1.5T MR掃描儀。患者仰臥位行常規(guī)2D-TOF-MRA快速掃描,獲得靶血管的定位掃描,根據(jù)測得的血循環(huán)時間,確定延遲掃描時間,并獲得相應數(shù)據(jù)。對比劑為扎噴酸葡胺(Gd-DTPA)0.2 mmol/kg經肘靜脈注射,注射流率2~3 ml/s;3D CE-MRA采用3D小角度快速激發(fā)快速梯度回波序列,首先行冠狀位掃描,TE、TR分別為1.20 ms、3.24 ms,掃描視野(FOV)設置為450 mm,層厚為1.3 mm,矩陣為(385×404)mm,72層/S1ab。對比劑劑量約28 ml,并用10 ml 0.9 Nacl溶液沖洗。分別對2D-TOF-MRA及3D CE-MRA增強前后的圖像進行數(shù)字減影,利用最大強度投影(maximum intensity projection, MIP)技術和多層面重建(mutiplanar reconstruction, MPR)技術,得到靶血管不同位置的后處理圖像[6]。所有患者MR檢查之后1周內行DSA檢查,采用股動脈捅管法,行雙側頸動脈、椎動脈、顱內血管造影,并將DSA結果與3D CE-MRA和2D-TOFMRA檢查結果進行對比并記錄。
運用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以率(%)表示,運用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
DSA結果顯示50例(100支血管)患者共診斷無狹窄(陰性)19支,輕度狹窄(<30%)41支,中度狹窄(30%~69%)32支,重度狹窄(70%~99%)8支;3D CE-MRA共診斷無狹窄(陰性)18支,輕度狹窄(<30%)43支,中度狹窄(30%~69%)31支,重度狹窄(70%~99%)8支,未見頸動脈閉塞。3D CE-MRA陽性檢出率82.0%(82/100)與DSA陽性檢出率81.0%(81/100)對比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.426,P>0.05)。與DSA結果比較,3D CE-MRA高估1例無狹窄(診斷為輕度狹窄),低估1例中度狹窄(診斷為輕度狹窄)。3D CE-MRA檢查97.0%患者獲得了滿意的圖像,經MIP及MPR重建后,對頸動脈狹窄的大小、部位、程度均能清晰顯示,余3.0%患者由于存在呼吸偽像,圖像質量稍差,但不影響診斷。
3D CE-MRA檢查排除了4例2D-TOF-MRA診斷為狹窄的病例,5例2D-TOF-MRA顯示為正常的病例,經3D CE-MRA檢查顯示為輕度狹窄。兩種檢查方法檢查結果對比見表1。2D-TOF-MRA陽性檢出率81.0%(82/100)與DSA陽性檢出率81.0%(81/100)一致,但高估了4例,低估了5例患者。
表1 同組患者2D-TOF-MRA和3D CE-MRA頸動脈成像診斷結果比較
頸動脈為心臟向頭部延續(xù)的重要血管,粥樣斑塊(鈣化斑塊、脂類斑塊等)可造成動脈管腔不同程度的狹窄,嚴重者甚至會發(fā)展為管腔完全閉塞[7-9]。頸動脈狹窄主要臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛、失眠、嗜睡、乏力等,狹窄程度較輕者可因臨床癥狀不明顯而延誤診治。頸動脈狹窄與缺血性腦卒中關系密切,據(jù)其他相關文獻統(tǒng)計,目前腦卒中已成為繼心梗和惡性腫瘤之外的的第三大致死性疾病,也是致殘主要因素,臨床預后兇險[10-11]。因此,對于本病及時診斷、盡早治療是臨床工作的重中之重。
目前頸動脈狹窄應用于臨床的影像學檢查手段有很多,雖然DSA的空間分辨率比較高且為動態(tài)直觀圖像,但是仍然因為各方面因素限制導致其無法成為一種常規(guī)檢查手段[12-15]。隨著計算機技術的不斷改進,MRA設備也隨之迅速發(fā)展,通過不斷的更新?lián)Q代,已經逐漸成為評估血管疾病的一種行之有效的檢查方法。其中2D-TOFMRA是利用血液中的流動質子群的縱向磁化矢量,使血流與周圍靜止組織形成對比,經過計算處理后顯示血管形態(tài)及血流特征[16-17]。3D CE-MRA是一種三維立體成像,其通過順磁性對比劑的短T1WI,獲得理想的血管與周圍組織的對比,所得圖像通過多個層面獲取,具有良好的時間分辨率和空間分辨率,合適的層厚和矩陣可以提高圖像的空間分辨率,使血管顯示更清晰。通過靜脈注射造影劑,減短血液的縱向流動時間,利用梯度回波進行快速掃描,進而獲得最佳的血管掃描圖像。高空間頻率作為空間周邊,并決定圖像的細節(jié),低空間頻率采樣作為空間的中心,決定圖像的對比度[18]。MRA的數(shù)字剪影技術可有效減少信號噪音,增加血管和背景的對比度,即使細小血管亦能清晰顯示。對剪影技術上存在可疑病變時,通過綜合剪影和原始圖像進行對比觀察,能進一步提高診斷準確率。如何獲得滿意的3D CE-MRA圖像一直是影像科醫(yī)技人員關注的重點,以下幾個因素至關重要。⑴確定最佳的延遲掃描時間:結合本次研究,筆者采用testbolus技術,確定最佳的延遲掃描時間,根據(jù)經驗顯示,由于血液循環(huán)速度較快,采集時間過晚會造成回流靜脈顯影,造成靜脈偽像,影響圖像質量。為獲得滿意的圖像效果,將造影劑峰值時間減1/4的采集時間設為最佳延遲掃描時間,這樣就大大減少了靜脈顯影和重疊;⑵注重注藥流速和總量:通過高壓注射器團注,劑量0.2 mmol/kg,流率2~3 ml/s,高壓注射器的使用可快速注射對比劑以利血藥濃度快速達到高峰,提高血管成像質量。因3D CE-MRA的圖像質量與靶血管內造影劑濃度有關,因此造影劑濃度越高,圖像質量越好;⑶合理設置MRA掃描參數(shù):MRA掃描參數(shù)的設置亦是影響圖像質量關鍵。3D CE-MRA采用的是快速回波梯度序列,在極短的TR與TE情況下,組織的縱向磁化很小,血管內的磁性對比劑可使靶血管與周圍組織形成鮮明的對比,使圖像達到良好的效果。將本組50例(100支)頸動脈狹窄患者的3D CE-MRA與DSA結果進行比較,發(fā)現(xiàn)3D CE-MRA僅分別高估、低估2例,其余病例檢查結果均與DSA一致,兩者陽性檢出率對比無明顯差異,臨床預期滿意。雖然2D-TOF-MRA陽性檢出率與DSA一致,但存在高估或低估9例,檢出準確性明顯不及3D CE-MRA。同時,對于頸動脈狹窄程度的判斷,3D CE-MRA要明顯優(yōu)于2D-TOF-MRA,圖像質量也佳。
綜上,3D CE-MRA掃描時間快,圖像分辨率高且無輻射性,是檢查頸動脈狹窄的最佳檢查手段,但其對移動非常敏感,易出現(xiàn)運動偽像。因此操作者應熟練掌握3D CE-MRA的成像方法和檢查技巧,以獲得滿意的掃描圖像。