寰樞關節(jié)整復術與“異病同治”

程少民

（大連市婦女兒童醫(yī)療中心，遼寧 大連 116037）

寰樞關節(jié)連接頭顱與頸椎，為頸部活動的樞紐，頸椎50%的旋轉活動由寰樞關節(jié)完成，一半的屈伸運動與寰椎有關[1]。寰樞關節(jié)周圍有頸脊神經、脊髓、頸上交感神經節(jié)、椎動脈等重要神經、血管通過。寰樞關節(jié)間不存在側屈運動或運動范圍極微。寰樞關節(jié)旋轉30°以上可引起對側椎動脈扭轉和牽拉，旋轉達45°時同側椎動脈也被扭轉[2]。頸上神經節(jié)是交感神經干中的最大神經節(jié)，位于第2頸椎水平。頸交感神經的分布范圍極為廣泛，既分布到頭部和頸部，也分布到上肢。

小關節(jié)錯位是頸椎病中最常見的病因[3]，寰樞關節(jié)因其特殊結構與功能更容易發(fā)生錯位。臨床通常把程度輕的寰樞關節(jié)錯位叫做寰樞關節(jié)紊亂癥或寰樞關節(jié)錯縫[4]。

寰樞關節(jié)紊亂引發(fā)的頸部疼痛是骨科常見疾病，由此引發(fā)的頸性眩暈、偏頭痛也被廣大臨床醫(yī)生所認識，采用各種寰樞關節(jié)整復手法進行治療取得很好的療效。但是，分別以耳鳴、面部感覺異?；蛱弁?、不自主頸部搖動或眨眼、鼻塞流涕等為主訴卻由寰樞關節(jié)紊亂引發(fā)的患者多就診臨床各科，被分開診斷為相應的?？萍膊『髮ΠY治療，往往使病情遷延而影響康復。

筆者對這類經?？茩z查診斷后治療不理想而就診中醫(yī)科的患者既往多單用針刺療法治療，目前則進行相應的骨科檢查，明確寰樞關節(jié)紊亂診斷，施以寰樞關節(jié)整復術，病情會迅速緩解，或再配合針刺治療，療效明顯提高。

1 寰樞關節(jié)整復術介紹

1.1 治療手法 患者姿勢：患者正躺，面朝上，雙手輕松置于腹部。

操作過程：以右側向前旋轉矯正為例，術者半蹲于患者頭部右側，左手張開手掌輕托于患者枕部，將患者頭部輕輕抬離床面使頸部前屈15°左右，并向術者方向輕拉使頸部側屈15°左右；右手拇、食指張開，以拇指的第1、2指間關節(jié)掌尺側面扣住第1頸椎之橫突，四指繞過面頰指向鼻尖方向。左、右手協(xié)調動作，使頭部沿術者拇指——掌心——四指——患者鼻尖弧線方向旋轉幾下以放松肌肉。待感覺手下無對抗的時候，在旋轉到終末有固定感時，以右手拇指發(fā)力為主，沿弧線方向提推，?？梢月牭揭宦暬蚨嗦晱楉懀话沩懧暻宕酁榧?。再以同樣方法在左側旋轉扳動一次，但力度小于前次，以平衡左右肌肉張力為主。

手法操作時應遵循輕、柔、穩(wěn)、準的原則，旋轉幅度應適度，力量不應過大，不可粗暴行術，不要過分追求彈響，老年患者更需如此。在術前和術后要根據患者頸部肌肉緊張情況進行適度的放松，以揉、拿、輕度牽拉手法為主，老年患者尤其注意，并在治療結束后平躺數(shù)分鐘，并左右輕度旋轉頭部，無不適感后方可坐起。

1.2 療程設定 每周治療2次，5次為1個療程 。連續(xù)3次治療無效停止治療。

1.3 療效觀察 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定。優(yōu)：癥狀及體征消失，隨訪半年未見復發(fā)；良：癥狀及體征基本消失，不影響日常工作；可：癥狀及體征有所改善，勞累后或天氣變化癥狀加重；差：癥狀、體征無改善。

2 醫(yī)案介紹

2.1 神經性耳鳴 患者女，32歲。于2013年7月因“突發(fā)右耳耳鳴”就診西醫(yī)院耳鼻喉科，經專科檢查、電測聽、腦CT等檢查診斷為“神經性耳鳴”，予對癥輸液改善腦循環(huán)等治療。因效果不顯就診我針灸科，檢查右側風池穴處壓痛，綜合辨證屬“膽火上擾”，針刺選右側風池、耳門、聽宮、率谷、百會、陽陵泉、丘墟等穴。電針取風池、聽宮兩穴，頻率2 Hz，時間30分鐘，每日1次，經14次治療后痊愈。2014年3月，又發(fā)右耳耳鳴，癥狀同前，就診我處。此次檢查觸診時發(fā)現(xiàn)上頸段右側有明顯肌緊張，觸之有脹厚感，在寰椎右側橫突處有明顯壓痛，并有右側高于對側的隆起感。開口位X線片見齒狀突偏歪，齒突到兩側塊間距不等寬；兩側寰樞關節(jié)間隙不等寬，右側寰樞關節(jié)間隙寬于左側，診斷為“寰樞關節(jié)紊亂”，治療時先行局部放松按摩，再行寰樞關節(jié)整復術。復位后耳鳴癥狀明顯緩解，第二天晨起后耳鳴完全消失。

按：現(xiàn)代醫(yī)學在治療神經性耳鳴時常首選血管擴張劑，而供應耳部的血液主要來自椎動脈，椎動脈向上行走至寰椎側塊上關節(jié)面后方轉向后內，通過椎動脈溝經枕骨大孔入顱，錯位的寰椎使經過椎動脈溝的血管受到擠壓或牽扯。調整寰樞關節(jié)紊亂則可直接改善被扭轉或牽扯的椎動脈的血流狀況，從而達到治療目的。另外，此類患者大多伴有輕度頭暈癥狀，在頸椎旋轉到極限位時會更明顯，但比耳鳴癥狀相對較輕，也常被患者忽略，在寰樞關節(jié)復位后立刻感覺頭腦清醒很多。

2.2 三叉神經痛 患者女，31歲。5年前拔牙后出現(xiàn)右上頜部疼痛，呈放電樣，右顴部不能觸碰，咀嚼時可誘發(fā)劇痛。經醫(yī)院頭頸MRI檢查無異常發(fā)現(xiàn)，診斷為“三叉神經痛（第2支）”。給予卡馬西平片口服，最多時每次口服4片（0.4 g），每日3次，仍不能完全控制疼痛，但每天昏昏欲睡，嚴重影響生活質量。4年前來我科就診尋求針刺治療。取穴：右側風池、四白透下關、太陽透下關，下關、率谷、百會、陽陵泉、丘墟等穴。電針取風池、四白兩穴，頻率2 Hz，時間30 min，每日1次，經20次治療后疼痛明顯減輕，每日早晚各1片卡馬西平片口服就可保證1天正常生活。因懼怕針刺而停止治療。2014年10月，上癥又發(fā)，自服卡馬西平片0.2 g，每日3次，仍不能完全控制疼痛而就診我處。此次檢查觸診時發(fā)現(xiàn)右顴部不能觸碰，咀嚼時可誘發(fā)劇痛，上頸段右側有明顯肌緊張，在寰椎右側橫突處有明顯壓痛，并有右側高于對側的隆起感，右側風池穴壓痛明顯大于左側。診斷為“寰樞關節(jié)紊亂”，治療時先行局部放松按摩，再行寰樞關節(jié)整復術。復位后右上頜部疼痛減輕，右顴部可以觸碰，配合針刺治療（方法同上），連續(xù)治療5 d，每日早晚口服1片卡馬西平片，面部疼痛消失，可以正常進食咀嚼。

按：我國著名頸椎病專家潘之清教授，在他主編的中國第一部 《頸椎病》專著中曾提出頸椎病是三叉神經痛的又一重要病因，他分析了500余例三叉神經痛患者，其中96%存在頸推病，尤其以上端頸椎病多見。寰樞椎關節(jié)出現(xiàn)旋轉性移位，造成上頸部肌肉痙攣，椎動脈管腔變細、交感神異常興奮、局部椎管變窄等因素最終影響了分布走形于頸髓背外側的三叉神經脊髓核與三叉神經脊束，激惹了傳達面部皮膚、黏膜痛覺的神經傳通路，產生了經典的三叉神經痛發(fā)作[5]。筆者在臨床也發(fā)現(xiàn)許多非典型的三叉神經痛發(fā)作，表現(xiàn)為半側面部麻木，觸摸時感覺遲鈍，如果屬于寰樞關節(jié)紊亂而且病程短者，行寰樞關節(jié)整復術1次而愈。

2.3 抽動穢語綜合征 患者女，12歲。因“不自主搖頭、眨眼”就診兒童醫(yī)院，經檢查診斷為“抽動穢語綜合征”。因害怕西藥副作用就診我科。檢查發(fā)現(xiàn)：患兒不自主搖頭、右眼眨眼明顯，頸部肌肉緊張，在寰椎右側橫突處有明顯壓痛，并有右側高于對側的隆起感。開口位X線片見齒狀突向左偏歪，齒突到兩側塊間距不等寬，右側寰樞關節(jié)間隙寬于左側。追問病史，患者訴發(fā)病前一周上體育課進行跳箱活動后出現(xiàn)頸部疼痛不舒，繼而不斷扭動頸部以求緩解。綜合診斷為“寰樞關節(jié)紊亂”，治療時先行局部放松按摩，再行寰樞關節(jié)整復術。復位后頸部搖動停止，眨眼時作。1周后行第2次寰樞關節(jié)整復術，不自主搖頭、眨眼均停止，至今未發(fā)。

按：本例患者發(fā)病時間短，有明確的劇烈運動后出現(xiàn)頸部疼痛不舒，繼而不斷扭動頸部以求緩解的病因，結合觸診陽性發(fā)現(xiàn)和X線片表現(xiàn)診斷不難。頸上交感神經節(jié)發(fā)出的節(jié)后纖維分布于眼部及頸動脈叢，調節(jié)眼循環(huán)和瞳孔括約肌、眼瞼肌，頸上交感神經節(jié)是位于C1-3橫突前方，當上位頸椎錯位后，橫突隨之偏移，即可牽扯、刺激頸上交感神經節(jié)，引起眼部或其他五官器官出現(xiàn)癥狀[3]。通過診斷、治療的分析，對抽動穢語綜合征的病因有了進一步的認識，不妨將此類稱作 “繼發(fā)性抽動穢語綜合征”。

2.4 過敏性鼻炎 患者女，35歲。2015年4月因“經常出現(xiàn)噴嚏、鼻塞、大量流涕1個月”就診。就診前經耳鼻喉科檢查除外器質性病變而診為過敏性鼻炎。就診時檢查發(fā)現(xiàn)頸部肌肉緊張，以上段為重，在寰椎右側橫突處有明顯壓痛，并有右側高于左側的隆起感。開口位X線片見齒狀突略偏歪，齒突到兩側塊間距不等寬，相差1 mm。診斷為“寰樞關節(jié)紊亂”，治療時先行局部放松按摩，再行寰樞關節(jié)整復術。復位后鼻塞、流涕癥狀緩解，一周后告知癥狀全部消失。

按：鼻部血管舒縮功能由植物神經支配，副交感神經成分來自面神經分支巖淺大神經，交感神經成分來自頸內動脈上的交感神經叢之巖深神經。上位頸椎錯位后，推拉、牽張頸上交感神經節(jié)或顱底 （莖乳孔）的軟組織，引起交感和副交感神經纖維的刺激或壓迫，進而出現(xiàn)物理刺激性的神經抑制或興奮，使所支配的器官功能發(fā)生障礙。時間較久其支配的器官成為 “去神經敏感性”而過敏反應加重。糾正關節(jié)紊亂，神經功能可漸次恢復正常而使過敏現(xiàn)象自愈[3]。

3 討論

寰樞關節(jié)整復術能夠糾正寰樞關節(jié)正常解剖位置改變（如關節(jié)松動與位移）引發(fā)癥狀而被稱為寰樞椎紊亂型頸椎病或寰樞關節(jié)錯縫、寰樞關節(jié)紊亂等疾病。

寰樞關節(jié)紊亂患者因其臨床表現(xiàn)復雜多樣，主訴各不相同而就診于各個?？?。在診療過程中，筆者認為對就診的患者應根據現(xiàn)代解剖生理學研究成果，把寰樞關節(jié)所涉及的頸脊神經的分布區(qū)域、椎動脈的供血范圍、頸上交感神經所支配的器官與組織、上頸段脊髓的結構功能等各部分發(fā)生異常而可能出現(xiàn)的臨床癥狀為關注點；著重注意上頸段的觸診感受，如發(fā)現(xiàn)上頸段有明顯肌緊張，觸之有左右不對稱的脹厚感；在寰椎左、右橫突處有明顯不對稱壓痛，并有一側高于對側的隆起感；寰樞關節(jié)動態(tài)觸診提示最大限度左右旋轉的終末感不對稱，就可初步診斷“寰樞關節(jié)紊亂”。調查發(fā)現(xiàn)正常人寰樞椎開口位X線片中也存在齒狀突偏移以及寰樞關節(jié)間隙不平行對稱現(xiàn)象[6]，因此，寰樞椎開口位X線片應作為排除畸形、脫位、骨折的重要手段。但如果存在齒狀突偏移及寰樞關節(jié)間隙不平行對稱征象，加之觸診時的陽性發(fā)現(xiàn)，診斷準確率則明顯提高。

中醫(yī)科應充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)整體治療的優(yōu)點，借助現(xiàn)代醫(yī)學診察手段和研究成果，探究不同疾病的共同發(fā)病機理，系統(tǒng)考慮分析并且綜合治療，真正體現(xiàn)“異病同治”治療原則，為提高療效做出努力。

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