冷圈套切除抗凝治療患者結(jié)腸小息肉的研究*

（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310015）

結(jié)腸息肉是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，與結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展具有密切關(guān)聯(lián)[1]。在結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)息肉時(shí)應(yīng)及時(shí)行結(jié)腸息肉切除術(shù)切除，阻斷結(jié)腸息肉向結(jié)腸癌的自然演變過(guò)程，可以有效降低結(jié)腸癌的發(fā)生率和致死率[2]。目前常規(guī)的結(jié)腸息肉切除一般都采用高頻電凝電切除術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、操作便捷及患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，但如果在操作中發(fā)生即時(shí)出血，應(yīng)用金屬鈦夾止血，并不能減少遲發(fā)性出血的發(fā)生。隨著我國(guó)心腦血管疾病的發(fā)病率日益增加，臨床上因心腦血管疾病而長(zhǎng)期接受阿斯匹林等抗凝藥物治療的患者數(shù)量也逐年增加，在結(jié)腸鏡檢查中，一旦這些患者發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，依目前常規(guī)的方法一般需停用抗凝藥物5～7 d，而后再行結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)，一方面停藥期間存在心腦血管疾病發(fā)生率升高的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，患者需重新準(zhǔn)備后再次行結(jié)腸鏡檢查切除息肉，不但耗時(shí)耗力，而且增加了患者的痛苦。近年來(lái)逐漸提倡采用冷圈套這一新的內(nèi)鏡新技術(shù)切除結(jié)腸小息肉（＜10 mm），本研究通過(guò)單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的方法探討冷圈套在抗凝患者結(jié)腸小息肉中的安全性與優(yōu)勢(shì)，為接受抗凝治療患者結(jié)腸小息肉切除找到更加安全、便捷的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月-2017年6月在我院門(mén)診及住院部接受抗凝治療并結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉（直徑3～8 mm）的60例患者為研究對(duì)象，采用數(shù)字表隨機(jī)法，將其隨機(jī)分為冷圈套組與高頻電凝電切組，每組各30例。冷圈套組中男18例，女12例，平均（45.64±8.52）歲；高頻電凝電切組中男16例，女14例，平均年齡（47.63±8.95）歲。本次研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，且所有患者行腸鏡檢查、結(jié)腸息肉切除術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般情況比較，在性別、腸鏡指征、腸道準(zhǔn)備評(píng)分及回腸末端插管成功率等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①Boston腸道準(zhǔn)備[3]評(píng)分為5～9分者；②單發(fā)或多發(fā)結(jié)、直腸小息肉（直徑3～8 mm）；③年齡20～70周歲；④病理分型為隆起型息肉（Ⅰ型，可分為3個(gè)亞型：ⅠP型，即有蒂型，病變基底部有明顯的蒂與腸壁相連；ⅠSP型，即亞蒂型，病變基底部有亞蒂與腸壁相連；ⅠS型，即無(wú)蒂型，病變明顯隆起于黏膜面，但疾病基底無(wú)明顯蒂的結(jié)構(gòu)，基底部直徑明顯大于病變頭端的最大直徑）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)年齡小于20歲、孕婦、有結(jié)腸癌手術(shù)史、有精神疾患史、體重超過(guò)100 kg、腸道準(zhǔn)備差者（可見(jiàn)腸黏膜＜90%）、以及抗凝治療近期有中斷者、另術(shù)前血凝檢驗(yàn)提示國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）大于正常值2倍者。

1.3 方法

1.3.1 器械及術(shù)前準(zhǔn)備電子結(jié)腸鏡（日本Olympus CF240、260），雙絲冷圈套器（南京微創(chuàng)有限公司），ICC-200高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器（愛(ài)爾博公司，德國(guó)）。結(jié)腸鏡檢查前1 d開(kāi)始流質(zhì)飲食，至少提前5 h口服舒泰清（聚乙二醇電解質(zhì)散）2盒加2 000 ml水進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。與患者簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.3.2 操作方法所有治療均由1或2位具有高級(jí)職

稱有豐富的消化內(nèi)鏡操作及治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行（已經(jīng)行結(jié)腸鏡＞10 000例）。所有操作均在奧林巴斯內(nèi)鏡系統(tǒng)上進(jìn)行；內(nèi)鏡醫(yī)師術(shù)前不知曉患者的分組情況，術(shù)中由護(hù)士根據(jù)患者的分組情況告知醫(yī)師采用何種操作方式切除，且患者也不知道自己的分組情況。冷圈套組：常規(guī)腸道準(zhǔn)備后行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉（3～8 mm）后，術(shù)中即以冷圈套勒除結(jié)腸息肉（圖1），并回收送病理檢查。高頻電凝電切組：常規(guī)腸道準(zhǔn)備后行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉（3～8 mm）后，停服抗凝藥物5～7 d后，再次腸道準(zhǔn)備，行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)息肉后以高頻電凝電切切除息肉（圖2），并回收送病理檢查。1.3.3 觀察指標(biāo)①息肉的位置、大小、數(shù)量、切除時(shí)間（準(zhǔn)備器材到收集好標(biāo)本的時(shí)間段）；②結(jié)腸息肉切除術(shù)中出血率，術(shù)中出血指操作過(guò)程中持續(xù)1 min以上的出血；③結(jié)腸息肉切除術(shù)后兩周的出血率；④結(jié)腸息肉的完整切除率、標(biāo)本回收率；⑤病理類型，回收的息肉切除組織在不告知病理學(xué)專家是何種方法的情況下作病理學(xué)檢查，作出診斷；⑥病理標(biāo)本中黏膜下層的小動(dòng)脈血管損傷情況。

圖1 內(nèi)鏡下冷圈套組的結(jié)腸息肉切除操作Fig.1 Endoscopic cold ring sets of colonic polypectomy

圖2 內(nèi)鏡下高頻電凝電切組的結(jié)腸息肉切除操作Fig.2 Endoscopic high frequency electrocoagulation coagulation group for colonic polypectomy

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來(lái)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)腸息肉切除情況

冷圈套組共切除息肉57枚，高頻電凝電切組共切除息肉53枚，冷圈套組切除息肉操作時(shí)間（3.26±0.84）min明顯短于高頻電凝電切組（5.17±1.25）min（P ＜0.05）；冷圈套組息肉的完整切除率為100.00%（57/57），高于高頻電凝電切組的88.68%（47/53），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者平均切除息肉數(shù)、息肉直徑、位置、術(shù)中出血率、術(shù)后兩周出血率及息肉標(biāo)本回收率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2和3。

2.2 兩組患者息肉切除標(biāo)本的病理檢查情況

兩組患者的病理分型及特異性差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；冷圈套組切除標(biāo)本中黏膜下層的小動(dòng)脈血管未發(fā)生損傷，高頻電凝電切組有7例受損，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者結(jié)腸息肉切除手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of colectomy for colonic polyps between the two groups

表3 兩組患者結(jié)腸息肉切除情況比較Table 3 Comparison of colonic polypectomy between the two groups

表4 兩組患者息肉切除標(biāo)本病理檢查結(jié)果比較 例Table 4 Comparison of pathological examination of polypectomy specimens between the two groups n

3 討論

結(jié)腸癌在腫瘤相關(guān)死亡率的病因中高居第三位，相關(guān)研究表明[4-5]，通過(guò)早期干預(yù)、內(nèi)鏡定期追蹤、切除結(jié)腸息肉措施可以降低結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前結(jié)腸鏡檢查中結(jié)腸小息肉很常見(jiàn)，大部分（＞90.00%）的結(jié)直腸息肉小于10 mm，為了降低直徑小于10 mm結(jié)腸息肉切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，可采用高頻電凝電切除術(shù)或冷圈套器息肉切除術(shù)。使用高頻電凝電切除術(shù)時(shí)易導(dǎo)致組織嚴(yán)重壞死，影響術(shù)后病理標(biāo)本的判斷[6]，冷圈套息肉切除術(shù)后可立即看到息肉切除后的創(chuàng)面，一般切除術(shù)后有典型的毛細(xì)血管出血，但這樣的毛細(xì)血管出血一般不具有臨床意義，并不會(huì)在臨床上引起相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。因此，國(guó)外有學(xué)者主張采用冷圈套切除結(jié)腸息肉[7]。

結(jié)腸息肉切除術(shù)中及術(shù)后出血情況是判斷其操作安全性的主要指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)[8]，息肉切除術(shù)中出現(xiàn)需采取干預(yù)措施的出血約有2.20%，息肉大小與抗凝藥物的使用可增加出血的可能性。本研究結(jié)果顯示，冷圈套組的所有患者均未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后兩周出血事件，而高頻電凝電切組患者共發(fā)生1例術(shù)中出血，出血率3.33%（1/30），2例術(shù)后兩周出血，出血率6.67%（2/30），冷圈套切除結(jié)腸息肉的即時(shí)出血及遲發(fā)性出血發(fā)生率均比高頻電凝電切除結(jié)腸息肉要低，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明兩種切除方法在安全性上相似。這與華嫻[9]、陳桂權(quán)等[10]研究結(jié)果相一致。鑒于本研究樣本量較少，雖然，本研究中冷圈套組術(shù)中及術(shù)后兩周均未出現(xiàn)出血情況，但仍有文獻(xiàn)報(bào)道，冷圈套組的術(shù)中出血的發(fā)生率高于高頻電凝電切組，高頻電凝電切組的術(shù)后出血率高于冷圈套組的情況出現(xiàn)[11]。此時(shí)，冷圈套的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：術(shù)中出血更易于發(fā)現(xiàn)與及時(shí)干預(yù)，避免術(shù)后出血需二次操作，增加出血風(fēng)險(xiǎn)及患者的治療費(fèi)用。具體的出血情況有待加大樣本量進(jìn)一步研究，但冷圈套的安全性值得肯定。

另外，出血還與息肉大小、位置及操作時(shí)間有關(guān)。本研究結(jié)果顯示兩組患者的息肉直徑、位置差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組息肉大小及位置無(wú)明顯差別；而在操作時(shí)間上，冷圈套組切除息肉操作時(shí)間明顯短于高頻電凝電切組，這可能與冷圈套息肉切除無(wú)需使用電凝電切裝置有關(guān)；這也體現(xiàn)出冷圈套切除息肉更便捷的優(yōu)勢(shì)。

過(guò)往臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，小息肉的癌變風(fēng)險(xiǎn)較低，但有研究表明，直徑＜10 mm的小息肉的進(jìn)展性腺瘤的發(fā)生率達(dá)到了6.75%～8.75%[7]。本次研究結(jié)果中，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變發(fā)生率為2.73%（3/110）。因此，息肉的完整切除情況、病理判斷的準(zhǔn)確程度及對(duì)黏膜下層小動(dòng)脈損傷情況顯得尤為重要。本研究顯示冷圈套組的息肉的完整切除率達(dá)100.00%，明顯高于高頻電凝電切組（88.68%）；冷圈套組的病理標(biāo)本中均無(wú)黏膜下層小動(dòng)脈血管損傷的情況發(fā)生，而高頻電凝電切組中有7例病理標(biāo)本的黏膜下層小動(dòng)脈血管發(fā)生損傷，損傷率達(dá)13.21%。這是因?yàn)樵谑褂美淙μ灼髑谐g(shù)時(shí)，目標(biāo)是套取息肉周圍1或2 mm的邊緣正常組織，以避免息肉樣本的損壞，內(nèi)鏡操作者需要擴(kuò)大圈套至息肉的邊緣至少2 mm以保持圈套在此位置，在收圈套時(shí)要輕柔的向腸壁壓下圈套，從而有利于息肉的完整切除，而高頻電凝電切除術(shù)時(shí)盡量避免套取多余的息肉周圍組織，一旦套取后要盡可能的向腸腔內(nèi)抬高圈套器以避免電切時(shí)損傷腸壁。因此，冷圈套能更完整的切除息肉，減少組織壞死，有利于術(shù)后病理的判斷和是否殘留，進(jìn)一步制定術(shù)后隨訪措施，降低結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

相較于高頻電凝電切，冷圈套切除術(shù)在切除結(jié)腸小息肉中有一定的優(yōu)勢(shì)，但仍有其劣勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)，冷圈套組的息肉標(biāo)本回收率僅為89.47%（51/57），低于高頻電凝電切組的92.45%（49/53），但無(wú)顯著差異。雖有研究表明，冷圈套的息肉標(biāo)本回收率較低可能與其腸道準(zhǔn)備質(zhì)量低有關(guān)[12]，但本研究中，兩組患者腸道準(zhǔn)備評(píng)分并無(wú)差異，具有可比性，推測(cè)其可能與冷圈套的自身技術(shù)原因有關(guān)，在臨床操作中應(yīng)加強(qiáng)病理判斷的準(zhǔn)備性。

綜上所述，對(duì)切除接受抗凝治療患者，冷圈套比較傳統(tǒng)的高頻電凝電切切除結(jié)腸小息肉具有更便捷、息肉切除完整、組織壞死少、有利于術(shù)后病理的判斷和是否殘留和對(duì)黏膜血管損傷少等優(yōu)勢(shì)；但本次研究?jī)H針對(duì)我院接受抗凝治療患者的單中心研究，且樣本量偏低，雖然國(guó)外也有學(xué)者針對(duì)此類患者采用冷圈套技術(shù)的研究報(bào)道[11]，其治療是安全的，但冷圈套技術(shù)在我國(guó)針對(duì)接受抗凝治療患者的療效與優(yōu)勢(shì)仍有待進(jìn)一步研究。

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