筋膜擴(kuò)張器協(xié)助輸尿管鏡鈥激光治療嬰幼兒中下段輸尿管結(jié)石的療效觀察

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

隨著技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，近年來國內(nèi)外應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)（ureteroscope，URS）治療小兒輸尿管中下段結(jié)石已成為常見的手段。在以往的工作中，因嬰幼兒膀胱輸尿管口的細(xì)小，常常造成進(jìn)鏡困難，甚至開口的損傷，影響了手術(shù)的成功。從2012年6月-2016年12月，筆者常規(guī)采用6.0～8.0 F筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管，并行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者35例，男24例，女11例。年齡10個月～6歲，平均4歲。左側(cè)輸尿管結(jié)石20例，右側(cè)13 例，雙側(cè)2例；中段14例，下段21例；陰性結(jié)石5例。結(jié)石橫徑4～6 mm，縱徑5～11 mm。多數(shù)以疼痛和/或血尿病史就診。35例均經(jīng)B超、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈腎盂造影和CT檢查確診。患兒均有不同程度腎盂及輸尿管積水。

1.2 方法

術(shù)前KUB定位，取膀胱截石位，在靜脈全麻下進(jìn)行手術(shù)。采用6/7.5 Fr WOLF輸尿管硬鏡、電視監(jiān)視下進(jìn)行，找到患側(cè)輸尿管口，插入斑馬導(dǎo)絲，盡可能將導(dǎo)絲向上多留一些。并保留導(dǎo)絲、退出輸尿管鏡。若為男性患兒，退鏡時就測量好輸尿管口到尿道外口的長度，然后在C臂監(jiān)視下，以6.0 F和8.0 F的筋膜擴(kuò)張器依次斑馬導(dǎo)絲擴(kuò)張輸尿管口（筋膜擴(kuò)張器上行約2 cm）。若為女性患兒，則再將輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，在直視膀胱輸尿管口下，以如上相同方法擴(kuò)張輸尿管口，見附圖。以側(cè)入法將輸尿管鏡插入輸尿管，窺見結(jié)石后，用鈥激光（頻率15.0 Hz，能量2.0 J）將結(jié)石分別擊碎后沖出，調(diào)整斑馬導(dǎo)絲至腎盂，置入4F雙J管于左輸尿管，術(shù)后均留置氣囊導(dǎo)尿管1～3 d，并預(yù)防性使用抗菌素。術(shù)后1或2 d攝KUB了解雙J管的位置和結(jié)石清除情況，術(shù)后2～4周復(fù)查KUB后在靜脈麻醉下應(yīng)用輸尿管鏡撥除雙J管。術(shù)后隨訪10～12個月，復(fù)查B超觀察結(jié)石復(fù)發(fā)、腎積水情況。

2 結(jié)果

35例患兒中，輸尿管鏡均成功置入患側(cè)輸尿管，并Ⅰ期碎石成功33例（94.3%），2例（5.7%）患者有碎石塊被沖入腎盂，行體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wav e lithotripsy，ESWL）治愈，手術(shù)時間平均30～40 min，術(shù)中輸尿管無穿孔及明顯出血，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪10～12個月患兒腎積水均有所緩解，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄；泌尿系感染1例，給予抗炎對癥支持治療好轉(zhuǎn)。

附圖 輸尿管鏡所示Attached fig. Images of ureterscope

3 討論

小兒輸尿管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法是開放手術(shù)或ESWL。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長，術(shù)后易造成輸尿管瘢痕狹窄或閉鎖、結(jié)石易復(fù)發(fā)等。ESWL治療不能排除沖擊波和X線對卵巢生殖細(xì)胞或睪丸的損害[1]，且對于輸尿管中下段結(jié)石，由于定位困難，ESWL 很容易失敗[2]，應(yīng)盡量避免，特別對小兒輸尿管下段結(jié)石[1]。

1988年RITCHEY等[3]首先報道應(yīng)用URS治療小兒輸尿管結(jié)石。隨著技術(shù)和設(shè)備的迅速發(fā)展，目前應(yīng)用URS治療小兒輸尿管結(jié)石在國內(nèi)外均已較為常見。一般認(rèn)為小兒輸尿管結(jié)石≥4 mm自然排出的可能性很小，應(yīng)采取輸尿管鏡下取石術(shù)等外科干預(yù)[4]。但對于嬰幼兒，其膀胱輸尿管口比較細(xì)小，常常進(jìn)鏡困難，而引起損傷、出血等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。ISHII等[5]對341例小于6歲的患兒進(jìn)行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率為24.0%，輸尿管鏡手術(shù)失敗率為4.4%。

使用更細(xì)的輸尿管鏡是否對手術(shù)有所幫助，ATAR等[6]對兩組學(xué)齡前患兒分別使用4.5F和7.5F的輸尿管鏡，發(fā)現(xiàn)清石率在4.5F組的為93.0%，明顯優(yōu)于7.5F組的79.0%。

此外很多術(shù)者采取進(jìn)鏡前對輸尿管壁內(nèi)段進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張的方法有被動擴(kuò)張與主動擴(kuò)張兩種。被動擴(kuò)張是當(dāng)輸尿管開口較小，擴(kuò)張困難者，留置1根3.0F或4.0F的雙J管2～4周擴(kuò)張后，再Ⅱ期進(jìn)鏡進(jìn)行碎石[7-8]。主動擴(kuò)張是使用球囊[9]或者輸尿管導(dǎo)管等擴(kuò)張輸尿管開口[10]。甚至一些術(shù)者主張術(shù)前給予所有URS的患兒主動擴(kuò)張[11]。也有一些術(shù)者不主張術(shù)前使用主動擴(kuò)張[12]，他們認(rèn)為擴(kuò)張可能引起輸尿管狹窄以及術(shù)后的膀胱輸尿管返流[13]。DOGAN等[14]并不贊同這一觀點，其對642例兒童進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，僅手術(shù)時間與并發(fā)癥明顯相關(guān)。

本組35例患兒均于進(jìn)鏡前常規(guī)使用6.0～8.0 F筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管口及壁內(nèi)段，未出現(xiàn)輸尿管口損傷、出血等。擴(kuò)張后6.0/7.5 Fr WOLF輸尿管硬鏡均能順利進(jìn)入輸尿管。并且Ⅰ期碎石成功達(dá)到94.3%，未見輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。術(shù)后隨診亦未發(fā)現(xiàn)返流引發(fā)的感染。所以筆者認(rèn)為使用6.0～8.0F筋膜擴(kuò)張器主動擴(kuò)張輸尿管口及壁內(nèi)段，能提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)風(fēng)險，是嬰幼兒輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石理想、安全、有效的輔助手段。

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