原發(fā)性肺淋巴瘤的臨床特征分析

張維，葉健，項晶晶

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院 1.呼吸內科；2.病理科，浙江 杭州 310006）

原發(fā)性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma，PPL）是原發(fā)于肺內淋巴組織的惡性淋巴瘤，是結外淋巴瘤的一種罕見類型，絕大多數為非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL），其中多數起源于支氣管黏膜相關的淋巴結組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）。由于PPL的臨床表現(xiàn)和影像學特點缺乏特異性，極易誤診、誤治。本文總結了在本科室通過肺活檢尤其是超聲支氣管鏡下肺活檢診斷的11例PPL，并結合相關文獻資料的學習，以提高大家對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2015年1月-2017年3月收治的PPL患者11例。其中，男7例（63.6%），女4例（36.4%）；年齡35～72歲，平均（53.2±9.7）歲，以50歲以上（8例，72.7%）多見；從發(fā)病到確診的中位時間為2個月（10 d～3年）。所有病例均經病理證實且臨床資料完整，符合PPL的診斷標準。PPL的診斷標準[1]：有明確的組織病理學依據；病變累及單側或雙側肺，伴或不伴肺門、縱隔淋巴結受侵；無其他淋巴結或結外組織器官受侵；排除縱隔腺瘤；無淋巴瘤病史；確診后3個月內無累及胸外器官。

1.2 方法

根據住院病歷及患者隨訪情況，回顧性分析11例肺活檢（其中10例經由超聲支氣管鏡肺活檢，1例為CT引導下經皮肺活檢）病理確診的PPL患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、胸部CT、肺活檢病理和診斷等。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 癥狀咳嗽7例（63.6%），其中伴咳痰5例、干咳2例；氣促（4例，36.4%）；痰中帶血2例，胸痛2例，發(fā)熱2例，消瘦2例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者2例（18.2%）。

2.1.2 體征呼吸音增粗5例，呼吸音減低1例，細濕啰音2例，無陽性體征者5例。

2.2 電子支氣管鏡檢查

所有患者均行超聲支氣管鏡檢查，3例患者常規(guī)氣管鏡下可見局部段或亞段開口狹窄，黏膜表面凹凸不平，呈鵝卵石樣改變；11例通過微小探頭進行支氣管腔內超聲（endobronchial ultrasound，EBUS），均探及局部低回聲區(qū)，其中10例患者順利取得氣管鏡下肺活檢的病理而確診PPL，只有1例由于標本量較少而進一步行CT引導下經皮肺活檢并最終確診。見圖1。

圖1 支氣管鏡下所見Fig.1 Images of bronchoscopy

2.3 實驗室結果

白細胞計數升高2例，下降2例，正常者7例。C反應蛋白升高3例，中位數為18.75 mg/L。11例均檢測血腫瘤標記物，其中5例（45.5%）CA125高于正常值上限（35.0 ku/L），濃度為37.7～258.2 ku/L，平均105.4 ku/L；2例（18.2%）神經元特異烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）高于正常值上限（16.6μg/L）；還有1例細胞角蛋白19片段稍高于正常值上限（3.5μg/L）。

2.4 影像學特征

所有患者均行肺部CT檢查，其中斑片實變影8例，支氣管充氣征8例（圖2），腫塊影5例，單個結節(jié)2例，間質型1例，粟粒型1例，混合型3例，雙肺病變2例，胸膜增厚2例，胸腔積液1例。

2.5 病理學特征

11例PPL均為NHL，其中8例為肺MALT淋巴瘤，病理提示彌漫性小淋巴細胞浸潤，形成淋巴上皮病變，在免疫組化中表達B細胞特點，CD19、CD20、CD79a陽性，見圖3；2例彌漫性大B細胞淋巴瘤，1例漿細胞瘤。

圖2 胸部CT平掃所示Fig.2 Images of chest CT scan

圖3 病理組織切片所示Fig.3 Images of pathological slices

3 討論

PPL是原發(fā)于肺內淋巴組織的惡性淋巴瘤，是結外淋巴瘤的一種罕見類型，絕大多數為NHL，其中多數起源于MALT。MALT淋巴瘤可以累及全身多個臟器系統(tǒng)，包括胃腸道、唾液腺、眼附屬器和淚腺、肺、皮膚、甲狀腺、皮膚、乳腺、硬腦膜和尿道等[1]。這些區(qū)域正常情況下缺乏淋巴組織，因長期的炎癥刺激引發(fā)了免疫反應，從而可導致淋巴浸潤。由于PPL的臨床表現(xiàn)和影像學特點缺乏特異性，極易誤診、誤治。

PPL中最常見的是起源于MALT的低度惡性小B細胞淋巴瘤，占所有PPL的70.0%～85.0%，占肺腫瘤的0.5%[2-3]。原發(fā)性肺MALT淋巴瘤 的診斷主要滿足以下兩個條件：①有明確組織病理學依據，累及肺、肺門或初級支氣管，有或無縱隔受累；②診斷時及3個月后仍未出現(xiàn)胸外淋巴瘤的證據[4]。本文中的8例均經病理證實為MALT淋巴瘤。PPL病因不明，目前大多認為MALT在生理狀態(tài)下并不存在，而是在某種抗原如吸煙、感染等的長期刺激下逐漸產生，是機體的一種防御反應。

PPL多見于50歲以上患者，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性?？杀憩F(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、納差、體重下降，或咳嗽、咳痰、呼吸困難和咯血等，與肺炎、肺結核、間質型肺炎和肺癌等呼吸系統(tǒng)常見疾病的癥狀相似。接近50.0%的患者無癥狀，直到胸部影像學檢查才發(fā)現(xiàn)肺部病灶。本文中有8例患者最初均誤診為肺炎或機化性肺炎。肺部體征也無特殊性。

PPL的實驗室檢查多缺乏特異性。本組資料顯示，大多數患者的外周血白細胞計數正常，部分可出現(xiàn)白細胞升高或下降，部分出現(xiàn)超敏C反應蛋白升高。所有患者檢測腫瘤指標，其中5例（45.5%）CA125高于正常值，且升高較明顯，與文獻報道一致[5]，但僅2例（2/11）NSE輕度升高，1例細胞角蛋白19片段輕度升高。但由于病例數較少，本文中CA125的高表達對于診斷原發(fā)性肺淋巴瘤是否具有臨床價值仍有待于臨床大樣本研究回顧。

PPL的影像學特征亦無特異性，和別的肺淋巴瘤沒有明顯差異。根據其影像學表現(xiàn)，一般可分為以下四型：肺炎肺泡型、結節(jié)腫塊型多見，間質型、粟粒型相對少見，或上述多種形態(tài)混合存在。尤其在多發(fā)不同類型病灶中出現(xiàn)磨玻璃結節(jié)影，提示肺淋巴瘤的診斷，此點可與肺腺癌相鑒別。50.0%的病例中可見支氣管充氣征或呈枯樹征，近10.0%的病例可表現(xiàn)為胸腔積液，5.0%～30.0%%的病例表現(xiàn)為淋巴結增大[2，6]。本文中有8例患者出現(xiàn)單肺或雙肺的片狀肺炎樣影，表現(xiàn)為沿肺葉或肺段分布的片狀模糊影，其內大多可見支氣管充氣征，最初CT診斷均誤診為肺炎或機化性肺炎。5例表現(xiàn)為腫塊或結節(jié)樣病變，變現(xiàn)為肺內單發(fā)或多發(fā)結節(jié)影，部分有磨玻璃影或暈征，多位于中外帶、胸膜下區(qū)為主。間質型1例，表現(xiàn)為沿支氣管血管束分布的網格狀或斑片狀病變。粟粒型也有1例，表現(xiàn)為直徑小于1 cm的多發(fā)點狀病灶。同一患者可出現(xiàn)2種或2種以上的影像學表現(xiàn)。因此，當肺內出現(xiàn)單發(fā)腫塊、多發(fā)結節(jié)及肺實變影，病情進展緩慢，臨床表現(xiàn)與影像特征不符合，或經常規(guī)治療效果不佳時，應考慮到本病的可能性。

PPL的確診依賴于組織病理學及免疫組化。由于PPL累及支氣管內膜罕見，且氣管鏡下活檢標本偏小，故文獻報道經支氣管鏡下活檢陽性率偏低[7]，除非在一些已處于疾病晚期的病例，已有支氣管樹上皮廣泛的受累。以往的診斷方 式主要依賴于胸腔鏡、開胸活檢或肺葉切除手術，但最近研究發(fā)現(xiàn)經皮肺活檢或支氣管鏡下肺活檢亦可取得合適的標本以確診該病[8]，或者通過多種活檢方法、多次活檢提高陽性率。本文中11例中有10例均為超聲微探頭引導下的支氣管肺活檢得以確診，還有1例則通過CT引導下肺活檢確診。得益于目前超聲支氣管鏡的蓬勃發(fā)展，在對肺外周病變進行支氣管鏡檢查時，使用微小探頭進行EBUS主要被用于對活檢路徑進行引導，從而對靶病變的位置進行實時確認，極大地提高了對周圍性病變的識別和定位能力，從而大大提高了肺活檢的陽性率。作為一種新興技術，EBUS是對傳統(tǒng)技術的一種改進和補充，不 僅安全、可行，而且陽性率高，并被評為2007年最具影響力的技術而在全世界范圍內迅速推廣[9]。組織病理學結合免疫組化能對大多數有典型病變的淋巴瘤進行診斷[8]。其病理特點為光鏡下可見支氣管黏膜下小淋巴細胞、邊緣帶及單核細胞樣B細胞和漿細胞的浸潤，部分可見腫瘤細胞浸潤并破壞支氣管的黏膜上皮或腺上皮，形成淋巴上皮病損。免疫組化提示腫瘤細胞表達泛B抗原（CD19，CD20，CD22，CD79a），但不表達CD5、CD10、CD23、Bcl-1。

PPL的治療無統(tǒng)一標準，其預后與病理類型相關。其中，低度惡性的MALT淋巴瘤其臨床 進展是惰性的，可長期局限于肺內而不擴散，從發(fā)病到確診最長時間可有12年[10]，預后良好。MALT淋巴瘤如病灶局限且無癥狀，可采取“觀察和等待”的治療方案；高度惡性的大B細胞淋巴瘤一般不推薦手術，以化療為主；病灶局限可采取手術或放療的方式；病灶彌漫或累及肺外時以全身化療為主[11-12]。

綜上所述，PPL的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學具備多態(tài)性、多灶性的特點，常可見支氣管征或枯樹征，有一定診斷價值；尤其是肺內病灶無法用一般肺部疾病解釋，且常規(guī)治療效果欠佳時，應考慮到本病的可能性。并盡可能取得足夠的組織標本進行病理檢查結合免疫組化，以便盡快明確診斷。其中EBUS引導下的氣管鏡下活檢具有創(chuàng)傷小、安全性高和陽性率高等特點，在PPL的診斷中發(fā)揮越來越大的作用。EBUS技術已受到廣泛關注，目前所觀察到的也許僅僅是個開始；隨著EBUS設備的不斷完善，其應用范圍將進一步拓展，這一技術必將在肺部疾病的診斷和治療中發(fā)揮越來越大的作用。

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