G—MPI在冠心病中的臨床應(yīng)用價(jià)值

高燕峰+潘建英+趙子龍

【摘要】門控心肌灌注顯像（G-MPI）可同時(shí)獲得心肌血流灌注情況和左心室收縮、舒張功能參數(shù)，是當(dāng)前心臟核醫(yī)學(xué)檢查中常用的方法。此法可重復(fù)性強(qiáng)，在臨床應(yīng)用廣泛，為評(píng)價(jià)心肌活力、評(píng)價(jià)預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】門控心肌灌注顯像；冠心病；診斷

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.27..02

【Abstract】G-MPI can be obtained at the same time myocardial perfusion and left ventricular systolic and diastolic function parameters， is a common method for nuclear medicine examination at present. This method repeatability， widely used in clinic， for the evaluation of myocardial viability， provide a scientific basis for the evaluation of prognosis.

【Key words】Gated myocardial perfusion imaging； Coronary heart disease； Diagnosis

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致的心功能不全是其主要死因之一。G-MPI在應(yīng)用在臨床使得診斷冠心病的靈敏度高，同時(shí)對(duì)治療和預(yù)后也有重要影響。

1 G-MPI的概述

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CAD）患者在接受治療前先評(píng)價(jià)左心室功能非常有必要。首次通過法核素心室造影（FRNV）、平衡法門控心室造影（ERNV）和MPI是心室功能評(píng)價(jià)的主要核素檢查方法。FRNV臨床常用于右心室功能的檢測(cè)。ERNV通過注射99mTc，等到心血管中標(biāo)記的紅細(xì)胞達(dá)到平衡狀態(tài)后完成采集，通過對(duì)局部感興趣區(qū)實(shí)施處理，會(huì)有時(shí)間-放射性曲線自動(dòng)形成，從而能夠從中獲取功能參數(shù)，是評(píng)價(jià)左心室功能及射血分?jǐn)?shù)（EF）最為經(jīng)典和準(zhǔn)確的方法，不足之處是ERNV需要自身生理信號(hào)（如心電圖的R波）來觸發(fā)，而且隨著超聲心動(dòng)圖在臨床的推廣，ERNV的應(yīng)用顯著下降。MPI是心肌細(xì)胞攝取顯像劑之后，經(jīng)對(duì)心室輪廓、外膜、心內(nèi)膜進(jìn)行描繪，對(duì)左室腔、左室心肌界線確定，定量測(cè)定左心室收縮的整體功能以及局部功能可以按照左室舒張到收縮末期的顯像改變、容積改變、內(nèi)膜偏移情況進(jìn)行。G-MPI不足之處是不能準(zhǔn)確測(cè)定右心室功能。但是MPI能綜合得到心臟功能參數(shù)、心肌血流灌注狀況，從而能夠縮短采集所需的時(shí)間，也能減少患者受檢時(shí)受輻射劑量，所以檢查量持續(xù)增加。當(dāng)前雙核素顯像中門控技術(shù)應(yīng)用較廣，尤其是一起采集99mTc-MIBI/18F-FDG雙核素能夠?qū)π募」嘧?、代謝情況、局部室壁運(yùn)動(dòng)、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室壁增厚率等進(jìn)行了解[1，2]。

左心室功能參數(shù)主要指標(biāo)有收縮末期容積（ESV）、舒張末期容積（EDV）、LVEF、 高峰射血率（PER）高峰充盈率（PFR）前1/3充盈率（MFR/3）充盈達(dá)峰時(shí)間（TTPF）等。其中LVEF在判斷預(yù)后、評(píng)價(jià)心功能、隨訪評(píng)價(jià)中應(yīng)用較多。室壁增厚率、局部室壁運(yùn)動(dòng)是對(duì)左心室局部功能進(jìn)行評(píng)價(jià)的常用指標(biāo)[3]。定量門控心肌顯像可以對(duì)局部室壁運(yùn)動(dòng)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，不過針對(duì)伴有缺血性心臟病的患者，考慮到其內(nèi)膜的堆積、心臟運(yùn)動(dòng)過度，難以準(zhǔn)確測(cè)定室壁運(yùn)動(dòng)異常程度，而利用室壁增厚率可以將其局部收縮功能準(zhǔn)確反映[4]。研究發(fā)現(xiàn)通過G-MPI能夠得到左心室形態(tài)、左室舒張功能參數(shù)，不過還需要進(jìn)一步分析[5]。

2 冠心病中G-MPI的應(yīng)用

2.1 心肌缺血程度評(píng)價(jià)

運(yùn)動(dòng)量不同誘導(dǎo)負(fù)荷G-MPI會(huì)形成程度不一的心肌缺血，還會(huì)出現(xiàn)左心室收縮功能異常，運(yùn)動(dòng)停止后大部分患者心功能能夠恢復(fù)，不過缺血患者中部分患者心功能異常會(huì)存在持續(xù)，直至運(yùn)動(dòng)后大約一小時(shí)，表明這些患者冠狀動(dòng)脈狹窄改變非常明顯[6]。相較于靜息顯像，利用負(fù)荷后持續(xù)的室壁運(yùn)動(dòng)異常對(duì)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄實(shí)施診斷靈敏度好。

2.2 危險(xiǎn)度分層、預(yù)后

G-MPI測(cè)得的負(fù)荷后ESV、LVEF與灌注、臨床資料比較能夠更準(zhǔn)確對(duì)非致死性心肌梗死、心臟性死亡進(jìn)行預(yù)測(cè)，通過LVEF和ESV劃分危險(xiǎn)度。Sharir等[7]研究顯示，如果EF<45%，或者患者ESV>70 mL，無論血流灌注異常程度怎樣，死亡率均很高；但是如果EF≥45%，或者患者ESV≤70 mL，即便灌注異常嚴(yán)重，死亡率也不高，同時(shí)EF值、心臟性平均死亡率為指數(shù)關(guān)系，通過這一相關(guān)關(guān)系得到的方程式可以將研究對(duì)象劃分為低危、中危、高危不同類別：第一，低危人群，EF超過50%，心臟性死亡率不足l%；第二，中危人群，EF處于30%～50%，心臟性死亡率l%～4%；第三，高危人群，EF<30%，心臟性死亡率超過4%。冠心病危險(xiǎn)度分層一般通過結(jié)合負(fù)荷后的EF值（經(jīng)G-MPI得到）、心肌缺血總量{表示為負(fù)荷評(píng)分和靜息評(píng)分的總差分值（SDS）}為基礎(chǔ)的。研究發(fā)現(xiàn)[7]，SDS為 0～1的無心肌缺血的患者，不管其心功能正常，或者存在輕、中度異常，這類患者的心臟死亡率都不會(huì)超過l%；SDS>7心肌存在嚴(yán)重缺血，但是EF超過50%并且EF 30%～50%的患者，其心臟死亡率一般都在l%以上；SDS為2～7心肌存在輕度到中度缺血，同時(shí)左心室功能沒有異常的患者，其心臟性死亡可能性在0.7%左右，但是如果患者心室功能存在輕、中度不全，心臟性死亡率會(huì)有比較大的升高，危險(xiǎn)度為中度，比重在2.2%左右；另外EF<30%的左心室功能嚴(yán)重不全的患者，不管其心肌缺血嚴(yán)重程度如何，其心臟死亡率均會(huì)超過4%[8]。所以，針對(duì)非心臟性手術(shù)患者手術(shù)開始前的危險(xiǎn)度分層，針對(duì)心臟事件發(fā)生的預(yù)測(cè)，應(yīng)用G-MPI的價(jià)值非常明顯。endprint

2.3 心肌活力判斷

G-MPI主要經(jīng)血流灌注低位置的局部收縮功能判斷心肌的存活力。但是如果心肌節(jié)段沒有功能，那么就不能證明心肌是否有活力，其中原因?yàn)槁匀毖募〉氖湛s功能較正常明顯減低，或者不存在無收縮功能。如果使用多巴酚丁胺等對(duì)心肌收縮力存在影響的藥物，使用后能夠明顯改善慢性缺血心肌收縮功能。依照這一情況可以比較準(zhǔn)確的鑒別活力還是非活力心肌。

2.4 再血管化治療的隨訪

G-MPI檢查具有非常滿意的重復(fù)性，能夠?qū)υ傺芑邮苤委熀笞笮氖夜δ艿母纳魄闆r進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)可以評(píng)估左心室功能在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后的變化。有冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）是應(yīng)用比較多的治療再血管化的方法。假設(shè)G-MPI測(cè)得術(shù)后LVEF有明顯上升，ESV有明顯下降，表明術(shù)后功能得到顯著改善，或者可以經(jīng)局部EF水平對(duì)局部收縮功能改善情況進(jìn)行判斷。有研究[8]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CABG手術(shù)結(jié)束后的患者通過室壁增厚率能夠比較準(zhǔn)確的判斷預(yù)后，考慮是因?yàn)镃ABG術(shù)后左室前壁中部的收縮移動(dòng)會(huì)直接影響局部室壁運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致間隔功能會(huì)被低估，側(cè)壁功能會(huì)被高估。

3 G-MPI優(yōu)勢(shì)

G-MPI是經(jīng)心電圖R波進(jìn)行采集觸發(fā)，在重建圖像期間，其不會(huì)出現(xiàn)由于心臟搏動(dòng)而使得常規(guī)心肌體層顯像中心無法清晰顯示室壁邊緣，圖像分辨率得到顯著提高；不會(huì)受到心臟運(yùn)動(dòng)因素造成的影響。同時(shí)G-MPI舒張末期圖像可以將病灶準(zhǔn)確檢出，這主要是由于從舒張末期圖像中能夠發(fā)現(xiàn)心臟有變大，心室壁有變薄，受到心臟運(yùn)動(dòng)影響使得偽影減少，減弱了心室容積變化造成的影響，導(dǎo)致通過舒張末期體層圖像可以了解心肌梗死、缺血狀況，能夠準(zhǔn)確顯示出小心臟和小左心室的心肌灌注異常、微小心肌灌注異常。

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本文編輯：劉帥帥endprint