妊娠合并心功能不全的診治探討

周永紅

【摘要】臨床上需要根據(jù)心臟病的種類以及心功能的狀態(tài)來(lái)判定女性是否需要繼續(xù)妊娠。妊娠合并心功能不全是產(chǎn)科常見的合并癥，也是導(dǎo)致圍產(chǎn)期孕婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。現(xiàn)階段產(chǎn)科常用的心功能分級(jí)法是紐約心功能分級(jí)法[1]，根據(jù)患者的臨床癥狀將心功能活動(dòng)能力分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。對(duì)于允許妊娠的心臟病患者要加強(qiáng)孕期保健工作，同時(shí)也要預(yù)防突發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，排除誘發(fā)心衰的不良因素，降低心臟負(fù)荷，提高心肌的收縮能力，一旦出現(xiàn)心衰，則按照急性心力衰竭與慢性心力衰竭進(jìn)行處理，其中，終止妊娠是改善心功能的最佳方式[2]。

【關(guān)鍵詞】妊娠；心功能不全；預(yù)防；治療

【中圖分類號(hào)】R714.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.16..02

妊娠合并心臟病是婦產(chǎn)科較為常見的嚴(yán)重的合并癥，常有以下兩方面的病因：（1）原先存在的心臟?。阂韵忍煨孕呐K病及高血壓性心臟病居多，風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病則少見；（2）由妊娠誘發(fā)的心臟病：如妊高征心臟病、圍生期心臟病等。妊娠合并心臟病較易發(fā)生心功能不全，孕產(chǎn)婦常因心衰加重，心律失常，產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染而死亡。應(yīng)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度采取不同的防治療措施。

1 病理生理

妊娠期由于子宮增大，膈肌上升，心臟向左位移，循環(huán)血量增加，大血管移位、扭曲等情況的發(fā)生導(dǎo)致右心室壓力上升；分娩時(shí)由于子宮的收縮，回心血量也增加，導(dǎo)致心排出血量上升，動(dòng)脈壓及中心靜脈壓增高；產(chǎn)后胎盤血循環(huán)中斷，組織間潴留的水分回流，循環(huán)血量進(jìn)一步增加等因素導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，合并有心臟病的孕產(chǎn)婦因心臟本身原因，心功能儲(chǔ)備及代償能力不足，導(dǎo)致心功能失代償，引發(fā)嚴(yán)重心衰，危及孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命安全[3]。

2 診斷與鑒別診斷

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然沿用修改的Franingham標(biāo)準(zhǔn)。

（1）主要條件：①夜間陣發(fā)性呼吸困難和（或）睡眠中憋醒。②頸靜脈曲張或搏動(dòng)增強(qiáng)。③有濕啰音和（或）呼吸音減弱，尤其雙肺底。④心臟擴(kuò)大。⑤急性肺水腫。⑥第三心音奔馬律。⑦非洋地黃所致奔馬律。⑧頸靜脈壓升高>15 cm水柱。⑨循環(huán)時(shí)間>25 s。⑩X線胸部片中、上肺野紋理增粗，或見到kerleyB線。

2.2 鑒別診斷

由于正常妊娠本身會(huì)出現(xiàn)一系列與心力衰竭相似的癥狀，如呼吸困難、心悸、氣短、持續(xù)咳嗽等心力衰竭的癥狀，出現(xiàn)這些要引起重視，應(yīng)完善相關(guān)檢查予以鑒別。血清N末端腦鈉素原（NT-proBNP）濃度與心功能不全嚴(yán)重程度有關(guān)，它具有較高靈敏度和準(zhǔn)確度，可用于妊娠合并心功能不全患者的早期診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估[4]。

3 妊娠合并心功能不全的防治措施

3.1 孕前預(yù)防

心臟病患者在妊娠之前就應(yīng)當(dāng)對(duì)心臟進(jìn)行保護(hù)措施，例如：對(duì)于先天性心臟病患者首先要進(jìn)行手術(shù)矯正，術(shù)后2年再進(jìn)行妊娠；心臟瓣膜疾病患者可先進(jìn)行瓣膜手術(shù)；

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者建議孕前先安裝起搏器；高血壓患者要保持血壓穩(wěn)定；其他并發(fā)癥或合并癥的患者也要積極祛除病因，糾正心衰誘因。

3.2 孕期預(yù)防及加強(qiáng)孕期保健

對(duì)于允許妊娠的心臟病患者，一定要限制孕產(chǎn)婦的體力活動(dòng)，適當(dāng)延長(zhǎng)她們的休息時(shí)間，保證睡眠充足，情緒穩(wěn)定，宜選擇左側(cè)臥位[5]，合理搭配營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、低脂、低鹽及富含維生素的食物，防治水鈉潴留，預(yù)防感染，維持電解質(zhì)平衡。并且要按時(shí)評(píng)估心功能情況，判斷是否需要繼續(xù)妊娠，繼續(xù)妊娠的心臟病患者，要建立個(gè)人檔案，納入高危孕產(chǎn)婦管理，心功能輕微患者要按照產(chǎn)科的規(guī)定進(jìn)行定期檢查；心功能重度患者，要立即住院治療，糾正心衰，適時(shí)終止妊娠。

3.3 增加產(chǎn)前檢查內(nèi)容

妊娠合并心臟病患者，除了常規(guī)的產(chǎn)前保健外，孕期應(yīng)當(dāng)要反復(fù)檢查產(chǎn)科規(guī)定相關(guān)指標(biāo)；中期及晚期應(yīng)復(fù)查心臟彩超，了解心臟的收縮與舒張功能、肺動(dòng)脈的變化。有條件的做血清N末端腦鈉素原（NT-proBNP）檢測(cè)，有利于早期診斷心衰，判斷心衰嚴(yán)重程度。

3.4 及時(shí)處理產(chǎn)科孕產(chǎn)婦并發(fā)癥

排除誘發(fā)心功能不良的各種因素，包括：妊娠期高血壓、低蛋白血癥感染、貧血、心律失常、糖尿病、高血脂等。對(duì)于懷有雙胎者或先兆早產(chǎn)患者要謹(jǐn)慎使用β-受體激動(dòng)劑，避免發(fā)生肺水腫；此外，謹(jǐn)慎使用膠體類藥物及影響心功能的藥物[6]。

3.5 降低心臟負(fù)荷，提高心臟代償功能，糾正心力衰竭

對(duì)于嚴(yán)重心衰患者或是心功能下降的患者都要積極糾正病因及誘因，限鹽、限水，控制體重，減輕心臟負(fù)荷，糾正心律失常，可以選擇輔酶A、輔酶Q10、三磷酸腺苷和丹參類藥物，改善心肌代謝，提高代償能力。如無(wú)禁忌癥，可以使用小劑量的β-受體阻滯劑，例如美托洛爾，防治心律失常，改善心肌重構(gòu)；給予預(yù)防性短期口服小劑量利尿劑，降低心臟負(fù)荷，減輕心衰癥狀，改善長(zhǎng)期預(yù)后。嚴(yán)重心衰時(shí)應(yīng)增加利尿劑用量和（或）聯(lián)合使用各利尿劑，減輕容量負(fù)荷；使用硝酸脂類，α受體阻滯劑等血管擴(kuò)張劑減輕阻力負(fù)荷和容量負(fù)荷；選用洋地黃類及磷酸二酯酶抑制劑，β受體激動(dòng)劑，多巴胺受體激動(dòng)劑增強(qiáng)心肌收縮力，糾正心力衰竭。

3.6 全面評(píng)估，適時(shí)終止妊娠

適時(shí)終止妊娠能有效緩解因妊娠造成的動(dòng)力學(xué)改變，改善患者的心功能。在評(píng)估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時(shí)，既要全面評(píng)估妊娠可能加重心臟負(fù)擔(dān)而危及生命，又要避免過(guò)多顧慮使妊娠者喪失生育機(jī)會(huì)。凡是出現(xiàn)下列情況者，一般不適合妊娠，應(yīng)盡早終止妊娠：（1）心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)經(jīng)治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，或一度好轉(zhuǎn)，隨妊娠月份增加，而心功能又升至Ⅲ級(jí)。（2）有心衰史，且伴有其他內(nèi)科合并癥。（3）近期有心內(nèi)膜炎或活動(dòng)性風(fēng)濕熱。（4）紫紺型先天性心臟病，有嚴(yán)重右向左分流癥狀。（5）原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈縮窄患者。endprint

3.7 適時(shí)住院，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?/p>

心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)患者，宜于預(yù)產(chǎn)期前1～2周入院觀察待產(chǎn)，除非有產(chǎn)科并發(fā)癥，需要以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者，原則上經(jīng)陰道分娩，宮口開全，先露較低時(shí)，宜陰道助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，減輕心臟負(fù)擔(dān)，產(chǎn)程中心功能惡化者，要適時(shí)采取剖宮產(chǎn)手術(shù)。心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)患者，孕37周后必須進(jìn)行住院觀察，一旦胎兒成熟則及時(shí)要進(jìn)行剖宮產(chǎn)，終止妊娠，對(duì)于心功能下降嚴(yán)重的患者更要及時(shí)住院治療，促進(jìn)胎兒肺成熟后立即終止妊娠[7]。

3.8 產(chǎn)褥期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，抗感染

產(chǎn)褥期血液動(dòng)力學(xué)改變也很大，妊娠期體內(nèi)積蓄的大量液體進(jìn)入體循環(huán)，加重了心臟負(fù)擔(dān)，胎盤剝離面及陰道內(nèi)的小傷口可能成為感染來(lái)源，據(jù)報(bào)道，死亡率最高的時(shí)期為妊娠晚期及產(chǎn)褥期早期，因此，預(yù)防心衰及控制感染是產(chǎn)褥期處理的兩大關(guān)鍵。在糾正心衰，抗感染的同時(shí)，還要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等生命體征，嚴(yán)密觀察子宮縮復(fù)與出血情況，糾正貧血，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，待心功能好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定2周后始可出院，出院后仍需充分休息，限制活動(dòng)量，嚴(yán)格避孕。

3.9 祛除病因，改善心室重塑，改善長(zhǎng)期預(yù)后

產(chǎn)后仍需祛除心衰病因及誘因，如無(wú)禁忌證，應(yīng)長(zhǎng)期口服ACEI或ARB，β受體阻滯劑，預(yù)防和延緩發(fā)生心功能不全，改善心衰癥狀，改善心室重構(gòu)，減少心衰住院，延長(zhǎng)患者生命。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：李 豆endprint