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    嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全臨床特點(diǎn)回顧性分析

    2016-11-07 12:39王永明
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年26期
    關(guān)鍵詞:嬰幼兒肺炎

    王永明

    【摘要】 目的 針對(duì)嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全的發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行分析。方法 收集42例嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全患兒的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全患兒占同期該年齡段肺炎患兒的27.6%(42/152)。發(fā)病的主要癥狀為精神萎靡、煩躁不安、呼吸困難、口唇發(fā)紺、鼻煽及三凹征、發(fā)熱等, 體征主要為心率和呼吸加速, 雙側(cè)肺部聽診聞及密集中小水泡音和肝臟進(jìn)行性增大等。治療方面在應(yīng)用抗生素和對(duì)癥支持的基礎(chǔ)上, 給予西地蘭、氨茶堿和速尿等藥物, 療效顯示42例并發(fā)心功能不全的患兒在1.5~3.0 d內(nèi)都迅速予以糾正, 無死亡病例, 肺炎好轉(zhuǎn)率為14.3%, 治愈率為85.7%, 平均住院時(shí)間7 d。結(jié)論 嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全屬于小兒常見的危重疾病, 病情進(jìn)展快, 臨床治療關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷及對(duì)癥綜合治療。

    【關(guān)鍵詞】 肺炎;心功能不全;嬰幼兒

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.090

    小兒肺炎并發(fā)心功能不全屬危重疾病, 兒童各年齡期均可發(fā)生, 以嬰幼兒最常見, 如不及時(shí)控制往往威脅小兒生命[1]?,F(xiàn)收集本科住院治療的152例嬰幼兒肺炎其中42例并發(fā)心功能不全的臨床特點(diǎn)及治療措施進(jìn)行分析探討。分析結(jié)果如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第3版《兒科學(xué)》 [1], 根據(jù)患兒的發(fā)病癥狀、體征、胸部X線表現(xiàn), 收集2014年1月~

    2016年1月符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)的嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全患兒42例, 年齡1個(gè)月~3歲, 女19例, 男23例, 其中1~3歲

    10例;6~12個(gè)月13例, 3~6個(gè)月9例, 1~3個(gè)月10例, 1歲以內(nèi)32例(76.2%)。住院時(shí)已伴發(fā)有心功能不全30例, 入院后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心功能不全12例。其中出現(xiàn)呼吸衰竭6例, 并有先天性心臟病8例, 腹瀉、輕度脫水3例, 中毒性腦病5例。

    1. 2 臨床表現(xiàn)

    1. 2. 1 癥狀 發(fā)熱35例(83.3%), 精神萎靡19例(45.2%), 呼吸困難42例(100.0%), 鼻翼煽動(dòng)28例(66.7%), 口唇發(fā)紺36例

    (85.7%), 三凹征42例(100.0%), 煩躁不安30例(71.4%)。

    1. 2. 2 體征 呼吸40~60次/min 10例, ≥61次/min 32例;雙側(cè)肺部聽診聞及密集中小水泡音(100.0%), 同時(shí)聞及喘鳴音18例;心率<160次/min 8例, ≥161次/min 34例;心臟擴(kuò)大3例, 心音低鈍34例、奔馬律8例;肝臟腫大42例(100.0%), 其中入院時(shí)肝臟即有腫大(右鎖中線肋下腫大≥3 cm) 30例, 入院后肝臟進(jìn)行性腫大12例, 合并脾臟增大3例;雙下肢水腫4例(9.5%)。

    1. 2. 3 輔助檢查 血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L者4例(9.6%), (10~20)×109/L者30例(71.4%), <10×109/L者8例(20.0%)。中性粒細(xì)胞分類<0.50者10例(23.8%), >0.50者32例

    (76.2%)。肺炎支原體抗體陽性者15例(35.7%)。心肌酶學(xué)檢查:肌酸激酶升高20例(47.6%)、肌酸激酶同工酶升高22例

    (52.4%)、乳酸脫氫酶增高22例(52.4%)。胸部X線檢查:42例(100.0%)均可見小斑片模糊影(兩肺23例、左肺3例、右肺16例), 心影增大4例(9.5%)。心電圖示竇性心動(dòng)過速, 無ST段及T波改變。

    1. 3 治療

    1. 3. 1 對(duì)癥、支持治療 維持酸堿平衡、糾正水電解質(zhì)紊亂、吸氧、退熱、鎮(zhèn)靜等, 酌情用二聯(lián)或三聯(lián)抗生素控制感染, 合并中毒性腦病者給予降顱壓治療。

    1. 3. 2 治療心功能不全 西地蘭強(qiáng)心(用量>2歲0.03 mg/kg,

    <2歲0.04 mg/kg, 首劑使用1/2量, 必要時(shí)隔6~8 h再使用1/4量, 酌情24 h內(nèi)達(dá)到飽和量, 此后不用維持量);喘憋嚴(yán)重者靜脈滴注氨茶堿3~5 mg/kg, 地塞米松0.5~1.0 mg/kg;循環(huán)充血、尿少及合并水腫者靜脈注射速尿1 mg/(kg·次), 4~6 h酌情重復(fù)使用;酸中毒者靜脈滴注5%碳酸氫鈉3~5 ml/kg。

    1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以藥物應(yīng)用后計(jì)時(shí), 24 h內(nèi)無復(fù)現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等心功能不全癥狀為準(zhǔn)。治愈:臨床癥狀、體征消失, 血象及胸部X線均正常。好轉(zhuǎn):主要癥狀明顯減輕或消失, 心功能不全糾正, 血象輕度異?;蛘#?胸部X線示肺部陰影未完全吸收。

    2 結(jié)果

    42例均取得滿意療效, 肺炎好轉(zhuǎn)(非醫(yī)囑出院)6例(14.3%), 治愈36例(85.7%), 未出現(xiàn)死亡病例, 平均住院時(shí)間7 d。心功能不全迅速控制并完全糾正, 平均時(shí)間1.5 d, 最長(zhǎng)3 d, 其中27例使用西地蘭1次, 12例使用2次, 3例使用3次, 無使用維持量病例, 未發(fā)生洋地黃毒副反應(yīng)。

    3 討論

    嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全屬于危重疾病, 本科收治嬰幼兒肺炎152例, 并發(fā)心功能不全42例(27.6%)。目前研究顯示重癥肺炎不僅是病原體對(duì)肺部組織的直接侵害, 還有病原體本身及其脂質(zhì)或蛋白質(zhì)產(chǎn)物引發(fā)涉及補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和炎癥的釋放等一系列連鎖性的生物反應(yīng)。還有嬰幼兒的氣管和支氣管等生理構(gòu)造及特點(diǎn), 也使其易并發(fā)心功能不全, 小兒氣管管壁軟骨缺乏彈力, 管腔相對(duì)狹窄、黏膜屏障能力差, 血管豐富, 纖毛運(yùn)動(dòng)差, 使其易于感染并積聚炎性分泌物;同樣肺組織由于肺泡數(shù)量少、肺泡小及血行豐富, 也容易發(fā)生肺部炎癥, 故而影響肺部的氣體交換功能, 導(dǎo)致低氧血癥和二氧化碳潴留, 而出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥[2]。低氧血癥可引起酸中毒, 影響了血管平滑肌細(xì)胞膜中鈉離子和鉀離子的交換, 導(dǎo)致肺小動(dòng)脈痙攣, 引起肺動(dòng)脈高壓, 繼而阻礙右心血液回流, 導(dǎo)致體循環(huán)淤血, 對(duì)心輸出量有極大的影響, 加重心功能不全。

    嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全病情進(jìn)展快, 甚至導(dǎo)致患兒死亡, 故治療關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[3]。分析本組資料可見, 嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全主要表現(xiàn)為呼吸增快(≥60次/min), 心率增加(≥160次/min), 肝腫大(右肋下≥3 cm), 此外還有精神萎靡、煩躁不安、呼吸困難、口唇發(fā)紺、鼻煽及三凹征、肺部啰音等臨床表現(xiàn)。另外心功能不全的重要的診斷指標(biāo)還有奔馬律及心臟擴(kuò)大, 但肺炎并發(fā)心功能不全患兒很多都不明顯, 加上肺實(shí)質(zhì)炎性病變和肺氣腫的影響, 往往在體征上難以證實(shí), 本組出現(xiàn)奔馬律的患兒僅有8例。還有心音低鈍受肺部啰音的影響較大, 往往聽診時(shí)會(huì)引起相對(duì)性的心音低甚至辨識(shí)不清, 所以心音低鈍只能作為一項(xiàng)參考條件。肺炎并發(fā)心功能不全多數(shù)導(dǎo)致右心功能不全, 但本組僅有9.5%的患兒發(fā)生下肢水腫, 究其原因可能與肺炎并發(fā)心功能不全病程短和進(jìn)展快相關(guān)。所以提示應(yīng)以原發(fā)病癥狀加重、心率呼吸增快和肝腫大三者同時(shí)存在作為診斷肺炎并發(fā)心功能不全的主要指標(biāo), 嬰幼兒肺炎須密切觀察, 上述表現(xiàn)出現(xiàn)后立即應(yīng)考慮合并心功能不全, 盡早治療, 以迅速控制心功能不全, 避免病情加重。

    當(dāng)前對(duì)于肺炎并發(fā)心功能不全的治療措施, 一般是在吸氧、鎮(zhèn)靜、抗感染的基礎(chǔ)上予以糾正心功能不全治療。分析本組資料顯示用二聯(lián)、三聯(lián)抗生素治療患兒的發(fā)熱、肺部炎癥、血中性粒細(xì)胞分類明顯升高, 結(jié)果治愈36例, 好轉(zhuǎn)6例, 未出現(xiàn)死亡病例, 說明在積極治療原發(fā)疾病措施中, 迅速控制感染尤為重要。因?yàn)閶胗變旱男募〖?xì)胞漿網(wǎng)量少, 使鈣誘導(dǎo)離子釋放的功能欠佳, 而隨著發(fā)育心肌收縮蛋白對(duì)鈣的敏感性進(jìn)一步增高, 心肌的順應(yīng)性較差, 嬰幼兒心肌收縮力的也儲(chǔ)備不足。所以在臨床應(yīng)用洋地黃制劑糾正心功能不全時(shí)的適應(yīng)證要嚴(yán)格掌握, 藥物劑量須偏小, 宜選用西地蘭或地高辛, 而毒毛旋花子苷K毒性較大應(yīng)盡量不用。本組病例住院時(shí)伴有心功能不全30例, 入院后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心功能不全12例, 提示肺炎并發(fā)心功能不全進(jìn)展快, 病情重, 應(yīng)使用速效強(qiáng)心藥物。本組病例中僅用1~2次西地蘭即使心功能不全迅速控制的共39例, 表明西地蘭仍是當(dāng)前治療嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全有效且安全的藥物, 配合氨茶堿等藥物的使用, 使心功能不全迅速糾正, 未使用維持量, 減少了西地蘭的藥量, 具有減少洋地黃毒副反應(yīng)發(fā)生的優(yōu)點(diǎn), 應(yīng)作為基層兒科治療嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全推廣使用的藥物。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 桂永浩, 薛新東. 兒科學(xué). 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2015:274-276.

    [2] 楊峰, 李翠萍. 小兒肺炎并發(fā)心力衰竭106例診治分析.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2005, 21(2):166-167.

    [3] 拿志嵐.小兒肺炎并發(fā)心力衰竭的早期臨床觀察.中國(guó)婦幼保健, 2004, 19(2):94-96.

    [收稿日期:2016-05-05]

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