急性人工動靜脈內(nèi)瘺血栓栓塞介入治療

史亞東， 顧建平， 陳 亮， 施萬印， 何 旭， 樓文勝， 陳國平， 蘇浩波， 汪 濤

人工動靜脈內(nèi)瘺是需要血液透析治療的腎功能末期患者首選通道［1-2］，血栓形成是其失去功能的主要原因之一，這可能與內(nèi)瘺吻合口及靜脈端狹窄、血流在內(nèi)瘺處產(chǎn)生剪應(yīng)力、反復(fù)穿刺導(dǎo)致炎性反應(yīng)及內(nèi)膜損傷有關(guān)［3］，也可能與透析循環(huán)中增強的血小板活性導(dǎo)致透析后短暫高凝狀態(tài)相關(guān)［4］。如何盡快清除血栓、恢復(fù)患者生命通道、延長內(nèi)瘺使用時間，是目前臨床面臨的主要挑戰(zhàn)。本研究旨在探討經(jīng)股動脈入路置管溶栓結(jié)合普通球囊擴張治療急性人工動靜脈內(nèi)瘺血栓栓塞的安全性、有效性及較遠期隨訪結(jié)果。

1 材料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2012年1月至2016年9月南京市第一醫(yī)院收治的64例（84次）急性人工動靜脈內(nèi)瘺血栓栓塞患者臨床資料。其中男37例，女27例，平均年齡（53.9±14.8）歲；透析原因為慢性腎功能不全（54 例）、多囊腎（2 例）、狼瘡性腎?。? 例）、慢性腎炎（1 例）、糖尿病腎病（1例）、腎動脈閉塞（1 例）、食物中毒所致腎衰竭（1例）、感染所致腎衰竭（1例）；伴發(fā)高血壓46例（71.9%）、糖尿病14例（21.9%）；透析道類型：自體血管吻合68例次（81.0%），人工血管吻合16例次（19.0%）；使用內(nèi)瘺時間為（30.6±25.5）個月；發(fā)現(xiàn)阻塞時間：36 次（42.9%）＜24 h，46次（54.8%）為 24～48 h，2 次（2.4%）＞48 h。

術(shù)前84例次患者均經(jīng)臨床查體及上肢多普勒超聲明確診斷為內(nèi)瘺血栓形成。臨床診斷標準：聽診內(nèi)瘺血流雜音消失，觸診內(nèi)瘺發(fā)現(xiàn)搏動及震顫消失；多普勒超聲提示內(nèi)瘺血流中斷，管腔內(nèi)可見血栓形成征象。所有患者術(shù)前均接受血常規(guī)、凝血常規(guī)等檢查，排除凝血酶原時間較正常延長3 s以上、近期活動性出血、嚴重高血壓等有溶栓禁忌證者。所有患者術(shù)前均予低分子肝素（依諾肝素）40 mg皮下注射抗凝治療。

1.2 治療方法

術(shù)中監(jiān)測患者血壓、心電圖、血氧飽和度?；颊呷⊙雠P位，局部麻醉下采用Seldinger法穿刺股動脈，置入4 F血管鞘組（日本Terumo公司）；引入125 cm 4FMPA導(dǎo)管（美國Cordis公司）并將導(dǎo)管頭端置于患側(cè)橈動脈中上段，注入對比劑行內(nèi)瘺造影，明確診斷并評估血栓負荷量；先用普通導(dǎo)絲（日本Terumo公司）反復(fù)行血栓閉塞段穿通術(shù)，以達到機械碎栓目的，之后將導(dǎo)管置于血栓段內(nèi)，根據(jù)血栓量經(jīng)導(dǎo)管團注0.9%氯化鈉溶液（100 ml）＋尿激酶（12.5萬～37.5萬 U），時間約為 15 min；團注后復(fù)查造影，若血栓未完全溶解，則保留并固定導(dǎo)管至病房，經(jīng)輸液泵緩慢泵入尿激酶（25萬～50萬U/d）行溶栓治療。若復(fù)查造影提示內(nèi)瘺管腔狹窄＞50%，或狹窄導(dǎo)致不能正常透析，則采用Mustang球囊（美國Boston科技公司）或Admiral Xtreme球囊（美國Medtronic公司）行內(nèi)瘺成形術(shù)，擴張時間為5～10min。 （圖 1）。

1.3 技術(shù)定義及術(shù)后隨訪

技術(shù)成功——造影提示＞90%血栓清除率及內(nèi)瘺血流恢復(fù)。血栓清除率由2位副主任醫(yī)師根據(jù)造影單獨量化，并取其平均值；血栓清除率＝（術(shù)前血栓負荷長度－復(fù)查血栓負荷長度）/術(shù)前血栓負荷長度×100%。臨床成功——技術(shù)成功基礎(chǔ)上，患者能正常完成透析治療。大出血事件——腹膜后、顱內(nèi)出血或其它重要臟器出血等血紅蛋白下降≥2 g/dl，需要輸注≥2 U懸浮紅細胞。小出血事件——可通過單純壓迫或停止溶栓控制的出血事件，如穿刺處血腫、肉眼血尿、鼻出血等。一期通暢——首次介入治療后至第2次介入治療時間或內(nèi)瘺維持通暢時間。二期通暢——首次介入治療后至最后一次血栓形成時間。

若內(nèi)瘺搏動及震顫恢復(fù)，應(yīng)及時造影復(fù)查，以減少尿激酶應(yīng)用劑量及溶栓時間。術(shù)后24、48、72 h常規(guī)行復(fù)查造影，若造影提示內(nèi)瘺血流恢復(fù)，血栓清除率＞90%，表明獲得技術(shù)成功，此時立即停止溶栓治療；若連續(xù)72 h溶栓治療后血栓量仍未明顯減少，亦停止溶栓治療。置管溶栓期間，予患者低分子肝素（40 mg/12 h），每日復(fù)查凝血指標并監(jiān)測有無出血征象。所有取得臨床成功患者均隨訪3個月至3年（中位隨訪時間14個月）。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

圖1 急性人工動靜脈內(nèi)瘺血栓經(jīng)置管溶栓結(jié)合普通球囊擴張治療前后影像

采用SPSS 24.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Kaplan-Meier生存分析函數(shù)用以分析介入治療后內(nèi)瘺生存率。

2 結(jié)果

2.1 溶栓治療

84例次患者均接受溶栓治療，其中5例次在接受導(dǎo)絲碎栓術(shù)及團注尿激酶溶栓治療后取得技術(shù)成功，未行置管溶栓治療；2例次發(fā)現(xiàn)震顫時間消失＞72 h，在連續(xù)溶栓72 h后內(nèi)瘺血流仍未恢復(fù)，停止溶栓治療。84例次中共有69例次取得＞90%血栓清除率，技術(shù)成功率為82.1%。技術(shù)成功率與是否為自體動靜脈內(nèi)瘺比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.917）。治療相關(guān)資料見表1。

2.2輔助治療

表1 治療相關(guān)結(jié)果

14例次患者復(fù)查造影顯露出內(nèi)瘺管腔狹窄＞50%并接受普通球囊擴張治療，其中12例次擴張成功，成功率為85.7%，術(shù)后患者能使用內(nèi)瘺完成透析治療；2例次經(jīng)普通球囊擴張失敗后轉(zhuǎn)入血管外科行手術(shù)治療。經(jīng)過溶栓及普通球囊擴張術(shù)后，66例次患者取得臨床成功（1例因腹腔出血死亡及2例球囊擴張失敗患者未計入），臨床成功率為78.6%（表 1）。

2.3 并發(fā)癥

治療過程中，所有患者均未出現(xiàn)癥狀性肺栓塞。共有7例次（8.3%）發(fā)生出血事件。3例次為（3.4%）大出血事件，其中2例次為嚴重消化道出血（1例輸注懸浮紅細胞4 U，另1例血紅蛋白下降47 g/L，保守治療后好轉(zhuǎn)），1例次取得技術(shù)成功后內(nèi)瘺吻合口重度狹窄顯露并成功接受普通球囊擴張術(shù)，術(shù)后CT證實腹腔內(nèi)出血，考慮為溶栓導(dǎo)致，最終死亡；4例次患者出現(xiàn)自限性小出血事件。

2.4 隨訪

接受首次介入治療取得臨床成功后3、6、12、24個月，一期/二期通暢率分別為76.1%/81.3%、63.6%/70.8%、40.8%/47.0%、12.5%/32.5%。Kaplan-Meier生存分析見圖2。

3 討論

本研究探討經(jīng)股動脈置管溶栓治療急性人工動靜脈內(nèi)瘺血栓栓塞的安全性、有效性及普通球囊擴張對內(nèi)瘺重度狹窄病變的療效，結(jié)果顯示此治療方案可獲得較高的技術(shù)及臨床成功率，具有操作簡便、對器械要求低等優(yōu)點；隨訪6個月時一期/二期通暢率可達63.6%/70.8%，并不低于機械性血栓清除術(shù)結(jié)合球囊擴張的結(jié)果［5］。本組技術(shù)成功率低于本中心既往報道結(jié)果［6］，可能與部分患者高齡及內(nèi)瘺閉塞時間較長有關(guān)——3例年齡＞80歲患者均因小出血事件停止溶栓治療，2例內(nèi)瘺閉塞＞72 h患者因連續(xù)溶栓72 h后血栓量無明顯減少停止溶栓治療。

圖2 Kaplan-Meier生存分析內(nèi)瘺一期及二期通暢率

文獻報道顯示介入治療急性動靜脈內(nèi)瘺血栓栓塞的成功率可達到80%以上，已成為一線治療方案［7］。常見介入治療方法包括置管溶栓術(shù)、機械性血栓清除術(shù)等［8-9］。置管溶栓對器械要求低、操作簡便，是臨床上廣泛應(yīng)用的介入治療方法。多數(shù)溶栓治療選取肱動脈入路，此入路雖可克服經(jīng)股動脈穿刺后普通導(dǎo)管不易到達血栓段的缺點，但壓迫肱動脈止血要求較高，壓迫不當(dāng)易導(dǎo)致假性動脈瘤、上肢缺血及血栓形成等并發(fā)癥。本組患者均接受股動脈入路，相比于肱動脈入路具有穿刺簡單、壓迫止血不影響上肢血流等優(yōu)點。由于經(jīng)股動脈路徑較長，選用125 cm MPA導(dǎo)管或更長導(dǎo)管能達到團注溶栓及置管溶栓的目的［6］。

本組患者均未出現(xiàn)癥狀性肺栓塞，可能與內(nèi)瘺血栓負荷較小有關(guān)，即使有血栓脫落也不足以出現(xiàn)癥狀，這與既往研究結(jié)果相符［10］；治療中共發(fā)生7例次出血事件，可能與腎功能末期患者受損的凝血機制有關(guān)［11］；此外，3例次小出血事件患者年齡均＞80歲，因此對高齡患者，更應(yīng)嚴格把握溶栓適應(yīng)證。

本組14例次患者均接受普通球囊擴張并維持較長時間（＞5 min）擴張，取得了較為滿意結(jié)果。2例次術(shù)后因仍殘留＞50%狹窄而失敗，考慮與血管彈性回縮有關(guān)［12］。 相較于普通球囊，藥涂球囊［13］、覆膜支架［14］等雖均可提高內(nèi)瘺長期通暢率，但這些器械昂貴，可能會加重患者經(jīng)濟負擔(dān)，大規(guī)模應(yīng)用還缺乏大樣本隨機對照研究支持。

本研究采用術(shù)中團注＋術(shù)后緩慢灌注溶栓治療方案，（31.8±19.7）h灌注治療時間造成部分患者仍需要臨時置管透析。宋巖等［15］采用局部穿刺溶栓治療方案，但術(shù)前缺乏血栓負荷量影像學(xué)評估，且不能調(diào)整溶栓位置及評估透析通道是否存在狹窄，顯然難以取得較好療效。該報道顯示總體溶通率為72.7%，低于本研究的82.1%。朱光宇等［8］采用脈沖噴射藥物機械溶栓治療方案取得較好結(jié)果，但術(shù)中推注時間長達30～180min，且短時間內(nèi)應(yīng)用80萬U尿激酶，可能會增加出血風(fēng)險。機械性血栓清除裝置， 如 Angiojet、Arrow-Trerotola、Straub 等具有即刻恢復(fù)內(nèi)瘺血流、減少溶栓藥劑量及溶栓相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)勢，似乎是一有前景的治療方案。一些研究顯示Angiojet血栓清除裝置治療內(nèi)瘺血栓的臨床成功率可達 86%～97%［5，9］，但比較藥物溶栓及機械性血栓清除術(shù)的文獻報道有限。Vashchenko等［16］報道顯示，藥物溶栓、Arrow-Trerotola裝置機械除栓的臨床成功率分別為99%、98%，平均通暢時間分別為5.44、5.40個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，需要更多隨機對照研究進一步闡明機械性血栓清除術(shù)的優(yōu)劣性。

綜上所述，經(jīng)股動脈置管溶栓結(jié)合普通球囊擴張治療急性人工動靜脈內(nèi)瘺血栓栓塞具有操作簡便、療效確切、安全性較高的特點；雖然日益受到其它介入治療方案的挑戰(zhàn)，但目前仍具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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