CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氬氦刀微創(chuàng)治療中晚期肝癌的集束化圍手術(shù)期護(hù)理

胡婷業(yè)， 許秀芳， 陸玉和， 王 凱， 章 敢， 夏 磊， 張勁松， 周曉星， 張珊珊

肝癌在我國(guó)惡性腫瘤死亡中排列第2，發(fā)病率位列第5，因起病隱匿，進(jìn)展迅速，發(fā)現(xiàn)已處于中晚期，失去手術(shù)切除腫瘤組織的機(jī)會(huì)，而只能采取化療、放療、生物治療、靶向治療和中醫(yī)藥結(jié)合治療等綜合治療手段，其中的氬氦刀冷凍治療因具有安全、有效、靶向性強(qiáng)、治療效果確切等優(yōu)點(diǎn)，而在臨床廣泛應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道，氬氦刀根治性冷凍治療療效類似外科手術(shù)切除［1］。集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)過臨床證實(shí)能改善患者的結(jié)局，而它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者的臨床結(jié)局［2］。為配合此項(xiàng)新技術(shù)的開展，使患者得到更好的護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，我科對(duì)2016年6月—12月住院治療的30例中晚期肝癌行氬氦刀微創(chuàng)冷凍治療的患者，采用集束化圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)模式，取得較好效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年6月1日—12月31日在我科住院治療的中晚期肝癌30例，其中男23例，女7例，年齡40～86歲，所有患者均經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)診斷為肝癌，瘤體1～6 cm，中央型。患者神志清楚，有正常的溝通能力，一般情況良好，能耐受氬氦刀微創(chuàng)手術(shù)。所有患者或其家屬均被告知手術(shù)的方法及注意事項(xiàng)后簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法和結(jié)果

根據(jù)瘤體的位置選擇適合進(jìn)針的最佳體位，患者大部分仰臥位，局部麻醉，在CT引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入需要冷凍消融的肝組織，開啟氬氣，使溫度維持在-120～-160℃ 15～20 min，關(guān)閉氬氣，開啟氦氣，使溫度維持在30～35℃3～5 min，關(guān)閉氦氣。重復(fù)操作1次。拔出穿刺針，按壓片刻止血，無菌敷料覆蓋，固定。

30例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，30例患者恢復(fù)良好，順利出院。

2 集束化的護(hù)理干預(yù)

2.1 成立集束化的護(hù)理干預(yù)小組

小組成員8名，組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員由2名高年資主管護(hù)師和5名具有大專以上學(xué)歷、工作3年以上的護(hù)士組成。由組長(zhǎng)和手術(shù)醫(yī)師對(duì)各位組員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括肝臟的結(jié)構(gòu)、功能、位置，肝癌的病理、病因，集束化護(hù)理概念、作用、意義，氬氦刀的作用、特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)、手術(shù)過程及容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，乙肝的傳染途徑、預(yù)防措施，醫(yī)務(wù)人員減少職業(yè)暴露的方法、職業(yè)暴露的處理流程等等，使護(hù)理小組成員盡快地掌握氬氦刀治療肝癌的觀察要點(diǎn)和如何減少可能發(fā)生的并發(fā)癥，同時(shí)強(qiáng)化職業(yè)暴露的意識(shí)。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理干預(yù) 中晚期肝癌患者大部分都有焦慮、沮喪、痛苦等心理，新的治療方法氬氦刀微創(chuàng)治療無疑給他們帶來新的希望，床位醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士要根據(jù)掌握的氬氦刀相關(guān)知識(shí)對(duì)患者及家屬詳細(xì)介紹，使他們了解手術(shù)的方法、過程和療效，愉快地接受手術(shù)、積極配合醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行治療和護(hù)理，也要避免期望過高帶來負(fù)性情緒，同時(shí)注意保護(hù)性醫(yī)療，對(duì)家屬要求不愿意讓患者本人知道的病情，醫(yī)師和護(hù)士要尊重家屬的意見，對(duì)乙肝后肝癌的患者不愿意讓更多人知道病情以免遭到歧視的要求，我們也要尊重。

2.1.2 飲食指導(dǎo) 給于高蛋白、高維生素、高熱量、低脂、易消化食物，避免油炸、粗糙、刺激性食物，食物溫度適宜，避免過冷或過熱，戒煙、戒酒。

2.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 協(xié)助患者及家屬完成各項(xiàng)術(shù)前檢查；術(shù)前訓(xùn)練床上解尿、排便，防止術(shù)后因不習(xí)慣床上排尿、排便發(fā)生尿儲(chǔ)留和便秘；術(shù)前1 d清潔手術(shù)區(qū)皮膚，對(duì)身體狀況較好的建議洗澡，但要注意避免感冒，更換清潔衣服；術(shù)前禁食12 h、禁水6 h，術(shù)日建立有效靜脈通道，對(duì)緊張者可給于鎮(zhèn)靜劑。

2.3 術(shù)中配合及護(hù)理

術(shù)中隨時(shí)觀察患者的生命體征變化，配合醫(yī)師完成手術(shù)，對(duì)患者加強(qiáng)保護(hù)，避免不必要的傷害，如用鹽水紗布覆蓋皮膚防止凍傷，調(diào)整室內(nèi)溫度，防止患者受涼或出汗，隨時(shí)與患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取有效措施。協(xié)助醫(yī)師退出氬氦刀，以明膠海綿及生物膠填塞，無菌敷料覆蓋，貼膠布，回病房途中注意觀察患者情況，防止意外。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 給予平臥位或健側(cè)臥位，囑患者臥床 6 h［3］；術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧，了解患者血氧飽和度情況；觀察穿刺點(diǎn)敷料情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口滲液、滲血；觀察生命體征變化，每小時(shí)1次，直至平穩(wěn)；觀察患者尿量變化和顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)反饋醫(yī)師采取措施；患者術(shù)后6 h可進(jìn)少量流質(zhì)，仍給予三高一低飲食。

2.4.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ①寒戰(zhàn)、發(fā)熱。術(shù)后患者發(fā)熱是由于治療區(qū)域的組織發(fā)生液化產(chǎn)生吸收熱［3-7］，體溫超過 38.5℃給予藥物降溫，并注意患者水、電解質(zhì)平衡，沒超過38.5℃給予物理降溫。本組1例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，給予對(duì)癥處理后體溫降至正常。②惡心、嘔吐。術(shù)前禁食12 h、禁水6 h，防止窒息，術(shù)后禁食 6 h，防止應(yīng)激性潰瘍［1］。 本組患者中2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予止吐、抑酸處理后好轉(zhuǎn)，沒有出現(xiàn)窒息、應(yīng)激性潰瘍。③疼痛。發(fā)生在術(shù)后的1～2 d，是手術(shù)導(dǎo)致腫瘤組織的壞死所致［3］，對(duì)患者不能忍受的疼痛可給予藥物止痛，觀察止痛效果。④出血。肝癌患者凝血機(jī)制較差，冷凍可能會(huì)導(dǎo)致肝包膜的破裂出血，術(shù)后要密切觀察患者生命體征和尿量及顏色的變化，發(fā)現(xiàn)征兆及時(shí)采取措施。⑤肝功能損害。臨床研究證實(shí)氬氦刀冷凍消融手術(shù)是局部破壞腫瘤，減輕腫瘤負(fù)荷的有效手段［8］，破壞的腫瘤組織壞死，經(jīng)肝臟吸收，加重了肝臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致肝功能的損害。護(hù)理上我們要加強(qiáng)觀察患者皮膚的顏色、尿量和顏色及有無下肢水腫等，幫助患者完成必要的檢查，如抽血，有腹水時(shí)配合做好腹穿等。

2.5 減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露

術(shù)前、術(shù)后有許多的護(hù)理和治療工作需要醫(yī)務(wù)人員去幫助患者解決。肝癌患者大部分有乙肝病毒標(biāo)志陽性，具傳染性，有文獻(xiàn)報(bào)道護(hù)理人員職業(yè)暴露的主要原因是護(hù)理操作中沒有根據(jù)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)佩戴手套、拔針后沒有給予有效的處理、輸液管投放至銳器盒時(shí)被刺傷等［9-10］。為減少職業(yè)暴露，我們采取如下措施：①戴手套為患者進(jìn)行靜脈輸液、換藥、抽血、拔針。②使用一次性止血帶。③輸液結(jié)束后拔針要求攜帶銳器盒到病床旁，關(guān)閉調(diào)節(jié)器后右手拇指和食指捏住針柄左手按壓針眼拔出，防止輸液管反彈發(fā)生針刺傷，拔針后將輸液針頭直接放進(jìn)銳器盒。④接觸患者帶血的物品要戴手套。由于采取以上措施和通過培訓(xùn)強(qiáng)化了護(hù)理小組對(duì)職業(yè)暴露的意識(shí)，在護(hù)理30例肝癌患者的過程中無一人發(fā)生職業(yè)暴露。

3 小結(jié)

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，長(zhǎng)期以來手術(shù)切除被認(rèn)為是根治肝癌的首選方法［4］，由于大部分患者因各種原因失去手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，而不得不采用綜合治療，其中的氬氦刀冷凍消融治療可以增強(qiáng)綜合治療的臨床療效［8］而被臨床廣泛應(yīng)用，然而在圍手術(shù)期患者都存在一些問題需要醫(yī)護(hù)人員關(guān)注和解決，徐漠研［11］等認(rèn)為重視術(shù)前病例的選擇，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后加強(qiáng)保肝對(duì)癥治療，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，能夠明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并提高患者療效。本文通過對(duì)30例應(yīng)用氬氦刀治療的肝癌患者進(jìn)行集束化的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，預(yù)防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，同時(shí)也減少了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露。

［1］ 左太陽，許淑玲，張 楠，等．CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氬氦冷凍治療高齡周圍型肺癌的臨床應(yīng)用［J］．臨床放射學(xué)雜志，2016，35： 1259-1261．

［2］ 駱敏霞，孫平波，芮建宇，等．集束化護(hù)理在上腹部術(shù)后患者疼痛管理中的應(yīng)用效果［J］．齊魯護(hù)理雜志，2014，20：70-72．

［3］ 陳秀麗．應(yīng)用氬氦刀手術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者的護(hù)理［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31：816-818．

［4］ 張春淼，何 晶，張艷霞，等．CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺微波消融治療原發(fā)性肝癌的護(hù)理［J］．介入放射學(xué)雜志，2015，24：265-267．

［5］ 梁素娥．氬氦刀微創(chuàng)治療腫瘤患者術(shù)后冷凍復(fù)蘇的護(hù)理［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12：85-86．

［6］ 王明玲．氬氦刀消融術(shù)治療晚期肝癌的護(hù)理［J］．當(dāng)代護(hù)士·學(xué)術(shù)版（中旬刊）， 2014： 76-77．

［7］ 李漢英．經(jīng)皮肝穿刺行氬氦刀冷凍治療肝癌的圍手術(shù)期護(hù)理［J］．當(dāng)代護(hù)士·?？瓢妫ㄏ卵?2013： 73-74．

［8］ 錢建新，顧小強(qiáng)，焦曉棟，等．冷凍消融序貫化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌的療效觀察［J］．介入放射學(xué)雜志，2014，23：579-583．

［9］ 李秀蘭，陳 征，丁麗英，等．對(duì)北京護(hù)理人員HIV/AIDS的知識(shí)、態(tài)度調(diào)查和HIV/AIDS醫(yī)源性暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［J］．中國(guó)健康教育，2002，18：73-75．

［10］ Gerberich SG，Church TR，McGovern PM，et al.Anepidemiological study of the magnitude and consequences of work related violence： the Minnesota Nurses' Study［J］.Occup Environ Med，2004，61：495-503.

［11］徐漠研，張 昕，孟立珊，等．原發(fā)性肝癌氬氦刀術(shù)后患者的不良反應(yīng)及護(hù)理［J］．解放軍護(hù)理雜志，2013，30：40-41．