高頻超聲與神經(jīng)肌電圖對于腕管綜合征診斷價值的對比分析*

古 旸,何 芳,張科勛△,梁嘉樑,薛 樺,張淑萍,金 蘭

(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院/寶雞市骨科醫(yī)院：1.超聲科；2.手外科；3.肌電圖室 721001)

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome,CTS)是腕管內(nèi)正中神經(jīng)受到壓迫而表現(xiàn)出支配區(qū)感覺異常和功能障礙的一組征候群，是周圍神經(jīng)中最為常見的卡壓征之一。肢體神經(jīng)病變的診斷以往多依賴于臨床對患者運動、感覺功能及電生理、磁共振檢查[1]，但電生理檢查不能準確的提供神經(jīng)損傷的部位、原因、程度以及形態(tài)學改變等信息，并且檢查結果與術中所見差異較大，對臨床提供選擇治療方法的信息不多。而高頻超聲能夠比較準確的探查人體大部分周圍神經(jīng)，清晰的顯示神經(jīng)的走行、內(nèi)部結構等，可以評估神經(jīng)損傷程度，協(xié)助臨床明確診斷[2]。為了評價高頻超聲與肌電圖檢查對于CTS的診斷價值，選擇了本院近期60例臨床疑似CTS的患者，行高頻超聲及肌電圖檢查，并將結果進行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院60例CTS患者，其中男19例，女41例，年齡12～75歲，平均(43.00±6.21)歲，病程2.0個月至6.6年。同時選取60例健康志愿者為對照組，其中男20例，女40例，年齡18～75歲，平均(42.00±5.45)歲。CTS患者主要臨床表現(xiàn)為不同程度的橈側(cè)3個半手指麻木、疼痛，手腕腫脹、夜間和勞累后加重，休息、甩手可使癥狀緩解，其中右側(cè)36例，左側(cè)24例，均為單側(cè)患病，另合并大魚際肌萎縮5例，拇外展、對掌無力，手指末端淺感覺減退23例。既往無其他周圍神經(jīng)疾病，無類風濕、糖尿病、腎病、酒精中毒、甲狀腺功能減退等疾病。

1.2方法

1.2.1超聲檢查 使用超聲診斷儀Philips iU-22，探頭為L12-5，探頭頻率5～12 MHz，使用頻率為12 MHz，選擇肌肉骨骼(MSK)條件，受檢者坐于檢查者對面，掌面朝上，腕關節(jié)自然平放于檢查床上，超聲探頭從腕部至肘部連續(xù)掃查，觀察正中神經(jīng)回聲及周圍毗鄰結構，判斷神經(jīng)連續(xù)性，觀察腕管內(nèi)正中神經(jīng)有無腫脹、變形，于腕部豌豆骨水平橫切正中神經(jīng)，用包絡法沿神經(jīng)外膜測量正中神經(jīng)最大橫截面積(CSA)，測量3次取平均值，截面積大于0.10 cm2作為CTS的診斷標準[3]。

1.2.2肌電圖檢查 使用美國產(chǎn)尼高力quest型肌電圖儀，室溫大于24 ℃，患者仰臥位，放松，采用肌電誘發(fā)電位儀。肌電圖檢查：用同心圓針電極，常規(guī)檢查拇短展肌、小指展肌，觀察靜息狀態(tài)下有無失神經(jīng)電位、纖顫電位、正銳波等，輕收縮狀態(tài)下運動單位電位的時程、波幅、及大力收縮的募集相。使用神經(jīng)誘發(fā)電位儀對CTS患者進行電生理檢查。檢查正中神經(jīng)運動和感覺神經(jīng)傳導有無異常，觀察正中神經(jīng)的末端潛伏期(DML)，波幅及傳導速度，感覺神經(jīng)的波幅及傳導速度，在掌到腕記錄正中-尺神經(jīng)感覺潛伏期差值(△DSL)，并可進一步結合拇短展肌電極肌電圖(electromyography,EMG)進行診斷及損傷程度的判斷。診斷標準，EMG拇短展肌靜息狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)自發(fā)電位為陽性，DML≥4.0 ms為陽性。相同距離正中神經(jīng)與尺神經(jīng)的感覺神經(jīng)潛伏期之差值大于0.4 ms為異常。

2 結 果

2.1高頻超聲檢查結果 CTS患者正中神經(jīng)卡壓處變細、變扁平，近心端水腫增粗，內(nèi)部神經(jīng)束膜回聲減低，神經(jīng)網(wǎng)格狀回聲模糊，見圖1～3。60例患者，高頻超聲診斷正中神經(jīng)病變54例，其中CTS 50例，病因分別為腕橫韌帶增厚46例，腕管內(nèi)腱鞘囊腫2例，腕管內(nèi)腱鞘炎2例，其他正中神經(jīng)病變4例，為正中神經(jīng)纖維脂肪瘤2例，旋前圓肌綜合征1例，正中神經(jīng)鞘瘤1例。

2.2肌電圖檢查結果 60例患者中，54例△DSL>0.4 ms，DML<4.0 ms 4例，DML>4.0 ms 50例。

2.3兩組CSA比較 CTS組與對照組豌豆骨水平CSA比較，CTS組平均CSA為(0.16±0.02)cm2，對照組平均CSA為(0.08±0.02)cm2，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

圖1 正中神經(jīng)高頻超聲圖

圖2 正中神經(jīng)高頻超聲圖

檢查項目診斷準確個數(shù)(n)靈敏度(%)特異度(%)診斷準確率(%)χ2P高頻超聲5493．1100．093．118．240．570肌電圖5294．566．789．7

2.4高頻超聲與肌電圖診斷CTS的比較 以手術結果為金標準，比較兩種檢查方法診斷準確率，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

3 討 論

腕管由腕骨溝和上面覆蓋的腕橫韌帶所構成，三面為骨性，一面為韌帶的骨-纖維性鞘管，正中神經(jīng)及9條肌腱從中通過，因各種原因引起的腕管狹窄，均可造成正中神經(jīng)受壓損害，而引起CTS。神經(jīng)受壓后由于血供、回流和軸突軸漿的循環(huán)障礙引起受壓神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜通透性下降、神經(jīng)腫脹，繼而使神經(jīng)纖維化、變性。

對于診斷神經(jīng)損傷及其嚴重程度，以往多依賴于臨床對患者運動、感覺功能及電生理檢查，但這些檢查并不能夠明確神經(jīng)損傷的部位、原因及程度，所以臨床非常需要一種既能判斷神經(jīng)是否損傷，又能提供神經(jīng)受損原因及程度的影像學檢查方法。高頻超聲軟組織分辨率好，操作靈活，可沿神經(jīng)走行進行動態(tài)追查、能夠顯示神經(jīng)的細微結構變化[4]、能夠提供神經(jīng)形態(tài)學改變的證據(jù)以及受損神經(jīng)與周圍組織的毗鄰關系。正中神經(jīng)出現(xiàn)卡壓時，超聲表現(xiàn)為卡壓區(qū)神經(jīng)受壓變細，走行彎曲，回聲減低，束膜高回聲部分消失，而神經(jīng)外膜的高回聲帶增厚[5]；近端神經(jīng)增粗，截面積增大，回聲減低，束膜高回聲消失不見。美國神經(jīng)肌肉和電診斷醫(yī)學會的循證醫(yī)學指南[6]提示CSA不僅可以提供對CTS的準確診斷，而且可以直接觀察腕部解剖結構的異常。超聲不僅可以明確周圍神經(jīng)卡壓的部位和程度，提示卡壓原因，還可以提供周圍組織結構等相關信息[7]。雖然高頻超聲檢查具有這么多的優(yōu)點，但在國內(nèi)其應用于外周神經(jīng)病變診斷的時間較晚，國內(nèi)臨床醫(yī)生對其作用缺乏認識[8]。神經(jīng)肌電生理檢查在臨床診斷CTS中仍占重要地位，但神經(jīng)肌電生理檢查無法明確神經(jīng)卡壓的部位及病因。僅依靠神經(jīng)肌電圖對診斷CTS依然存在誤差[9]。既往如合并有糖尿病周圍神經(jīng)病變及尿毒癥周圍神經(jīng)病變的患者，神經(jīng)肌電圖診斷CTS會出現(xiàn)困難。本組中有2例正中神經(jīng)纖維脂肪瘤，1例正中神經(jīng)鞘瘤，1例旋前圓肌綜合癥，肌電圖結果均異常，考慮為CTS，結果造成誤診。

本組病例中，高頻超聲的靈敏度小于肌電圖的，而特異度明顯大于肌電圖的，提示肌電圖對于此類神經(jīng)系統(tǒng)性疾病的誤診率要高些，兩種檢查的診斷準確率之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本組病例數(shù)量較少有關。本組中有4例患者肌電圖檢查提示異常，考慮為CTS，而超聲檢查正中神經(jīng)未見明顯卡壓、變細，豌豆骨水平CSA<0.10 cm2，不符合超聲診斷CTS的標準。術中未見正中神經(jīng)卡壓跡象，但正中神經(jīng)顏色變白，可見局部充血，質(zhì)地較硬，給予腕橫韌帶切開減壓術，術后半年隨訪，患者癥狀消失?；仡欉@4例患者，出現(xiàn)臨床癥狀均在3個月以內(nèi)，癥狀較輕，肌電圖結果DML<4.0 ms，相同距離△DSL>0.4 ms，依據(jù)顧雁浩等[10]的CTS電生理分期，均為CTS早期患者。因此考慮這4例病例，可能剛開始出現(xiàn)正中神經(jīng)的血供、回流及軸突軸漿的循環(huán)障礙，肌電圖可以敏感的發(fā)現(xiàn)這些異常，而其形態(tài)學并未發(fā)生改變，超聲診斷較為困難?？梢钥紤]對于此類早期CTS病例實行彈性成像檢查，通過觀察正中神經(jīng)與周圍組織軟硬度比較，來協(xié)助診斷，提高靈敏度及診斷準確率。

近年來，越來越多的學者開始探索運用不同方法，來提高超聲診斷CTS的靈敏度及特異度。程懌等[11]通過運用彩色多普勒超聲觀察正中神經(jīng)內(nèi)的血流情況來提高CTS診斷的靈敏度及特異度。王文利等[3]研究通過超聲實時評價正中神經(jīng)的活動度來提高CTS診斷的靈敏度及特異度，郭璇妍等[12]則建議通過測量腕橫韌帶膨隆率來提高CTS診斷準確率。

因此，當臨床癥狀與肌電圖均考慮為CTS時，還應行高頻超聲檢查，觀察正中神經(jīng)的形態(tài)改變、周圍組織及病因。引起CTS的原因，不單有腕橫韌帶增厚，還有永存正中動脈血栓、永存正中動脈血管瘤、管壁鈣化及正中神經(jīng)變異等少見病因[13]，如果術前僅僅通過臨床癥狀和肌電圖檢查判斷為CTS而盲目手術的話，會導致部分手術失敗。GRANATA等[14]研究顯示，由于正中神經(jīng)變異而導致的CTS手術失敗的病例占所有失敗病例的50%。旋前圓肌卡壓以及部分神經(jīng)源性腫瘤，如神經(jīng)纖維脂肪瘤等也可導致正中神經(jīng)發(fā)生損害，這些疾病也可以出現(xiàn)類似CTS的癥狀，但這些病例目前尚不能進行手術治療，如果術前沒有通過超聲來判斷病因而盲目手術的話，會對患者造成不必要的傷害。很多研究證實了超聲對于CTS腕管內(nèi)正中神經(jīng)形態(tài)學改變可提供影像學信息，幫助制訂術前方案有重要意義[15-16]。高頻超聲在診斷周圍神經(jīng)病變中有著廣闊的應用前景[17]，這也是高頻超聲逐漸被臨床所接受的原因。

高頻超聲能清晰地顯示腕部正中神經(jīng)的走行、形態(tài)、結構，以及造成CTS的病因，能夠為正中神經(jīng)病變的診斷提供可靠信息。但對于早期不典型的CTS的診斷容易造成漏診，如果結合神經(jīng)肌電圖檢查，可顯著提高診斷準確率。

[1]倪雪軍，王怡.超聲在周圍神經(jīng)病變中的應用進展[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志，2015,21(1)：90-92.

[2]BODNER G,BUCBBERGER W,BALE R,et al.Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture:evaluation with US-Initial experience[J].Radiology,2001,219(3)：811-816.

[3]王文利，林錦德，林禮務，等.實時超聲評價正中神經(jīng)活動度聯(lián)合橫截面積測量診斷腕管綜合征[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2015，31(12)：1083-1085.

[4]陳濤，郭穩(wěn)，陳山林，等.高頻超聲對醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷的診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2015，31(6)：527-529.

[5]PLAINKNER M,LOIZIDES A,LOESCHER W,et al.Thickened hyperechoic outer epineurium,a sonographic sign suggesting snapping ulnar nerve syndrome?[J].Ultraschall Med,2013,34:58-63.

[6]CARTWRIGHT M S,HOBSON-WEBB L D,BOON A J,et al.Evidencebased guideline:neuromuscular ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome[J].Muscle Nerve,2012,46(2):287.

[7]ZHONG W,ZHANG W,ZHENG X,et al.The high-resolution ultrasonography and electrophysiological studies in nerve decompression for ulnar nerve entrapment at the elbow[J].Reconstr Microsurg,2012,28:345-348.

[8]劉智，張文川，華興，等.高頻超聲在周圍神經(jīng)損傷診斷和治療中的應用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31(4)：358-361.

[9]陳欣，田德潤，王植，等.神經(jīng)肌電圖與超聲在腕管綜合征診斷中的應用[J].天津醫(yī)科大學學報，2015，21(3)：252-255.

[10]顧雁浩,張凱莉,朱藝，等.探討腕管綜合征電生理分期的定量指標[J].中華手外科雜志，2004，20(3)：145-147.

[11]程懌，陳為民，蔡葉華，等.多普勒超聲在腕管綜合征診斷中的應用[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2016，32(2):67-169.

[12]郭璇妍，盧漫，賀凡丁.超聲檢測腕橫韌帶膨隆率對腕管綜合征的診斷意義[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(6)：115-116.

[13]傅強，崔立剛，李志強，等.腕管內(nèi)正中神經(jīng)變異的聲像圖表現(xiàn)及其臨床意義[J].中華超聲影像學雜志，2012，21(10)：884-887.

[14]GRANATA G,CALIANDRO P,PAZZAGLIA C,et al.Prevalence of bifid median nerve at wrist assessed through ultrasound[J].Neurol Sci,2011,32:615-618.

[15]ARROORI S,SPENCE R A.Carpal tunnel syndrome[J].Ulster Med J,2008,77(1):6-17.

[16]El MIEDANY Y M,ATY S A,ASHOUR S.Ultrasonography versus nerve conduction study in patients with carpal tunnel syndrome:substantive or complementary tests[J].Rheumatology(Oxford),2004,43(7):887-895.

[17]ZHU J,LIU F,LI D,et al.Preliminary study of the types of traumatic peripheral nerve injuries by ultrasound[J].Eur Radiol,2011,21(5):1097-1101.