護(hù)理不良事件規(guī)范管理在護(hù)理質(zhì)量安全管理中的作用

夏美蓉，廖彩蓉，蘭 群（重慶長(zhǎng)壽化工園區(qū)醫(yī)院護(hù)理部，重慶401254）

護(hù)理不良事件目前尚無(wú)統(tǒng)一的定義。國(guó)內(nèi)認(rèn)為，護(hù)理不良事件是指在診療護(hù)理過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛事故的事件[1]。護(hù)理不良事件不但增加患者的痛苦與醫(yī)療費(fèi)用，更影響醫(yī)院的效率和聲譽(yù)[2]。隨著患者安全的關(guān)注度越來(lái)越高，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)新的等級(jí)評(píng)審要求中，對(duì)患者安全的重視度已提升到了一個(gè)新的高度，明確提出建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與流程。為進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)[3]，營(yíng)造“以安全促質(zhì)量，以質(zhì)量保安全”的醫(yī)療安全文化氛圍，堅(jiān)持“以患者為中心，以質(zhì)量為核心，以安全為重心，以患者滿意為目標(biāo)”的工作方針，結(jié)合中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《2009年患者安全目標(biāo)》和《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版），本院護(hù)理部從2015年開始實(shí)施“無(wú)懲罰護(hù)理不良事件上報(bào)制度”，從管理機(jī)制、規(guī)章制度和運(yùn)行機(jī)制方面對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行規(guī)范管理，在保障護(hù)理安全、提升護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)理安全文化建設(shè)方面起到了較顯著的作用?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院定編床位300張，實(shí)際開放床位259張，年門診量35 437人次，收治患者3 961人次。全院臨床護(hù)士 108人，年齡 19～53歲，平均（31.07±10.58）歲；本科7人，專科52人，中專49人；主管護(hù)師15人，護(hù)師30人，護(hù)士63人。

1.2 方法

1.2.1 健全護(hù)理不良事件管理機(jī)制 成立護(hù)理部—護(hù)士長(zhǎng)—質(zhì)控護(hù)士三級(jí)安全管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，層層把關(guān)[4]。護(hù)理部健全護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，增設(shè)了護(hù)理安全管理小組。護(hù)理安全管理小組共6人，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長(zhǎng)，選取安全管理意識(shí)較強(qiáng)、科室工作任務(wù)較重的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組員。明確了小組成員分工和職責(zé)。每月召開護(hù)理不良事件分析會(huì)，評(píng)價(jià)和改進(jìn)護(hù)理安全的監(jiān)管措施?？剖以O(shè)立護(hù)理質(zhì)量安全管理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，質(zhì)控護(hù)士擔(dān)任組員。護(hù)理不良事件管理做到上下聯(lián)動(dòng)，人人參與。

1.2.2 完善護(hù)理不良事件管理制度和運(yùn)行機(jī)制 （1）護(hù)理部根據(jù)不良事件報(bào)告人員心理影響因素[5]，在護(hù)理不良事件報(bào)告制度中增加主動(dòng)報(bào)告無(wú)懲罰原則，即無(wú)論有無(wú)不良后果，只要主動(dòng)、及時(shí)報(bào)告均可減輕或免于處罰。全院每月按報(bào)告例數(shù)對(duì)各科室進(jìn)行排名，對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告及時(shí)、充分者予以鼓勵(lì)，保護(hù)獎(jiǎng)勵(lì)非當(dāng)事報(bào)告者，對(duì)零報(bào)告科室點(diǎn)名提醒。營(yíng)造“主動(dòng)、安全、無(wú)責(zé)”報(bào)告環(huán)境。（2）護(hù)理部針對(duì)科室遲報(bào)、瞞報(bào)不良事件原因，組織不同層面的護(hù)理人員進(jìn)行無(wú)懲罰報(bào)告原則、目的解釋說明和報(bào)告知識(shí)學(xué)習(xí)，提高報(bào)告主動(dòng)性。（3）重新設(shè)計(jì)護(hù)理不良事件報(bào)告表，明確護(hù)理不良事件類別、等級(jí)，設(shè)立院、科兩級(jí)處理措施和改進(jìn)意見欄，提升護(hù)理人員對(duì)不良事件的識(shí)別能力。

1.2.3 優(yōu)化護(hù)理不良事件管理流程 （1）實(shí)施分級(jí)報(bào)告流程[6]。發(fā)生一般不良事件（三、四級(jí)不良事件）時(shí)，當(dāng)事人立即口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并積極采取有效措施，護(hù)士長(zhǎng)24 h內(nèi)填報(bào)《不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部。發(fā)生嚴(yán)重不良事件（一、二級(jí)不良事件）時(shí)，當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或院總值班人員，并積極采取有效措施，護(hù)士長(zhǎng)、科主任同時(shí)匯報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院辦公室等部門，護(hù)士長(zhǎng)6 h內(nèi)填報(bào)《不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部。在缺乏自動(dòng)化辦公系統(tǒng)情況下科室護(hù)士長(zhǎng)可利用電話、QQ郵箱實(shí)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告。（2）開展院、科兩級(jí)不良事件討論分析，整改安全隱患問題。當(dāng)事科室組織討論事件發(fā)生原因及防范措施，護(hù)理質(zhì)量安全管理小組確定下一步安全管理工作重點(diǎn)，事件發(fā)生1周內(nèi)完善討論分析記錄。護(hù)理部接到不良事件報(bào)告應(yīng)立即了解情況，提出處理建議，處理措施結(jié)束后進(jìn)行核查分析，通過電話和互聯(lián)網(wǎng)渠道向當(dāng)事科室反饋不良事件防范意見和建議，并對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)效果進(jìn)行追蹤和評(píng)價(jià)。護(hù)士長(zhǎng)每周在護(hù)士長(zhǎng)溝通會(huì)上作本科室不良事件周分析和措施落實(shí)匯報(bào)，醫(yī)院護(hù)理安全管理小組在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上作不良事件月度總結(jié)分析，匯報(bào)不公開事件當(dāng)事人，既共享信息又保護(hù)事件當(dāng)事人。護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)將院內(nèi)不良事件討論信息向科內(nèi)人員傳達(dá)，以利科室護(hù)理安全管理工作動(dòng)態(tài)調(diào)整。護(hù)理部組織院內(nèi)高發(fā)護(hù)理不良事件根因分析，制定專項(xiàng)安全整改措施，防范類似護(hù)理不良事件再次發(fā)生。見圖1。

圖1 護(hù)理不良事件管理流程圖

1.2.4 觀察指標(biāo)

1.2.4.1 護(hù)理質(zhì)量 選取2014年10月至2015年9月（護(hù)理不良事件規(guī)范管理實(shí)施前，簡(jiǎn)稱實(shí)施前）和2015年10月至2016年9月（護(hù)理不良事件規(guī)范管理實(shí)施后，簡(jiǎn)稱實(shí)施后）11個(gè)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量檢查資料，統(tǒng)計(jì)實(shí)施前后病區(qū)管理質(zhì)量及特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分（二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)）。

1.2.4.2 患者滿意度 采用本院制定的住院患者滿意度調(diào)查表，調(diào)查實(shí)施前1 848例住院患者和實(shí)施后1 560例住院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。將很滿意和滿意統(tǒng)計(jì)為滿意，將一般和不滿意統(tǒng)計(jì)為不滿意。

1.2.4.3 統(tǒng)計(jì)護(hù)理不良事件 規(guī)范管理實(shí)施前后護(hù)理不良事件發(fā)生數(shù)、報(bào)告及時(shí)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施前后病區(qū)管理質(zhì)量評(píng)分及特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 實(shí)施后病區(qū)管理質(zhì)量和特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于實(shí)施前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 實(shí)施前后病區(qū)管理質(zhì)量與特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表1 實(shí)施前后病區(qū)管理質(zhì)量與特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別實(shí)施前實(shí)施后n 11 11 t P--病區(qū)管理質(zhì)量評(píng)分88.83±2.54 94.33±2.41 3.42＜0.05特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分93.17±2.41 96.83±1.07 2.40＜0.05

2.2 實(shí)施前后住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較 實(shí)施后住院患者滿意度（97.05%）明顯高于實(shí)施前（90.04%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 實(shí)施前后住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

2.3 不良事件上報(bào)情況 實(shí)施后全年上報(bào)不良事件54例，較實(shí)施前（17例）明顯增加；及時(shí)上報(bào)率[92.59%（50/54）]較實(shí)施前[82.35%（14/17）]顯著提升。

3 討 論

3.1 健全護(hù)理不良事件管理機(jī)制，保障護(hù)理質(zhì)量安全管理規(guī)范 建立三級(jí)護(hù)理安全管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮各層級(jí)護(hù)理安全管理小組作用，統(tǒng)一規(guī)范管理護(hù)理不良事件?？剖易o(hù)理安全管理小組開展不良事件處理、報(bào)告、討論分析工作，實(shí)施防范措施并進(jìn)行自評(píng)，既將安全風(fēng)險(xiǎn)控制在萌芽狀態(tài)，降低患者傷害和醫(yī)院負(fù)面影響，又激發(fā)了臨床護(hù)士參與質(zhì)量安全管理的積極性。醫(yī)院護(hù)理安全管理小組對(duì)科室不良事件管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督與評(píng)價(jià)，有針對(duì)性地開展相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以專題討論分析和管理經(jīng)驗(yàn)交流形式提升科室和臨床護(hù)士應(yīng)對(duì)處理護(hù)理不良事件能力，護(hù)理不良事件得到有序規(guī)范管理。

3.2 完善護(hù)理不良事件管理制度和運(yùn)行機(jī)制，提高護(hù)理不良事件暴露程度 護(hù)理不良事件管理制度中設(shè)立無(wú)懲罰原則，明確界定免于懲罰和減輕懲罰的不良事件。重點(diǎn)分析差錯(cuò)發(fā)生原因，改進(jìn)相應(yīng)流程，避免護(hù)士在護(hù)理過程中再次發(fā)生護(hù)理不良事件[7]。主動(dòng)報(bào)告的不良事件不納入科室及個(gè)人績(jī)效和評(píng)優(yōu)考核，保護(hù)和獎(jiǎng)勵(lì)非當(dāng)事報(bào)告者，很大程度上消除了科室和臨床護(hù)士對(duì)主動(dòng)報(bào)告不良事件的顧慮，提高了護(hù)士不良事件風(fēng)險(xiǎn)感知水平[8]，增強(qiáng)了個(gè)人護(hù)理安全管理參與意識(shí)[9]，人為瞞報(bào)、遲報(bào)現(xiàn)象逐漸減少。該方法實(shí)施后全年上報(bào)不良事件54例，較實(shí)施前（17例）明顯增加；及時(shí)上報(bào)率[92.59%（50/54）]較實(shí)施前[82.35%（14/17）]顯著提升。不良事件得到充分暴露，護(hù)理安全管理獲得了及時(shí)的信息和真實(shí)數(shù)據(jù)，護(hù)理工作薄弱環(huán)節(jié)和制度流程缺陷得以強(qiáng)化管理，風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)現(xiàn)前移，患者安全得到有效保障。

3.3 優(yōu)化護(hù)理不良事件管理流程，促使護(hù)理安全管理及時(shí)高效，護(hù)理質(zhì)量不斷提升 明確不良事件上報(bào)流程和時(shí)限，利用電話、互聯(lián)網(wǎng)形式進(jìn)行上報(bào)和信息反饋，縮短了護(hù)理不良事件報(bào)告時(shí)間，管理信息反饋及時(shí)[10]，將問題控制在萌芽狀態(tài)，降低了護(hù)理糾紛投訴率，提升了患者滿意度。不良事件討論分析促進(jìn)護(hù)理人員發(fā)揮主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)個(gè)人安全意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)和管理意識(shí)。院內(nèi)護(hù)理不良事件管理交流與信息共享，對(duì)全院護(hù)士起到安全警示教育的目的[11]，提升了護(hù)理人員安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與應(yīng)對(duì)能力。護(hù)理不良事件根因分析和防范措施落實(shí)中，各級(jí)護(hù)理人員群策群力，主動(dòng)完善工作制度，優(yōu)化工作流程，規(guī)范服務(wù)行為，強(qiáng)化薄弱護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)。護(hù)理人員間互相監(jiān)督，互相提醒，互相補(bǔ)漏，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神[12]。全院病區(qū)管理、護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分明顯提升。

總之，通過健全護(hù)理安全管理機(jī)制、實(shí)行無(wú)懲罰護(hù)理不良事件報(bào)告制度、建立護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件考核制度與獎(jiǎng)勵(lì)措施、優(yōu)化護(hù)理不良事件管理流程等一系列不良事件規(guī)范管理方法，不僅保障了患者安全，提升了護(hù)理質(zhì)量，提高了患者滿意度和醫(yī)院聲譽(yù)，促進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍整體管理水平與業(yè)務(wù)能力提升，而且營(yíng)造了“自查自糾、互幫互助、自我完善、自我提高”的安全文化氛圍[13]，值得推廣。

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