急性ST段抬高心肌梗死患者近期預(yù)后研究

張海波，吳 鵬，任 平，龍 毅，李 琛，黃正林，鄒禮華，雷 敏（雅安市人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川625000）

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是冠心病的一種嚴(yán)重臨床類型。近年來，STEMI發(fā)病率和死亡率不斷升高，已成為全球范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題[1?2]。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是STEMI最有效的治療手段，能有效降低STEMI患者死亡率[3]。雅安位于長(zhǎng)江上游、四川盆地西緣，轄雨城區(qū)、名山區(qū)、滎經(jīng)縣、漢源縣、石棉縣、天全縣、蘆山縣、寶興縣六縣二區(qū)。幅員面積1.53萬平方公里，總?cè)丝?53萬。多數(shù)STEMI患者未得到積極的規(guī)范化治療，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。本研究在國家規(guī)范STEMI治療路徑的背景下探討雅安市STEMI患者救治的快捷而規(guī)范的治療途徑，協(xié)調(diào)不同醫(yī)院間救治工作，提高救治效率，規(guī)范疾病救治體系，同時(shí)觀察患者近期預(yù)后的變化趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對(duì)象 選取雅安市人民醫(yī)院2010年1月至2016年1月接受PCI術(shù)的全部STEMI患者資料，根據(jù)住院時(shí)間將患者分為第一組（2010年1月至2013年1月，132例）、第二組（2013年1月至2016年1月，264例）。

1.1.2 STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)胸痛大于或等于30 min；（2）心電圖檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯，或者相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于或等于0.1 mV；（3）心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）最近有重大手術(shù)、創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤；（2）嚴(yán)重出血或出血性疾??；（3）12個(gè)月內(nèi)發(fā)生出血性卒中；（4）自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染或預(yù)期壽命小于1個(gè)月。

1.2 方法 采集所有患者的年齡、性別、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)及早發(fā)冠心病家族史等，記錄所有患者基線血壓、心率、電解質(zhì)、血脂、血糖、肝功能和腎功能等生化指標(biāo)及常規(guī)心臟彩色多普勒超聲指標(biāo)。所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈急診行冠狀動(dòng)脈造影，常規(guī)監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)后心電圖和心肌損傷標(biāo)志物。直接PCI術(shù)的目標(biāo)就是干預(yù)罪犯血管。藥物治療包括：阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）、β?受體阻滯藥及阿托伐他汀鈣片等。記錄所有患者癥狀?入門時(shí)間、入門?球囊擴(kuò)張時(shí)間、住院時(shí)間，以及冠狀動(dòng)脈血管病變情況、PCI情況和用藥情況等。隨訪90 d，觀察患者心力衰竭發(fā)生率、再發(fā)心肌梗死率、心源性死亡和全因死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)[M（Q1，Q3）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用Cox回歸分析，校正基線因素后，對(duì)兩組患者90 d全因死亡率進(jìn)行趨勢(shì)性檢驗(yàn)并繪制生存函數(shù)曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料及危險(xiǎn)因素比較 從2010年1月至2016年1月，本研究共入選396例STEMI患者，平均年齡（62.8±12.5）歲，男 316例（79.8%）。第一組和第二組的糖尿病患者比例分別為22.7%和32.6%，有顯著升高趨勢(shì)（P=0.047）。第一組和第二組入本院時(shí)患者的高敏肌鈣蛋白 T分別為（1 593±2 489）pg/mL和（517±773）pg/mL，有顯著下降趨勢(shì)（P=0.005）。而性別、吸煙、高血壓病、冠心病家族史、陳舊性心肌梗死史和既往PCI/冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）史，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 不同時(shí)期STEMI患者一般資料和危險(xiǎn)因素比較

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈造影資料比較 兩組患者癥狀?入門時(shí)間分別為 346.5（30，825）min 和 207.5（17，648）min，有明顯降低趨勢(shì)（P=0.022）；入門?球囊擴(kuò)張時(shí)間分別為 92（50，190）min 和 55（20，124）min，有顯著降低趨勢(shì)（P=0.000）。兩組患者血栓抽吸比例分別為6.1%和15.2%，PCI術(shù)成功率分別為87.9%和97.3%，均有顯著升高趨勢(shì)（P=0.009、0.000）。兩組患者術(shù)后TIMI血流Ⅲ級(jí)比例分別為89.4%和96.2%，有明顯升高趨勢(shì)（P=0.012）。兩組在單支病變、罪犯血管為前降支、術(shù)前TI?MI血流0級(jí)和置入藥物洗脫支架的患者比例方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈造影資料比較

2.3 兩組不同時(shí)期藥物治療比較 兩組患者首診醫(yī)院阿司匹林300 mg嚼服率分別為74.2%和97.7%，硫酸氫氯吡格雷300 mg口服率分別為56.8%和95.3%，肝素使用率分別為50.0%和88.6%，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用率分別為9.8%和31.1%，均有顯著升高趨勢(shì)（P＜0.01）。兩組患者術(shù)后阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、ACEI/ARB、β?受體阻滯劑和他汀類藥物的使用率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不同時(shí)期藥物治療比較[n（%）]

2.4 近期預(yù)后變化趨勢(shì)比較 兩組患者住院時(shí)間分別為 9（4，15）d 和 5（4，14）d，有顯著縮短趨勢(shì)（P＜0.01）。在90 d預(yù)后方面，與第一組比較，校正相關(guān)基線因素后，第二組全因死亡率明顯下降[相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）=0.568，95% 置信區(qū)間（CI）:0.369～0.825，P=0.001]。見圖 1。

圖1 不同時(shí)期STEMI患者的90 d生存函數(shù)曲線

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，在2010年1月至2016年1月行直接PCI術(shù)的STEMI患者中，男性明顯多于女性；除糖尿病外，各種心血管疾病危險(xiǎn)因素的比例未見升高。STEMI患者在首診醫(yī)院給予負(fù)荷劑量阿司匹林和氯吡格雷以及使用肝素比率明顯升高。PCI術(shù)成功率有升高趨勢(shì)，癥狀?入門時(shí)間和入門?球囊擴(kuò)張時(shí)間顯著縮短。術(shù)后阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、ACEI/ARB、β?受體阻滯劑和他汀類藥物的使用率無顯著差異。隨訪90 d后，STEMI患者全因死亡率明顯下降。

本研究結(jié)果提示，直接PCI術(shù)療效的提高與患者近期預(yù)后的改善可能密切相關(guān)。兩組患者直接PCI的成功率分別是87.9%和97.3%，有明顯升高趨勢(shì)，這與不斷改進(jìn)和優(yōu)化的器械、術(shù)中處理策略選擇等密切相關(guān)。LAGERQVIST等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在行PCI的STEMI患者中，常規(guī)血栓抽吸不能降低任何原因?qū)е碌乃劳雎省⑿募」Ｋ篮椭Ъ軆?nèi)血栓形成。因此，有學(xué)者認(rèn)為血栓抽吸不再被推薦為STEMI患者的常規(guī)策略[5]。而JOLLY等[6]的meta分析發(fā)現(xiàn)，高血栓負(fù)荷的STEMI患者在行PCI時(shí)行血栓抽吸可以減少心血管死亡率和全因死亡率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者血栓抽吸比例分別為6.1%和15.2%，有顯著升高趨勢(shì)。這與本研究近年來增加對(duì)高血栓負(fù)荷患者行血栓抽吸有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，近6年來血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用率分別為9.8%和31.1%，有明顯升高趨勢(shì)，這有助于減少直接 PCI患者的缺血事件[7?8]。

STEMI患者最佳再灌注治療是直接PCI，而再灌注時(shí)間與STEMI患者預(yù)后密切相關(guān)，只有及時(shí)進(jìn)行PCI才能有效改善預(yù)后[9?10]。雅安地域廣，部分地區(qū)交通欠發(fā)達(dá)和醫(yī)療條件差，導(dǎo)致部分STEMI患者診斷和治療不及時(shí)，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。為了盡快診治STEMI患者，本院開通了STEMI綠色通道，建立了胸痛微信群并有心內(nèi)科醫(yī)生24 h在線指導(dǎo)，一旦發(fā)現(xiàn)STEMI患者，立即啟動(dòng)綠色通道，第一時(shí)間轉(zhuǎn)院和行直接PCI。本研究結(jié)果提示，兩組患者癥狀?入門時(shí)間分別為346.5（30，825）min 和 207.5（17，648）min，入門?球囊擴(kuò)張時(shí)間分別為 92（50，190）min 和 55（20，124）min，均有顯著降低趨勢(shì)。

有研究發(fā)現(xiàn)，高敏肌鈣蛋白T或高敏肌鈣蛋白I濃度與冠狀動(dòng)脈病變的范圍和心肌梗死面積的大小直接相關(guān)[11?12]。本研究結(jié)果提示，兩組患者剛?cè)氡驹簳r(shí)高敏肌鈣蛋白 T 分別為（1 593±2 489）pg/mL和（517±773）pg/mL，有顯著下降趨勢(shì)，而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者單支病變、罪犯血管為前降支和術(shù)前TIMI血流0級(jí)所占比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而癥狀?入門時(shí)間明顯縮短，這可能與患者入院時(shí)高敏肌鈣蛋白T明顯下降有關(guān)；兩組患者的住院時(shí)間分別為9（4，15）d和5（4，14）d，有顯著縮短趨勢(shì)。這與STEMI及時(shí)診斷和規(guī)范化藥物治療有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，各種心血管疾病危險(xiǎn)因素的比例未見降低，且糖尿病比例有升高趨勢(shì)。因此，STEMI患者除了積極再灌注治療外，還應(yīng)積極控制心血管疾病危險(xiǎn)因素。本研究存在的局限性：本研究屬于單中心研究，可能存在選擇性偏倚；本研究?jī)H僅進(jìn)行了短期隨訪，長(zhǎng)期預(yù)后仍需進(jìn)一步研究。

總之，加強(qiáng)宣教，控制心血管疾病危險(xiǎn)因素，建立STEMI急救網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化院內(nèi)處理流程，縮短STEMI總?cè)毖獣r(shí)間，規(guī)范化藥物治療，有助于改善STEMI患者的預(yù)后。

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