79例小兒大葉性肺炎的臨床研究分析

孟變紅

【摘要】 目的 探討小兒大葉性肺炎的臨床特點(diǎn)及治療效果。方法 回顧性分析79例大葉性肺炎患兒的臨床資料。結(jié)果 79例患兒中行肺泡灌洗術(shù)者40例， 1例合并肺膿瘍內(nèi)科抗感染以及肺泡灌洗治療效果差， 轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療， 其余均患兒治愈出院。結(jié)論 大葉性肺炎在各年齡段中均有發(fā)生， 早期肺部體征不明顯， 影像學(xué)表現(xiàn)重， 應(yīng)用肺泡灌洗術(shù)可明顯縮短疾病的病程， 采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物可取得良好治療效果。

【關(guān)鍵詞】 大葉性肺炎；肺炎支原體；肺泡灌洗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.03.023

大葉性肺炎指由不同病原體引起的一個或多個肺葉及肺組織的炎性病變， 常合并有肺實(shí)變、胸腔積液、肺膿瘍、其他臟器損傷等并發(fā)癥， 臨床中常以咳嗽、高熱、寒戰(zhàn)為首發(fā)癥狀， 繼而胸痛、咳痰、氣促、呼吸困難等體征， 感染中毒癥狀較重， 細(xì)菌性感染中， 多由肺炎鏈球菌引起。近年肺炎支原體所致也比較明顯增多， 并且臨床中大葉性肺炎發(fā)病年齡段較前廣泛， 整體發(fā)病率較往年增高， 嬰兒發(fā)病更多見。臨床癥狀多呈亞急性， 通過抗生素、抗病毒藥物以及止咳化痰、平喘、肺泡灌洗等治療， 均可痊愈， 嚴(yán)重者可能需要手術(shù)切除病變肺葉進(jìn)行治療。現(xiàn)回顧性分析本科2015年7月～

2017年5月住院的79例大葉性肺炎患兒的臨床資料， 報(bào)告如下。

1 臨床資料

1. 1 一般資料 選取本科2015年7月～2017年5月住院的確診為大葉性肺炎患兒79例， 其中男46例， 女33例， 其中<1歲3例， 1～3歲6例， 3～6歲43例， 6～11歲27例。所有患兒均進(jìn)行肺炎支原體抗體、微生物學(xué)抗體、肝腎功能、心肌酶譜、胸部CT、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等必要檢查， 對有胸腔積液患兒進(jìn)行胸腔穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》， ①有發(fā)熱、咳嗽、氣急、呼吸困難、皮疹等臨床表現(xiàn)。②體檢：肺部呼吸音增粗， 可聞干濕性啰音、水泡音， 局部呼吸音減弱， 叩診病灶部位濁音或?qū)嵰簟＂坌夭緾T示：肺葉內(nèi)可見實(shí)變影。

2 結(jié)果

2. 1 臨床癥狀和體征 79例患兒中咳嗽79例（100.0%）， 發(fā)熱74例（93.7%）， 氣促、呼吸困難29例（36.7%）， 胸痛、胸悶19例（24.1%）， 皮疹4例（5.1%）， 肺部干濕性啰音70例（88.6%）， 局部呼吸音低32例（40.5%）。胸部CT示：肺炎累計(jì)1個肺葉61例， 2個肺葉18例， 伴胸腔積液34例， 伴肺不張26例。

2. 2 相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果 79例患兒中血白細(xì)胞增高48例， 血白細(xì)胞正常25例， 血白細(xì)胞降低6例；肺炎支原體抗體陽性42例， 呼吸道合胞病毒陽性10例， 流感病毒陽性6例， 柯薩奇病毒陽性9例；血降鈣素原（PCT）正常1例， 2倍以內(nèi)20例， 大于2倍58例， 血培養(yǎng)79例， 陽性7例， 細(xì)菌分別為金黃色葡萄球菌2例、肺炎鏈球菌5例；痰培養(yǎng)79例， 陽性7例， 肺炎克雷伯菌2例、大腸埃希菌3例、銅綠假單胞菌2例。

2. 3 治療及轉(zhuǎn)歸 患兒給予常規(guī)的霧化排痰， 呼吸困難給予吸氧、病毒抗體陽性給予抗病毒、考慮存在細(xì)菌感染給予頭孢他啶抗感染治療， 療程一般1～3周可臨床痊愈。此外， 本組42例肺炎支原體抗體陽性患兒予以阿奇霉素針靜脈注射10 mg/（kg·d）共5～7 d， 其中16例肺部實(shí)變影完全吸收， 臨床無癥狀， 治愈出院。11例完成2周治療后， 亦痊愈。3例應(yīng)用阿奇霉素聯(lián)合丙種球蛋白治療， 3周痊愈出院。12例肺炎支原體所致大葉性肺炎考慮合并細(xì)菌感染加用頭孢他啶針治療10 d， 7例臨床癥狀體征及胸部CT檢查恢復(fù)正常出院， 5例臨床癥狀及肺部體征正常， 胸部CT明顯吸收出院。79例患兒中行肺泡灌洗術(shù)者40例， 1例合并肺膿瘍內(nèi)科抗感染以及肺泡灌洗治療效果差， 轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3 討論

大葉性肺炎是兒科常見病， 以前我國醫(yī)療水平落后， 導(dǎo)致大葉性肺炎部分兒童死亡。隨著抗生素在臨床中的廣泛運(yùn)用， 由肺炎鏈球菌等細(xì)菌感染引起的大葉性肺炎已明顯減少， 近年來， 隨著檢測水平的提高， 臨床中由肺炎支原體感染引起的大葉性肺炎顯著增多， 細(xì)菌感染所致大葉性肺炎較前也有增多， 可能和目前環(huán)境污染的加劇、生活節(jié)奏的加快、部分抗生素耐藥等有關(guān)系。

肺炎支原體是介于細(xì)菌與病毒之間的無細(xì)胞壁、非細(xì)胞內(nèi)生長的最小微生物， 通過其頂端的特殊結(jié)構(gòu)吸附與呼吸道上皮細(xì)胞表面受體上引起支氣管上皮纖毛運(yùn)動障礙以及脫落、引起炎癥反應(yīng)、炎性物質(zhì)聚集。肺炎支原體引起的肺炎約占小兒肺炎的20%左右[1]。近2年來， 本科收治的支原體肺炎患兒總共219例， 出現(xiàn)大葉性肺炎改變的42例， 達(dá)19.1%， 且全年均有散發(fā)病例， 并會有小范圍的流行， 是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原之一[2]。因肺炎支原體和人體多系統(tǒng)器官有部分相同的抗原， 故支原體感染后可引起其他臟器組織， 如心、肝、腎、腦、骨骼肌等組織的免疫反應(yīng)， 形成復(fù)合物， 損害各臟器組織[3]， 并發(fā)肝損害和心肌損害等。因此， 臨床中雖然肺炎支原體主要通過呼吸道感染， 但可播散到全身各器官組織， 引發(fā)多系統(tǒng)損傷。本病首發(fā)癥狀為發(fā)熱、咳嗽、熱型多不規(guī)則， 咳嗽多呈刺激性、痙攣性咳嗽， 伴有咽癢、咽痛， 甚至痰中帶血絲。年齡較大患兒可有胸悶、胸痛， 肺部體征常不明顯。本組病例中有5例嬰幼兒起病急， 呼吸困難， 喘息明顯， 均有不同程度的低氧血癥， 病情較重。在42例支原體感染引起的大葉性肺炎中除常規(guī)止咳、平喘、祛痰等對癥治療外， 對血白細(xì)胞正常的加用阿奇霉素針抗感染， 對血白細(xì)胞升高或C反應(yīng)蛋白陽性的患兒則使用阿奇霉素針?biāo)芈?lián)合第三代頭孢菌素抗感染治療， 效果均反應(yīng)良好， 一般7～14 d痊愈， 少數(shù)3周痊愈。故建議對大葉性肺炎、甚至肺炎的患兒常規(guī)行肺炎支原體抗體檢測。endprint

病毒性所致的大葉性肺炎大部分合并有支原體或細(xì)菌感染， 臨床中單獨(dú)病毒感染所致大葉性肺炎比較少見， 近年流感病毒在上呼吸道感染中較常見， 尤其是在冬春、秋冬交界時期常見， 進(jìn)展快， 容易引發(fā)大葉性肺炎， 建議早期應(yīng)用磷酸奧司他韋抗病毒治療， 其他病毒感染在臨床中一般對癥治療[4-7]。由于肺部病變面積大， 抗生素在肺組織及氣道分泌物中難以達(dá)到有效的藥物濃度， 加之合并有肺實(shí)變， 支氣管引流不暢， 分泌物及致病菌不易清除， 以致感染難以控制， 病情遷延難愈， 故在臨床新技術(shù)方面， 肺泡灌洗術(shù)在臨床中的應(yīng)用， 為大葉性肺炎治療提供有效的輔助治療手段[8-10]。本研究中， 79例大葉性肺炎患兒中， 有40例患兒行支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)， 較未行肺泡灌洗術(shù)患兒出院時間平均縮短5 d左右；支氣管鏡可以深入支氣管， 直接到達(dá)病變部位， 經(jīng)過對病變部位分泌物、痰液、壞死組織的沖洗吸引， 解除部分氣道的阻塞， 改善肺部通氣以及換氣功能， 促進(jìn)毒素排出、減少炎癥反應(yīng)， 同時可以留取病變的組織痰液進(jìn)行培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)， 提高了培養(yǎng)的陽性率以及準(zhǔn)確率， 促進(jìn)臨床發(fā)熱、咳嗽癥狀盡早消失， 縮短病程， 促進(jìn)疾病的恢復(fù)。纖維支氣管鏡下的肺泡灌洗術(shù)的應(yīng)用， 在大葉性肺炎的治療中越來越顯示其優(yōu)越性。

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[收稿日期：2017-10-18]endprint