以供給側(cè)改革為抓手大力推進(jìn)分級診療實(shí)施

陳丹丹　李君榮

摘要：隨著我國醫(yī)改的不斷深入，大力推進(jìn)分級診療是當(dāng)前醫(yī)改的主要方向。該研究對分級診療的相關(guān)背景進(jìn)行梳理；剖析了我國分級診療實(shí)施過程中遇到的主要問題和障礙，主要包括政府難以平衡各方利益沖突、基層衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱、不同級別醫(yī)院的利益沖突、患方的就醫(yī)行為習(xí)慣等；然后提出以供給側(cè)為抓手，提出了推進(jìn)我國分級診療實(shí)施的對策與建議。

關(guān)鍵詞：供給側(cè)改革；分級診療；利益沖突；對策建議

一、前言

改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)從高速增長走向中低速增長，供給體系與需求側(cè)的不平衡已成為中國經(jīng)濟(jì)長遠(yuǎn)、可持續(xù)發(fā)展的重要障礙。2015年11月，習(xí)近平主席首次提出供給側(cè)改革，重點(diǎn)調(diào)整供給側(cè)結(jié)構(gòu)，解決過剩產(chǎn)能問題。當(dāng)前我國醫(yī)療體系正面臨著嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)不合理的問題，在衛(wèi)生資源總量不足的背景下資源配置又呈現(xiàn)“倒三角”分布，約占總?cè)丝?0%的城市人口所擁有的衛(wèi)生資源卻達(dá)到了80%，特別是城市醫(yī)療資源中的80%都集中于城市公立型醫(yī)院。衛(wèi)生領(lǐng)域的這種結(jié)構(gòu)性不合理嚴(yán)重制約了衛(wèi)生領(lǐng)域的可持續(xù)發(fā)展，解決的關(guān)鍵在于進(jìn)行醫(yī)療領(lǐng)域供給側(cè)改革，即大力推進(jìn)分級診療建設(shè)。國務(wù)院出臺《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確分級診療是新時期醫(yī)改的重點(diǎn)，通過改革醫(yī)療服務(wù)供方推進(jìn)分級診療，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力，將疾病按輕重緩急和復(fù)雜程度分級，促進(jìn)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，促使診療科目和疾病的分級與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和技術(shù)相匹配，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)以最適宜的資源滿足最大的就醫(yī)需求，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)格局。但是目前我國要全面、大力推進(jìn)分級診療體系仍然面對許多阻力和挑戰(zhàn)，本文將以供給側(cè)為抓手，為分級診療的推進(jìn)的實(shí)施提出建議，供有關(guān)部門參考。

二、分級診療實(shí)施的現(xiàn)狀

自從2006年，政府在《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中首次提出建立分級診療體系，如今分級診療已初成雛形，青海、浙江、湖北等20個省份先后出臺了推進(jìn)分級診療的政策文件，北京、上海、天津、重慶等地紛紛啟動試點(diǎn)工作，形成了家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)等特色分級診療的模式。

盡管如此，醫(yī)療供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性失衡仍然嚴(yán)峻，全面推進(jìn)分級診療仍然任重而道遠(yuǎn)。根據(jù)2016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒資料顯示，截至2015年年底，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量是醫(yī)院數(shù)量的33倍，但衛(wèi)生人員僅為醫(yī)院人數(shù)的58%，其中研究生僅占0.6%，大學(xué)本科比例僅占18.4%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量問題已基本解決，但是醫(yī)療水平仍然欠佳，2015年年底全科醫(yī)生的數(shù)量已達(dá)為18.9萬人，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有全科醫(yī)生達(dá)到1.4名，但與發(fā)達(dá)國家的差距仍然較大，發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)生占醫(yī)師總數(shù)的比例為30%～50%，而我國僅為6%；從醫(yī)療服務(wù)利用情況來看，2015年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次占總診療人數(shù)的56%，說明基層首診及向下轉(zhuǎn)診情況不佳，且基層診療人次與前三年相比占比占比變化不大，卻略有遞減趨勢。綜上所述，政府加大了對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，人員設(shè)備都大有改善，但衛(wèi)生服務(wù)能力并未得到改善，群眾仍然更傾向于跳過基層首診直接選擇城市大醫(yī)院就診，公立醫(yī)院“門庭若市”、社區(qū)醫(yī)院“門可羅雀”的現(xiàn)象等主要問題依然存在，醫(yī)療供給側(cè)的結(jié)構(gòu)失衡與需求側(cè)的就醫(yī)秩序紊亂形成了惡性循環(huán)。要想進(jìn)一步推進(jìn)分級診療體系，首先要進(jìn)行醫(yī)療供給端改革，扭轉(zhuǎn)資源結(jié)構(gòu)性失衡，才能形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新格局。

三、推進(jìn)分級診療實(shí)施存在的問題

分級診療的推行從供給側(cè)到需求側(cè)涉及多個利益相關(guān)者。供給側(cè)的利益主體主要包括政府各部門以及各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者，各利益相關(guān)者之間的利益訴求的滿足程度直接影響著分級診療的實(shí)施效果，需求側(cè)的就醫(yī)習(xí)慣也直接影響供給側(cè)的資源結(jié)構(gòu)。政府部門的政策影響力最強(qiáng)，對是否、如何重構(gòu)醫(yī)療供給側(cè)具備絕對權(quán)力，政府各部門如何能夠權(quán)衡協(xié)調(diào)多方衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)間的利益沖突是構(gòu)建分級診療制度的難點(diǎn)之一；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益關(guān)聯(lián)程度和執(zhí)行意愿都很強(qiáng)但自身服務(wù)能力較弱，上級醫(yī)院的執(zhí)行意愿比較弱，這些都是推進(jìn)分級診療實(shí)施的阻力。

（一）政府難以平衡各方利益

政府通過出臺規(guī)章政策調(diào)整各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的行為，從而有效引導(dǎo)衛(wèi)生資源的流向，分級診療推行效果的關(guān)鍵在于政府是否能起到平衡醫(yī)療供給側(cè)各利益相關(guān)者之間的利益沖突的作用。目前來看，政府出臺的許多政策看似有利于推進(jìn)分級診療模式，但僅考慮其中一方或某一時點(diǎn)的利益訴求，沒有把具體的政策放到整個醫(yī)療衛(wèi)生體系中綜合考量其過去、現(xiàn)在、將來的作用及可能的影響，沒有實(shí)施相關(guān)配套政策或者忽視了后續(xù)實(shí)施結(jié)果的評估考核，最終某些政策可能割裂各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作模式。筆者列舉了兩個衛(wèi)生政策，分析其利弊。

1. 取消藥品加成政策加劇了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競爭

國家正逐步取消藥品加成來進(jìn)行公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，通過提高醫(yī)療服務(wù)價格和政府補(bǔ)助兩方面補(bǔ)償因取消藥品加成后的收入降低的部分。改革后公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的藥事收入大幅降低，醫(yī)生的診療、轉(zhuǎn)診決策也會受到利潤回報等因素的影響可能會增加檢查費(fèi)用、住院人均費(fèi)用、爭搶病源來填平收入缺口，由于政府補(bǔ)助不到位或者醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償率低等原因?qū)е露嗟蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)政策性收入虧損嚴(yán)重。政府對基層醫(yī)療的機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助大于上級醫(yī)院，所以取消藥品加成對上級醫(yī)院收入的影響大于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各級醫(yī)院之間的病源之爭將更激烈，大大打擊各級公立醫(yī)院間分工協(xié)作的積極性。從患者角度看，取消藥品加成政策后僅門診費(fèi)用降低，住院費(fèi)用沒有降低甚至增高，患者沒有得到好處，加上基層藥價優(yōu)勢不再，患者更不會選擇去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。取消藥品加成政策雖然在一定程度上緩和了患者的用藥負(fù)擔(dān)、優(yōu)化了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，但是如果政府配套政策不到位，將會加劇醫(yī)療供給側(cè)的利益沖突，不利于各級醫(yī)院形成相互合作的分工模式。

2. 基本藥物制度限制了基層的藥物配備endprint

基本藥物制度要求基層配備全部基本藥物以及限定數(shù)量的醫(yī)保范圍內(nèi)非基本藥物，從某種程度上說該政策使上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的藥物銜接不上，阻礙了分級診療的進(jìn)程?；舅幬锬夸泝?nèi)的藥物數(shù)量少、不能滿足基層用藥需求，例如我國最常見的、基層使用最多的是抗感染、高血壓、兒童專用及婦產(chǎn)科藥物，然而基本藥物目錄中這些藥物配備不足，醫(yī)生不得不選擇價更高非基本藥物，導(dǎo)致基層醫(yī)療費(fèi)用不升反降?；颊邔舅幬锏恼J(rèn)識不足，認(rèn)為基本藥物是便宜藥、劣質(zhì)藥而拒絕使用，加上用藥習(xí)慣的影響，從上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)到基層的患者也更愿意用價高、報銷比例低的非基本藥物，患者更不愿來基層看病。政府雖然增補(bǔ)了基層可以使用的非基本藥物，但是出現(xiàn)配備不足和盲目重復(fù)配備問題，上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療藥物銜接不上的問題仍難以解決，大大阻礙了基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，特別是向下轉(zhuǎn)診。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力不足

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對分級診療的執(zhí)行意愿很強(qiáng)，但是其衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱導(dǎo)致群眾不信任，群眾不愿意去基層就診，這是基層門可羅雀現(xiàn)象的根本原因。隨著國家對基層的財政投入逐年增加，基層建筑面積、床位數(shù)量、醫(yī)療設(shè)備等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)已不斷完備，但是很多地區(qū)無效投入、設(shè)施閑置問題嚴(yán)重，衛(wèi)生服務(wù)能力并沒有提高。原因有二，其一是基層醫(yī)生診療水平低，社區(qū)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師中的碩士僅占2.6%，僅為大醫(yī)院的14%，大部分全科醫(yī)生是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)來的，多地的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)只是走個過場、十分不規(guī)范，極少數(shù)是通過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，基層醫(yī)生對醫(yī)療器械不會用、檢查結(jié)果不會診斷；其二基層缺乏激勵、考核機(jī)制，收支兩條線管理、分配制度沒有體現(xiàn)多勞多得，基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性低，醫(yī)生不愿意接病人，甚至推諉病人。衛(wèi)生服務(wù)能力不提升，即使強(qiáng)制基層首診，群眾滿意率低，也有可能造成新的看病難。

（三）各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益沖突制約了分級診療的發(fā)展

上級醫(yī)院對分級診療的執(zhí)行意愿比基層醫(yī)院弱，根源在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的核心利益沖突。長期以來政府對醫(yī)院的監(jiān)管、補(bǔ)償不到位，導(dǎo)致醫(yī)院公益性缺失、將追逐經(jīng)濟(jì)效益作為主要目標(biāo)，各級醫(yī)療醫(yī)院要競爭病源，自然不愿意分工協(xié)作，即使合作也只是因?yàn)檎膹?qiáng)制命令或者是上級醫(yī)院想通過合作占領(lǐng)更大的醫(yī)療市場，再加上取消上級醫(yī)院門診、基層首診、醫(yī)藥分開等分級診療措施都會使大醫(yī)院患者減少、收入降低，上級醫(yī)院更加會抗拒分級診療。上級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對分級診療的執(zhí)行意愿也較弱，主要原因是績效工資與業(yè)務(wù)量掛鉤，績效工資隨著醫(yī)院收入的降低而降低，且在醫(yī)院支出中占比僅占30%不到，不到發(fā)達(dá)國家的一半，醫(yī)生當(dāng)然可能會為了逐利做出拒絕患者轉(zhuǎn)診、延長住院時間的行為。不扭轉(zhuǎn)各級醫(yī)院的逐利機(jī)制很難構(gòu)建相互分工合作的分級診療模式，目前來看讓政府平衡好各方利益沖突是推進(jìn)分級診療的有效措施。

（四）患方的就醫(yī)行為習(xí)慣

患者與分級診療的利益相關(guān)程度很高，卻不一定都具有執(zhí)行意愿，原因在于患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對不信任。部分居民對分級診療模認(rèn)知程度低，認(rèn)為基層醫(yī)生水平差、醫(yī)療設(shè)備落后，對三級醫(yī)院有依賴心理，不愿意去社區(qū)，導(dǎo)致了上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診不暢、基層首診難執(zhí)行；醫(yī)保報銷水平影響患者的就醫(yī)行為，患者認(rèn)為社區(qū)和大醫(yī)院之間醫(yī)保報銷差異不明顯，加上對患者來說醫(yī)療服務(wù)的價格需求彈性較小，報銷比例對于患者的影響不大的情況下，加上醫(yī)保定額報銷制度，患者認(rèn)為既然花一樣的錢，患者當(dāng)然更愿意選擇醫(yī)療條件好的醫(yī)院，特別在實(shí)行藥物零差率銷售和基本藥物制度后，患者更不愿意首診在社區(qū)或下轉(zhuǎn)到基層。

四、推進(jìn)分級診療的對策建議

（一）政策強(qiáng)化醫(yī)療供給側(cè)改革

各級政府應(yīng)明確自身在供給側(cè)改革中的主導(dǎo)地位，制定衛(wèi)生政策時應(yīng)堅定不移地以人民的利益為先、把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位。習(xí)近平視察鎮(zhèn)江事業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時指出大城市的一些大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”的狀況需要改善，此話道出了供給側(cè)改革道路，即改革資源的不合理配置、壓縮大醫(yī)院規(guī)模、以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)為中心、下沉優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，各級政府應(yīng)積極響應(yīng)習(xí)近平的號召，堅定醫(yī)療供給側(cè)方向，建立中國特色的分級診療衛(wèi)生體系。政府部門制定的衛(wèi)生政策應(yīng)強(qiáng)化供給側(cè)改革，再利用供給側(cè)影響需求側(cè)，最終建立分級診療就醫(yī)格局。政府在制定政策過程中應(yīng)堅持從實(shí)際情況入手，在考慮供給側(cè)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的收入、補(bǔ)償機(jī)制、薪酬制度、利益沖突等等的巨大差異的基礎(chǔ)上，兼顧各方，著重調(diào)整衛(wèi)生供給側(cè)的資源結(jié)構(gòu)不合理。

解決取消藥品加成政策和基本藥物制度弊端的對策如下：1.為應(yīng)對在取消藥品加成后醫(yī)院出現(xiàn)的政策性收入虧損問題，政府應(yīng)當(dāng)加大投入，實(shí)現(xiàn)差別補(bǔ)償機(jī)制、科學(xué)細(xì)化補(bǔ)助數(shù)額，特別是加強(qiáng)收入方面對上級醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，對取消藥品加成政策收入影響較大的科室，例如呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌等內(nèi)科多補(bǔ)助，同時改革薪酬制度，探索績效工資考核方法，合理確定醫(yī)務(wù)人員收入水平，避免出現(xiàn)醫(yī)生對患者產(chǎn)生誘導(dǎo)需求、過度提供或選擇性提供醫(yī)療服務(wù)等現(xiàn)象；2.各級政府應(yīng)當(dāng)將一些符合百姓用藥習(xí)慣的、效果好的、切實(shí)緩解基層用藥困難的增補(bǔ)非基本藥物納入藥物報銷范圍，報銷比例至少不能與基本藥物相差太多，且醫(yī)保要向基層傾斜，切實(shí)減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)，做好基層與公立醫(yī)院用藥銜接，引導(dǎo)患者流向基層；同時要加強(qiáng)監(jiān)管，控制增補(bǔ)藥物的數(shù)量，避免出現(xiàn)地方政府盲目增補(bǔ)、隨意增補(bǔ)的現(xiàn)象。

（二）提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)供給能力

基層衛(wèi)生服務(wù)供給能力是是否能夠推進(jìn)分級診療的重點(diǎn)，可以從提升基層醫(yī)務(wù)人員診療水平和基層制度建設(shè)兩個方面入手，多措并舉提升衛(wèi)生服務(wù)供給能力。

提升基層醫(yī)務(wù)人員診療水平可以從三個方面入手：1.重視全科醫(yī)生培養(yǎng)，首先要發(fā)展全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，建立全科醫(yī)學(xué)碩士培養(yǎng)點(diǎn)，吸引學(xué)生選擇全科醫(yī)學(xué)，其次建立全科醫(yī)師的規(guī)范化管理制度，可以借鑒英國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)生培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，全科醫(yī)學(xué)生接受統(tǒng)一醫(yī)學(xué)本科教育，本科畢業(yè)后再進(jìn)一步接受進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)，加強(qiáng)終身繼續(xù)學(xué)習(xí)培養(yǎng)教育；2.通過與上級醫(yī)院組建醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)提升基層醫(yī)生水平，政府已經(jīng)明確提出所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體，通過專家下基層、基層醫(yī)生去上級醫(yī)院培訓(xùn)再教育等方式提高基層診療水平，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一共享的影像中心、檢驗(yàn)中心、管理中心實(shí)現(xiàn)以上級醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層衛(wèi)生服務(wù)能力提升；3.加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立遠(yuǎn)程醫(yī)療體系，建立互聯(lián)互通發(fā)放性的遠(yuǎn)程醫(yī)療信息共享平臺，不能僅局限于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，要建立覆蓋全國的、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生部門的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，與電子病歷系統(tǒng)、公共信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行信息共享，建立臨床會診、藥物配備、影像檢驗(yàn)、醫(yī)生培訓(xùn)等資源整合的遠(yuǎn)程信息平臺。endprint

推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度改革。廢除基層收支兩條線制度，全面推行財政經(jīng)費(fèi)定向補(bǔ)助等新政策，創(chuàng)新基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效管理，建立全面動態(tài)的基層醫(yī)務(wù)人員薪酬績效考核評價機(jī)制，薪酬由基本工資和績效增量工資兩部分組成，保底的基礎(chǔ)上按勞所得，切實(shí)調(diào)動基層衛(wèi)生人員工作積極性，讓基層醫(yī)務(wù)工作者有競爭意識，提高主動服務(wù)能力，防止養(yǎng)閑人。

（三）改變?nèi)罕娋歪t(yī)習(xí)慣，間接緩解供給側(cè)需求

政府制定衛(wèi)生政策要從患者的角度出發(fā)，通過緩解需求側(cè)接達(dá)到供給側(cè)改革目的，要充分考慮到影響患者就醫(yī)行為的影響因素，例如患者到基層醫(yī)院的就醫(yī)距離、基層醫(yī)院與公立醫(yī)院之間的距離、醫(yī)保報銷對基層的傾向程度、轉(zhuǎn)診費(fèi)用、基層醫(yī)療水平、患者對基層不信任等等因素；各級政府、醫(yī)院也要承擔(dān)向患者宣教分級診療的任務(wù)，加強(qiáng)患者教育，提高患者對分級診療的認(rèn)知程度，引導(dǎo)患者去基層就醫(yī)。

（四）強(qiáng)化預(yù)防為主的觀念，做實(shí)疾病的“三級預(yù)防”

政府應(yīng)強(qiáng)化群眾預(yù)防為主的觀念，重視重大疾病防控，做實(shí)疾病的“三級預(yù)防”，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶橹行模訌?qiáng)群眾教育，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)就醫(yī)理念，最大程度減少人群醫(yī)療需求，相應(yīng)的供給側(cè)的上級醫(yī)院會縮減規(guī)模，基層醫(yī)院會重視衛(wèi)生防治；各級政府不僅可以利用主電視、報紙等主流媒體，也要利用微信、微博新媒體，進(jìn)行疾病預(yù)防的科普和廣告，改變患者的傳統(tǒng)就醫(yī)模式，減少供給側(cè)衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，通過改變醫(yī)療需求側(cè)間接改變供給側(cè)的資源分布。

五、結(jié)語

綜上所述，推進(jìn)分級診療有直接間接兩條途徑，直接以供給側(cè)改革為抓手改變衛(wèi)生資源的不合理配置，間接從需求側(cè)入手間達(dá)到供給側(cè)改革的目的，共同推進(jìn)分級診療。

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（作者單位：江蘇大學(xué)）endprint