神經(jīng)重癥患者氣管插管拔管時(shí)機(jī)的探討

王 婷

（云南省第一人民醫(yī)院，昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明 650032）

神經(jīng)外科重癥患者常伴有嚴(yán)重肺部感染、咳嗽反射消失[1]以及呼吸機(jī)麻痹等癥狀，而救治該類患者時(shí)，氣管插管機(jī)械通氣屬于至關(guān)重要的支持方式，有資料顯示，神經(jīng)重癥術(shù)后拔管患者氣管插管拔除失敗的機(jī)率為5%至20%[2]。時(shí)機(jī)未成熟時(shí)便結(jié)束氣管插管不僅會(huì)使肺炎發(fā)生率增加，還會(huì)誘發(fā)其他疾病[3]，增高病死率?，F(xiàn)就本院收治的100例外科神經(jīng)重癥患者選取不同拔管時(shí)機(jī)對(duì)其機(jī)體的影響進(jìn)行探析，陳述如下。

1 資料、方法

1.1 常規(guī)資料

本研究100例樣本均來(lái)源于本院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，入選樣本的起始時(shí)間在2012年8月，終止時(shí)間在2017年10月，均分為兩組，常規(guī)組女18例，男32例；年齡均值（68.18±10.84）歲。干預(yù)組14例女，36例男；年齡均值（69.02±10.76）歲。兩組基線資料存在良好一致性，P＞0.05，有臨床對(duì)比性。

1.2 方法

兩組均行SLMV、PEEP與PSV聯(lián)合模式撤機(jī)，在撤機(jī)前需依照患者實(shí)際耐受程度對(duì)呼吸頻率予以調(diào)整，降低到每分鐘8次時(shí)，PEEP會(huì)降低＜5cmH2O，PSV壓力則會(huì)降低到10cmH2O，維持兩小時(shí)，至達(dá)到自主呼吸試驗(yàn)指標(biāo)，此時(shí)可考慮撤機(jī)，自主呼吸試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：淺快呼吸指數(shù)低于105min/L，心率低于每分鐘120次，SPO2超過(guò)90%，RR低于每分鐘25次至30次，自主呼吸時(shí)潮氣量超過(guò)4ml/kg，并且90mmHg≦收縮壓≦180mmHg。患者氣管插管1d后每日需行2h自主呼吸試驗(yàn)至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，將呼吸機(jī)撤離。機(jī)械通氣停止后兩組患者均保留氣管插管以及行氣管內(nèi)給氧。干預(yù)組繼續(xù)觀察自主呼吸試驗(yàn)指標(biāo)到2h拔管。常規(guī)組撤機(jī)后依照臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，在患者帶管時(shí)間達(dá)22h時(shí)拔管。兩組拔管前均需確保吸氧充分。脫機(jī)成功：拔管48h后患者未再達(dá)機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 效果評(píng)價(jià)（觀察）

觀察指標(biāo)：觀察記錄兩組臨床指標(biāo)拔管與脫機(jī)成功情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

匯總實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0數(shù)據(jù)包中處理，計(jì)數(shù)資料以n%（率）表示，x2檢驗(yàn)，P值小于0.05說(shuō)明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 拔管后兩組臨床指標(biāo)分析

常規(guī)組拔管后痰液量增加24例，呼吸頻率增加24例，肺部啰音增加22例，體溫上升6例，心率增加18例，血壓上升16例，氧飽和度下降6例，咳痰能力下降16例；干預(yù)組6例痰液量增加，4例呼吸頻率增加，4例肺部啰音增加，2例體溫上升，4例心率增加，2例血壓上升，2例氧飽和度下降以及2例咳痰能力下降。兩組氧飽和度下降與體溫上升比較無(wú)明顯差異性，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他指標(biāo)對(duì)比則有顯著差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立（P＜0.05）。

2.2 兩組脫機(jī)成功情況分析

干預(yù)組成功脫機(jī)46例，4例失敗；常規(guī)組32例成功脫機(jī)，18例失敗，干預(yù)組脫機(jī)成功率與常規(guī)組對(duì)比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

神經(jīng)重癥患者術(shù)后病情好轉(zhuǎn)后，為預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，需盡快將氣管插管拔除，以確?；颊甙l(fā)音功能盡快恢復(fù)[4]，包括氣道正常生理功能的恢復(fù)。當(dāng)下一般將脫機(jī)分為氣管插管拔除[5]以及撤離呼吸機(jī)這兩個(gè)過(guò)程，值得一提的是，撤離呼吸機(jī)已使脫機(jī)逐漸程序化，但氣管插管拔除的時(shí)機(jī)尚無(wú)特定標(biāo)準(zhǔn)，因此如何在神經(jīng)重癥患者氣管插管中選取最佳拔管時(shí)機(jī)成為了當(dāng)下學(xué)者廣泛關(guān)注的話題。

方學(xué)文[6]研究指出，拔管時(shí)通常會(huì)對(duì)氣管插管保留一段時(shí)間，其后再拔管，此舉不僅能夠防止重復(fù)插管，還有利于清除患者呼吸道的分泌物，有效預(yù)防再行插管的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，干預(yù)組50例患者中出現(xiàn)4例失敗病例，其中有2例拔管后患者發(fā)生喉痙攣因此再行插管；另外2例則是因長(zhǎng)時(shí)間臥床，伴有排痰無(wú)力、嚴(yán)重低蛋白血癥以及極度消瘦等表現(xiàn)，最終行氣管切開措施，此種表現(xiàn)可歸屬于拔管困難和拔管應(yīng)激的類型，與王子文,陳麗花,劉允香等[7]研究結(jié)論一致。常規(guī)組患者帶管時(shí)間過(guò)久，保持在22h左右，18例失敗，失敗者轉(zhuǎn)行干預(yù)組拔管措施，其中脫機(jī)12例，成功拔管，另外6例肺部感染加重，排痰無(wú)力，因考慮短時(shí)間內(nèi)病情無(wú)法得到顯著控制進(jìn)而采取了氣管切開措施。綜合兩組拔管情況來(lái)看，干預(yù)組臨床絕大部分指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)組，并且撤機(jī)成功率對(duì)比常規(guī)組明顯較高，P＜0.05，說(shuō)明干預(yù)組實(shí)施的拔管措施更具有臨床推廣價(jià)值，有利于撤機(jī)，對(duì)患者病情影響小。

總之，在外科神經(jīng)重癥患者術(shù)后氣管插管呼吸機(jī)撤離后帶管觀察兩小時(shí)待到滿足自主呼吸試驗(yàn)時(shí)拔管可行性高，可提高撤機(jī)成功率，減少不良反應(yīng)。