自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因及護理對策

陳巧瓊，李小卿

（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 梧州 543002）

自體動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者首選的血管通路，被譽為維持性血液透析患者的“生命線”，功能良好的血管通路是充分透析的必備條件。有報道自體動靜脈內(nèi)瘺在最初的一年內(nèi)，約有30%的患者發(fā)生內(nèi)瘺閉塞[1]。實際治療中，往往存在多種因素導致內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生，采取正確有效的措施是預防內(nèi)瘺閉塞發(fā)生的關(guān)鍵[2]。因此，如何有效維護動靜脈內(nèi)瘺，延長其使用壽命尤為重要?，F(xiàn)對21例患者內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生原因進行分析，探討危險因素，護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取2015年1月～2017年12月在我科接受透析治療發(fā)生自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞的患者21例為研究對象，其中男12例，女9例，年齡49～71歲，平均年齡59歲，均為頭靜脈-橈動脈吻合建立內(nèi)瘺。內(nèi)瘺使用月齡為9個月～85個月，每周透析2～4次，3.5～4.5 h/次，透析流量220～300 ml/min。全部病例均經(jīng)臨床確診為自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞。

2 閉塞的原因

2.1 低血壓

透析中干體重估算失誤，超濾液體過多，速度過快，致血容量減少引起低血壓，低血壓時吻合口的血流速度減慢，吻合口徑的血流也減少，透析時為達到一定的血流量血管被迫反復抽動，易造成血管壁損傷，而非透析時血流對血管壓力減小，有易引起內(nèi)瘺斷流或血栓形成而致閉塞，有研究表明低血壓是造成動靜脈內(nèi)瘺閉塞的首要危險因素，發(fā)生率約為25%～50%[3]。本研究中有15例患者出現(xiàn)低血壓，占71.43%。

2.2 自我護理知識的缺乏

本組患者有5例由于日常生活缺乏對內(nèi)瘺自我護理知識，不當使用內(nèi)瘺側(cè)上肢、飲食知識缺乏等導致了內(nèi)瘺的閉塞，占23.81%。

2.3 血液成分改變

血小板與血紅蛋白的增加，導致血液粘稠度的增加，可能導致內(nèi)瘺閉塞。本組患者因血液高凝狀態(tài)引起內(nèi)瘺閉塞的4例，占19.05%。

2.4 不恰當?shù)拇┐谭绞?/h3>

定點穿刺，導致內(nèi)瘺部位疤痕、硬結(jié)；拔針后壓迫止血方法不當、透析后包扎過緊；技術(shù)不熟練，穿刺失敗后出現(xiàn)血腫壓迫血管等都可增加內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生。本組患者因穿剌方式、技術(shù)及壓迫方法欠規(guī)范導致內(nèi)瘺閉塞的4例，占19.05%。

2.5 過早使用內(nèi)瘺

由于動脈硬化程度不夠，管腔不夠通暢，血流量不充分和反復穿刺內(nèi)瘺，易造成血管內(nèi)膜損傷，形成血小板聚集，導致內(nèi)瘺閉塞。本組患者由于內(nèi)瘺過早使用致閉塞的2例，占9.52%。

3 護理對策

3.1 加強血壓管理，強化監(jiān)測

3.1.1 透析前，慎用降血壓藥物，控制血壓在正常稍偏高的水平，以免引起透析相關(guān)低血壓。

3.1.2 部份患者在透析治療后半階段易出現(xiàn)低血糖及低血壓，可根據(jù)實際情況在透析治療中使用葡萄糖或轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)預防低血壓。

3.1.3 采用高-低鈉濃度及低溫透析，預防透析相關(guān)低血壓及失衡綜合征。

3.1.4 透析治療中，加強血壓監(jiān)測，每15～30 min監(jiān)測1次，維持SBP 140～160 mmHg以上，當患者出現(xiàn)大汗、打哈欠、心悸等，往往是低血壓的表現(xiàn)，應立即減慢血流量、停止或減少超濾量，快速 充液體，糾正血容量，升高血壓，如升壓不理想應立即回血，停止透析治療。同時，勿在治療中大量進食，以免血容量集中胃腸道引起低血壓。

3.1.5 加強干體重的評估及管理，正確計算超濾量。透析間期體重增長不宜超過干體重（患者體內(nèi)沒有水鈉潴留及脫水狀態(tài)下的體重）的5%[4]。如果體重增加大于干體重的5%會影響透析效果，引起透析相關(guān)低血壓等并發(fā)癥，增加病死率[5]。因此，必須正確評估理想干體重并記錄。同時，每次超濾總量不宜超過體重5%，盡量避免單純超濾，以免超濾過多過快引起低血壓，有條件的可選擇做血液透析濾過（HDF），在治療過程中能保持血流動力學穩(wěn)定。

3.1.6 透析結(jié)束后，平臥10～20 min，待生命征平穩(wěn)，穿刺點無出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好并交代注意事項才能離開[6]。

3.2 加強宣教，提高患者自我護理知識

3.2.1 術(shù)前應向患者及家屬講解內(nèi)瘺目的、方法及注意事項，解除緊張心理，提高依從性，主動參與內(nèi)瘺管理。

3.2.2 制訂彩色版、圖文并茂的動靜脈內(nèi)瘺自我護理小冊子，內(nèi)容包括：避免瘺側(cè)肢體測量血壓、抽血、輸液、提取重物、穿緊身衣服，佩戴飾品；干體重的控制；瘺口及穿刺點的清潔護理；睡眠時的姿勢、瘺側(cè)肢體的正確擺放（避免太高于心臟水平線或壓迫瘺側(cè)肢體）；飲食注意事項，如低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、控制水份攝入、禁煙戒酒等。

3.2.3 指導患者進行內(nèi)瘺自我監(jiān)測，4～5次/d。判斷內(nèi)瘺通暢的方法：可直接用手觸摸或用聽診器聽診，捫及血管震顫或聽到血管雜音表示內(nèi)瘺通暢，如果震顫、血管雜音減弱或消失，有可能出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞，應馬上通知通路醫(yī)生并輕揉吻合口周圍血管，同時立即就診。

3.2.4 加強進行造瘺側(cè)肢體手臂運動的訓練，促進內(nèi)瘺成熟。我科自制了一套音視頻式健瘺操，每周2次集中宣教室互動做操，醫(yī)患共同參與，患者感覺被重視，提高鍛煉積極性。同時，發(fā)放到“腎友會”信息平臺，使患者鍛煉不受時間、地點、體位的影響，提高依從性。

3.3 正確合理使用內(nèi)瘺，提高穿刺技術(shù)

3.3.1避免過早使用內(nèi)瘺。內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好8～12周后開始使用。早期內(nèi)瘺由于管壁薄而脆，動脈高壓刺激等原因易引起皮下血腫，損壞血管壁，影響內(nèi)瘺成熟，甚至導致內(nèi)瘺功能喪失。

3.3.2 開瘺早期（≤5次），固定由臨床經(jīng)驗豐富的護士實施同一角度定點穿刺，提高一次穿刺成功率，同時使用小號（17G）穿刺針及較低血流量（180～200 ml/min）透析，減少對內(nèi)瘺的刺激和損傷。

3.3.3 穿刺時要注意無菌操作，禁止區(qū)域穿刺，以免引起靜脈內(nèi)膜增生，導致動脈瘤形成或血管狹窄、栓塞。首選繩梯式穿刺，能保證每個穿刺點間距≥1 cm，有至少7天輪換間隔，利于穿刺部位血管壁及周圍組織修復。繩梯式穿刺不僅縮短透后穿刺點止血時間，而且可減少血栓形成，降低內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生。

3.3.4 加強穿刺技術(shù)的培訓，規(guī)范管理。特別是新入科及規(guī)培期間的護士，必須要培訓3個月以上、經(jīng)科室培訓考核合格后才能進行獨立操作，但不宜進行新瘺及血管條件差內(nèi)瘺的穿刺。

3.3.5 如不慎出現(xiàn)腫脹，應迅速拔針并用無菌紗布卷徒手壓迫止血，早期冰敷處理，24 h后可用喜療妥避開針口外涂，4～6次/d。

3.3.6 透析結(jié)束后，先用創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點，再用無菌紗布卷壓迫止血，不宜過緊，時間不宜過長，以不出血、能捫及血管震顫音為宜，切忌環(huán)狀壓迫。開瘺早期，要實施徒手壓迫止血至少10 min以上，再用無菌紗布卷壓迫。

3.4 積極治療原發(fā)病，改善血液高凝狀態(tài)

3.4.1 密切監(jiān)測血糖、血紅蛋白、血小板、紅細胞壓積、甘油三酯、膽固醇等，采取措施控制在理想范圍內(nèi)。

3.4.2 按醫(yī)囑正確使用肝素鈉、低分子肝素鈣、潘生丁、阿斯匹林等抗凝藥，熟練掌握全身肝素化及無肝素透析的觀察，防止引起出血或凝血。

3.4.3 正確應用促紅細胞生成素，用量不宜過大，提升紅細胞壓積不宜過快，以免引起血液粘稠度增加，促進血栓形成。

3.5 加強內(nèi)瘺流量的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞危險因素

有研究表明，內(nèi)瘺血流量減少與閉塞風險發(fā)生成正比，血流量減少25%，發(fā)生率高10倍，減少50%，則高達30倍，當內(nèi)瘺血流量＜500 ml/min是近期血栓強預測因素[1]。因此，每次透析要密切監(jiān)測內(nèi)瘺血流量，發(fā)現(xiàn)異常及時行彩色多譜勒超聲檢查確定內(nèi)瘺情況，及早采取溶栓等干預措施。

4 討 論

終末期腎病（ESRD）已成為威脅公眾健康的公共衛(wèi)生問題。維持血液透析已作為ESRD患者維持生命的一種重要替代療法[7]。動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析療法的重要基石，內(nèi)瘺功能維護是否得當與透析效果有直接的關(guān)系。因此，如何保護好動靜脈內(nèi)瘺，延長其使用壽命，預防閉塞臨床意義重大。我科總結(jié)經(jīng)驗，在成功建瘺后，釆用以下＂八步曲＂來預防內(nèi)瘺閉塞：①預防低血壓；②提高穿刺技術(shù)；③正確使用內(nèi)瘺；④合適穿刺方法；⑤適宜加壓包扎；⑥改善高凝狀態(tài)；⑦瘺管正確護理；⑧有效健康教育。以上每一步都是預防內(nèi)瘺閉塞關(guān)鍵步驟，必須給予足夠的重視，盡可能預防內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，提高透析效果、醫(yī)療及護理質(zhì)量。