小劑量氟哌噻噸美利曲辛治療伴有睡眠障礙的女性功能性消化不良患者療效觀察

張東海

[摘要] 目的 探討應(yīng)用小劑量神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物氟哌噻噸美利曲辛治療伴有睡眠障礙的女性功能性消化不良患者的療效。 方法 納入年齡50～65歲之間女性功能性消化不良病例43例，在治療前、治療2周、治療4周時(shí)評(píng)估患者的胃腸道癥狀與情緒障礙癥狀。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用卡方檢驗(yàn)。 結(jié)果 患者胃腸道癥狀在治療2周后有32例（74.4%）得到改善（進(jìn)步14例，有效18例），治療4周后38例（88.4%）得到改善（進(jìn)步6例，有效32例）；治療2周與治療4周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.68，P<0.05）。治療4周后，43例睡眠障礙患者有36例較治療前得到改善（P<0.01）；有業(yè)余愛好或社交興趣減低的37例患者28例得到改善；患者敘述臨床癥狀多且亂的34例患者有23例得到改善。未觀察到不良反應(yīng)。觀察病例中有5例患者治療4周仍然無效。 結(jié)論 小劑量氟哌噻噸美利曲辛治療伴有睡眠障礙的女性功能性消化不良患者安全有效。

[關(guān)鍵詞] 功能性消化不良；女性；睡眠障礙；氟哌噻噸美利曲辛

[中圖分類號(hào)] R57 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）35-0035-04

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of low-dose neurotransmitter-modulating drug flupenthixol- melitracen on functional dyspepsia female patients with sleep disturbance. Methods 43 cases of female functional dyspepsia aged 50-65 years were included in the study. Gastrointestinal symptoms and mood disorders of patients were evaluated before treatment， at 2 weeks and 4 weeks after treatment. The chi-square test was used for statistical analysis. Results The symptoms of gastrointestinal tract were improved in 32 patients（74.4%） after 2 weeks of treatment（improvement in 14 cases and effective in 18 cases）， and 38 cases（88.4%） improved after 4 weeks of treatment（improvement in 6 cases， effective in 32 cases）. The data after 2 weeks of treatment and 4 weeks of treatment were compared， and the difference had clear statistical significance（χ2=6.68， P<0.05）. After 4 weeks of treatment， 36 of 43 patients with sleep disorders improved compared with those before treatment（P<0.01）. 28 of 37 patients with hobby or social interest reduction got improved. 23 of the 34 patients who reported clinically significant and messy symptoms improved. No adverse reactions were observed. Five observed cases were still ineffective after treatment for 4 weeks. Conclusion Small dose flupentixol-melitracin is safe and effective in the treatment of functional dyspepsia in women with sleep disorders.

[Key words] Functional dyspepsia； Female； Sleep disorders； Flupenthixol-melitracen

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是消化內(nèi)科常見疾病[1]，由于大量患者在社區(qū)，因而更難獲得有效診治。近年對(duì)于消化系統(tǒng)疾病，特別是FD與神經(jīng)心理因素之間的關(guān)系不斷得到重視，引進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物（如氟哌噻噸美利曲辛）治療多種消化系統(tǒng)疾病并取得一定的療效[2-5]。但神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物也存在一些副作用[6，7]，因此有學(xué)者進(jìn)行較低劑量氟哌噻噸美利曲辛治療功能性消化不良的嘗試[8，9]且取得了一定療效。在醫(yī)療實(shí)踐中，本文對(duì)部分FD女性患者在應(yīng)用消化系統(tǒng)治療藥物的同時(shí)，也采取應(yīng)用小劑量神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥的方案，取得一些經(jīng)驗(yàn)與臨床效果，以期對(duì)基層醫(yī)師予以借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選對(duì)象43例，均為女性，選擇女性作為觀察對(duì)象是因?yàn)樵撍幵缙谡f明書僅用于女性?；颊呔鶠?015年3月～2016年3月期間在消化內(nèi)科專家門診就診病例。年齡50～65歲，平均（57.2±4.6）歲。均符合羅馬Ⅲ關(guān)于FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）反復(fù)在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（兩家及以上）；（2）反復(fù)多項(xiàng)檢查而影像學(xué)及生化學(xué)檢查排除可以解釋癥狀的器質(zhì)性病變（多種檢查項(xiàng)目大于3項(xiàng)）；（3）多種藥物臨床治療效果不佳；（4）以上消化道癥狀為主，同時(shí)排除下消化道器質(zhì)性病變；（5）伴隨有睡眠障礙；（6）患者未應(yīng)用過同類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在與胃腸道癥狀發(fā)生或加重相關(guān)的精神應(yīng)激事件；（2）存在下列問題則轉(zhuǎn)診精神?？芠10]：①嚴(yán)重抑郁，可能伴有自殺傾向；②慢性頑固性疼痛；③嚴(yán)重的社會(huì)功能喪失；④不良的疾病適應(yīng)行為；⑤醫(yī)患溝通困難；⑥偏執(zhí)的健康理念；⑦其他可識(shí)別的精神問題（軀體化障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、重度焦慮）；⑧導(dǎo)致持續(xù)痛苦和（或）明顯的痛苦受虐史。endprint

1.2 研究方法

1.2.1 胃腸道癥狀評(píng)分 于治療前、治療2周、治療4周進(jìn)行胃腸道癥狀評(píng)分。胃腸道癥狀評(píng)分參照一般常規(guī)應(yīng)用的方法學(xué)量化處理[2-5]。觀察指標(biāo)為餐后飽脹不適、上腹痛、上腹燒灼感共3項(xiàng)。未納入“早飽”是因?yàn)槎鄶?shù)患者并不能正確區(qū)分“餐后飽脹不適”與“早飽”，故合并為同一項(xiàng)。各指標(biāo)無癥狀計(jì)0分，偶爾有癥狀但不影響生活工作計(jì)1分，有癥狀且偶爾影響正常生活工作計(jì)2分，經(jīng)常有癥狀、明顯影響正常生活工作并有就醫(yī)行為計(jì)3分，癥狀嚴(yán)重影響正常生活計(jì)4分?？偡址秶鸀?～12分。減分率=[（治療前癥狀評(píng)分-治療后癥狀評(píng)分）/治療前癥狀評(píng)分]×100%。減分率<30%為無效，30%～60%為進(jìn)步，>60%為有效。在用藥后2周及4周觀察用藥效果。連續(xù)用藥4周無效則逐漸減量后退出觀察。

1.2.2快速識(shí)別觀察指標(biāo) 通過以下幾個(gè)簡便的問題（便于基層醫(yī)師觀察、隨訪提供標(biāo)準(zhǔn)）快速識(shí)別FD患者的精神因素，共觀察3項(xiàng)內(nèi)容（即下述快速識(shí)別觀察指標(biāo)[1]的②③④項(xiàng)），比較改善情況。快速識(shí)別觀察指標(biāo)[1]：①是否存在與胃腸道癥狀發(fā)生或加重相關(guān)的精神應(yīng)激事件；②患者是否存在睡眠障礙。焦慮患者往往有入睡困難，抑郁患者更易出現(xiàn)早醒；③患者業(yè)余愛好或社交興趣有無改變；④患者的主訴癥狀是否多且亂，能否用胃腸道病理生理學(xué)機(jī)制解釋。存在第1條為排除指標(biāo)，不納入研究，患者應(yīng)優(yōu)先去精神?？凭驮\；第2條為入組必備條件?！?項(xiàng)納入觀察。

1.2.3 藥物干預(yù)方案 ①應(yīng)用氟哌噻噸美利曲辛（商品名：黛力新，丹麥靈北藥廠），每次1片（含氟哌噻噸0.5 mg，美利曲辛10 mg），每天1次，早餐后1～2 h服用。觀察治療用藥時(shí)間為4周，無效病例逐漸減量至停用氟哌噻噸美利曲辛；有效病例繼續(xù)治療4周后逐漸減量停藥。②常規(guī)對(duì)癥處理：對(duì)于消化道癥狀，如燒心反酸給予質(zhì)子泵抑制劑類藥物，腹脹患者給予胃腸動(dòng)力類藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS10.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 43例患者治療后胃腸道癥狀評(píng)估情況比較

43例女性患者治療4周癥狀改善率已經(jīng)達(dá)到88.4%[38（進(jìn)步6例+有效32例）/43]。有5例患者治療4周無效，遂逐漸減量（每日半片，1周后隔日半片）至停用氟哌噻噸美利曲辛。有效病例繼續(xù)治療4周后逐漸減量停藥。治療2周與治療4周胃腸道癥狀評(píng)估比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

2.2 43例患者治療前后快速識(shí)別癥狀評(píng)估情況比較

43例女性FD患者治療4周后睡眠障礙有36例患者得到改善，有效率達(dá)83.72%（36/43），有7例患者改善不明顯，治療前與治療4周后比較，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=61.96，P<0.01）；在治療4周后，業(yè)余愛好或社交興趣減低的37例患者中有28例患者得到改善，有效率達(dá)75.68%（28/37），治療前與治療4周后比較，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=38.85，P<0.01）；在治療4周后，存在主訴癥狀多且亂的34例患者中有23例患者得到改善，有效率達(dá)67.65%（23/34），治療前與治療4周后比較，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=31.36，P<0.01）。見表2。

3 討論

功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GID）（包括FD）是具有慢性或反復(fù)發(fā)作的胃腸道癥狀，但缺乏能解釋該癥狀的器質(zhì)性疾病或其他異常證據(jù)的一組疾病[1]。FGID有以下突出的臨床特點(diǎn)：①患病率高，約占消化科門診的50%～70%。②癥狀產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，可能涉及胃腸道運(yùn)動(dòng)、分泌和感覺紊亂，以及機(jī)體對(duì)胃腸內(nèi)臟感覺的超敏反應(yīng)（即內(nèi)臟高敏感現(xiàn)象）。研究顯示[10]，遺傳背景、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，特別是心理和精神應(yīng)激因素在臨床患病過程中起到至關(guān)重要的作用，約40%～60%的FGID患者存在不同程度的精神和心理障礙。③常用于消化道生理環(huán)節(jié)的治療藥物（包括PPI、促動(dòng)力藥等）對(duì)相當(dāng)一部分FGID患者的療效并不理想，因此，F(xiàn)GID的診治是目前消化內(nèi)科臨床實(shí)踐中的難點(diǎn)之一，也是消化內(nèi)科醫(yī)師不斷探索的領(lǐng)域，其中聯(lián)合應(yīng)用抗焦慮抑郁藥（或稱神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥）是方向之一[2-5，11-18]。

本組病例具備反復(fù)就診、反復(fù)檢查且排除可以解釋癥狀的器質(zhì)性病變、多種藥物臨床治療效果不佳、伴隨有睡眠障礙等特點(diǎn)，而且部分病例同時(shí)存在業(yè)余愛好或社交興趣減低、主訴癥狀多且亂等相關(guān)癥狀，考慮與患者內(nèi)臟高敏感性及心理因素（情緒障礙）有一定的相關(guān)性，因此也可以解釋為何常規(guī)藥物治療效果欠佳，而使用神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物后大部分患者癥狀得到改善。本研究用藥2周多數(shù)患者可以取得癥狀改善[74.4%（32/43）]，無不良反應(yīng)發(fā)生，提示小劑量氟哌噻噸美利曲辛也可以達(dá)到起效快、服用簡單的目的。用藥4周大部分患者（36/43）睡眠質(zhì)量得到提高，業(yè)余愛好或社交興趣增加，患者敘述臨床癥狀多且亂這一現(xiàn)象也得到改善，說明對(duì)于FGID病例，在應(yīng)用常規(guī)藥物治療的同時(shí)，加用小劑量神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥可以改善大多數(shù)病例的不適癥狀。

胃腸道疾病?？漆t(yī)師選擇應(yīng)用神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥的目的在于將其作為胃腸生理環(huán)節(jié)治療藥物的輔助方法改善FGID患者的癥狀，而不是實(shí)施或取代精神疾病的專科治療。神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物應(yīng)用于FGID的情況主要有3種[4]：①患者有典型的精神疾病特征，胃腸道癥狀只是精神疾病的軀體化表現(xiàn)，治療精神疾病能較好地改善胃腸道癥狀。②FGID患者同時(shí)合并有精神疾病的表現(xiàn)，即所謂的“共病現(xiàn)象”。精神疾病得到治療，胃腸道癥狀亦有明顯改善。反之，胃腸道癥狀得以改善，其精神障礙表現(xiàn)也會(huì)隨之減輕。③患者只有胃腸道來源的癥狀，缺乏明顯的精神疾病表現(xiàn)，但作用于胃腸道生理環(huán)節(jié)的常用藥物療效不理想。但是，根據(jù)本文結(jié)果，仍然有11.6%（5/43）的患者加用神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物后無效；部分患者的睡眠障礙（7/43）、業(yè)余愛好或社交興趣減低（9/37）、主訴癥狀多且亂（11/34）等相關(guān)癥狀改善不明顯，提示對(duì)于伴有情緒障礙的FGID或FD患者，在加用神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物后若仍然無效，需要：①及時(shí)退出治療，不能一味堅(jiān)持用藥，但根據(jù)該類藥物的特點(diǎn)，需要逐步減量停藥，不能突然停藥；②重新評(píng)估病情，必要時(shí)轉(zhuǎn)診精神?？埔悦鞔_診斷；③重新考慮診斷，包括是否真正排除可以“解釋癥狀的器質(zhì)性病變”；④需要繼續(xù)尋找治療方法、治療失敗的原因。筆者認(rèn)為也不能隨意提高用藥劑量。endprint

在既往FGID的研究中[2-5，11-18]，均采用量表、各種評(píng)分表等方法學(xué)進(jìn)行病例評(píng)估以及療效評(píng)價(jià)，這些指標(biāo)相對(duì)客觀有效。但是，量表以及各種評(píng)估表格對(duì)于普通專科醫(yī)師、特別是基層醫(yī)師掌握有一定困難，而大量的FD患者在社區(qū)。因此，本文主要通過幾個(gè)簡便的問題快速識(shí)別FD患者的精神因素[1，5]，并且嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診精神?？芠10]的指征以及時(shí)轉(zhuǎn)診。應(yīng)用快速識(shí)別指標(biāo)的另一個(gè)原因是，該項(xiàng)指標(biāo)易于掌握、適合于基層全科醫(yī)師應(yīng)用；對(duì)于快速識(shí)別指標(biāo)的第一項(xiàng)不納入，也是基于提示全科醫(yī)師需要主動(dòng)去獲取精神?？漆t(yī)師支持。同時(shí)，非精神?？漆t(yī)師、特別是基層全科醫(yī)師關(guān)注焦慮/抑郁癥狀也是發(fā)展趨勢；?？漆t(yī)生也需要注重患者心理、精神方面的問題，注重向社會(huì)-生物-人文醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。

對(duì)易于發(fā)生副作用的藥物，特別是在基層，小劑量用藥安全性較高，而且也符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原則。本文采用的快速識(shí)別觀察指標(biāo)，易于掌握，更適合于基層的全科醫(yī)師應(yīng)用，可以起到正確篩選及分流患者的作用。同時(shí)，也符合“雙向轉(zhuǎn)診”，達(dá)到使大部分患者可以在基層依靠全科（家庭）醫(yī)師復(fù)診、隨訪的目標(biāo)，這也符合醫(yī)改的方向，讓全科醫(yī)師發(fā)揮貼近患者的優(yōu)勢，發(fā)揮健康守門人的作用。

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（收稿日期：2017-10-23）endprint