醫(yī)療保險(xiǎn)精算和風(fēng)險(xiǎn)控制方法研究

張潔珣

摘 要：在眾多社會保障制度中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是重要的組成部分。經(jīng)過數(shù)年的改革歷程，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的涉及面越來越廣，基本制度也已經(jīng)確立。但是當(dāng)前做好醫(yī)療保險(xiǎn)的精算和風(fēng)險(xiǎn)的控制卻成為限制醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的主要難題，需要相關(guān)部門做好技術(shù)更新處理，完善風(fēng)險(xiǎn)控制的方法，從而促進(jìn)社會的發(fā)展和進(jìn)步。本文主要研究醫(yī)療保險(xiǎn)精算和風(fēng)險(xiǎn)控制方法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)精算 風(fēng)險(xiǎn)控制 方法研究

中圖分類號：F812.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-3791（2018）07（c）-0128-02

新時(shí)期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也得到了充分的發(fā)展，但隨著市場經(jīng)濟(jì)的不斷改革和深化，傳統(tǒng)的醫(yī)療制度已經(jīng)難以滿足群眾的需求，醫(yī)療保險(xiǎn)改革迫在眉睫。相關(guān)部門通過建立有效的精算體系和風(fēng)險(xiǎn)控制方法，能夠有效剔除保險(xiǎn)制度中不合理的成分，消除體系中存在的弊端，從而促進(jìn)社會醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)精算和風(fēng)險(xiǎn)控制的概念和研究意義

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)精算和風(fēng)險(xiǎn)控制的概念

醫(yī)療保險(xiǎn)精算，主要是指采取數(shù)學(xué)精算的方法和技術(shù)，對醫(yī)療保險(xiǎn)中的各項(xiàng)資金以及償付條件進(jìn)行測算的一種方式。其中最重要的內(nèi)容就是保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算和維護(hù)，在其他醫(yī)療體系中也被稱為是保險(xiǎn)費(fèi)的測算；在商業(yè)保險(xiǎn)中，則被稱為費(fèi)率制定或產(chǎn)品定價(jià)等。

醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制，則是利用基本的風(fēng)險(xiǎn)管理思想和理論基礎(chǔ)，對醫(yī)療保險(xiǎn)中的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)要素進(jìn)行分類和區(qū)分，并提前計(jì)算出醫(yī)療保險(xiǎn)的賠率以及風(fēng)險(xiǎn)的影響程度等。風(fēng)險(xiǎn)控制除了事前控制之外，還應(yīng)該做好事中控制和事后控制，對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行測算和管理的同時(shí)，還應(yīng)該制定科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)控制方法，從而保障醫(yī)療保險(xiǎn)體系的科學(xué)性和先進(jìn)性。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)精算和風(fēng)險(xiǎn)控制的研究意義

醫(yī)療保險(xiǎn)精算是促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要前提，風(fēng)險(xiǎn)管理則是保障醫(yī)療保險(xiǎn)利潤來源的重要依據(jù)，兩者在保險(xiǎn)體系中缺一不可。隨著時(shí)代的發(fā)展和社會的進(jìn)步，醫(yī)療保險(xiǎn)精算的方法也逐漸受到人們的關(guān)注，無論是社會醫(yī)療保險(xiǎn)還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核算方法都需要按照具體的手段來執(zhí)行，因此，為了促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，必須要及早對這些方面進(jìn)行研究。除此之外，對醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究，無論是對于保險(xiǎn)公司來講，還是對于社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來講，都具有重要意義。因此，通過建立有效的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控制度，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)精算方法，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重大影響[1]。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)精算的特點(diǎn)分析

醫(yī)療保險(xiǎn)主要是以正常人的身體為基本的保險(xiǎn)目標(biāo)，使投保人在發(fā)生意外事故和發(fā)生疾病的時(shí)候，能夠獲得部分經(jīng)濟(jì)賠償和損失賠償，從而保障自身的權(quán)益。醫(yī)療保險(xiǎn)精算，如上文所指，主要是就利用科學(xué)的測算方式，對醫(yī)療保險(xiǎn)中的各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行測算，從而提升保險(xiǎn)制度體系的確立。商業(yè)保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)類似，醫(yī)療保險(xiǎn)也和意外傷害險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)也一樣，是人身保險(xiǎn)領(lǐng)域中的一部分。因此，對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行精算，具有現(xiàn)實(shí)意義。其特點(diǎn)基本包括：首先，醫(yī)療保險(xiǎn)主要是利用發(fā)病率來對醫(yī)療成本進(jìn)行測算（醫(yī)療服務(wù)的利用效率），與人壽保險(xiǎn)計(jì)算中的死亡率具有明顯差別。

其次，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，想要科學(xué)估計(jì)索賠的平均額相對困難，因此保險(xiǎn)單位需要對投保人的身體情況和基本素質(zhì)進(jìn)行預(yù)測，設(shè)定預(yù)期的賠付值。因此，為了預(yù)測醫(yī)療保險(xiǎn)中的純保險(xiǎn)項(xiàng)目，需要鎖定兩個(gè)方面，其一是保險(xiǎn)賠付的頻率。其二就是市場上平均的賠付值。

最后，市面上大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)期限都較為短暫，因此，與其測算最終的投資收益，還不如考慮保險(xiǎn)精算的數(shù)額，這樣更能夠?qū)y算結(jié)果進(jìn)行合理監(jiān)督，同時(shí)也能提升投保人的基本權(quán)益。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)精算的常見方法分析

3.1 粗估法

粗估法一般用于職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村健康保險(xiǎn)中，并體現(xiàn)在日常的實(shí)踐改革中。該方法對于上交材料的要求并不高，因此也較少涉及精密的計(jì)算流程和方法，測算方式簡單快捷，而且易于被人們理解。再加上農(nóng)村保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)都是社會保險(xiǎn)的組成部分，最主要的目的局勢要維持保險(xiǎn)和各類基金之間的收支平衡。保險(xiǎn)費(fèi)大多由以下幾類要素組成，首先是純保險(xiǎn)費(fèi)，其次是安全附加費(fèi)用，最后是管理費(fèi)用。其中關(guān)鍵的是對純保險(xiǎn)費(fèi)的測算。粗算法又分為合成粗算法和分解推算法。

合成粗算法主要是直接以職工的醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢為導(dǎo)向，測算出預(yù)期的餓保險(xiǎn)費(fèi)用。公式為：測算期醫(yī)療費(fèi)用的總數(shù)=基線期醫(yī)療費(fèi)用的總數(shù)×補(bǔ)償比例×醫(yī)療費(fèi)用增加的系數(shù)；測算期人均的保險(xiǎn)費(fèi)用=測算期醫(yī)療費(fèi)用的總數(shù)÷測算期投保人員的總數(shù)；測算期員工醫(yī)療費(fèi)用的籌資比例=測算期醫(yī)療費(fèi)用的總數(shù)÷測算期員工的工資總額。上述公式基本都是純保險(xiǎn)費(fèi)的公式，并沒有聯(lián)系到管理費(fèi)用以及風(fēng)險(xiǎn)儲備金費(fèi)用等，因此對其中的效應(yīng)一直并沒有做出科學(xué)預(yù)測，存在一些不足。具體來講，基線期醫(yī)療費(fèi)用的總數(shù)或是人均醫(yī)療費(fèi)用在實(shí)際工作中會出現(xiàn)很大的偏差，其應(yīng)用價(jià)值也不夠穩(wěn)定。由此可見，這種粗算法只適合社會醫(yī)療保險(xiǎn)的初始階段。

分解推算法，主要是利用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中的分解式，將醫(yī)療服務(wù)利用率以及每次的醫(yī)療費(fèi)用分為兩個(gè)基礎(chǔ)部分，并根據(jù)其變動的趨勢測算出最終結(jié)果。具體的公式為：人均純保險(xiǎn)的費(fèi)用=住院利用率×住院費(fèi)用的平均值×補(bǔ)償比例；人均保險(xiǎn)費(fèi)用（每年）=人均純保險(xiǎn)費(fèi)×（1+安全附加費(fèi)的利率+管理費(fèi)用的利率）。該算法與粗算相比，雖然已經(jīng)對自然增長的保險(xiǎn)起到一定刺激作用，但是也會造成其中保險(xiǎn)因子的變動。再加上醫(yī)療費(fèi)用大多都是由醫(yī)療服務(wù)利用率以及均次費(fèi)用的賠付率決定的，兩者的變動趨勢不會那么明顯，因此其精準(zhǔn)度要高于粗算法[2]。

3.2 針對損失分布的測算方法

站在醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的角度來講，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療費(fèi)用的支出一般都是由疾病或是意外傷害帶來的，也就是一些不確定的損失造成的。因此，想要測算醫(yī)療保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)費(fèi)以及損失情況，就需要對損失或傷害發(fā)生的概率分布進(jìn)行分析，同時(shí)也要估算損失的嚴(yán)重程度等。這樣既能夠有效計(jì)算損失分布的諸多參數(shù)，同時(shí)也能計(jì)算損失發(fā)生的概率和平均銷量，以及損失額度的分布規(guī)律等。因此，對醫(yī)療保險(xiǎn)精算來講，研究醫(yī)療保險(xiǎn)的損失分布情況以及對費(fèi)用支出的多寡進(jìn)行測算，是非常有效并快捷的途徑。同時(shí)，在對非壽險(xiǎn)進(jìn)行測算的時(shí)候，計(jì)算損失的分布情況是十分常見的，步驟包括精算模型的選擇、各種參數(shù)的估計(jì)以及擬合程度的檢驗(yàn)等，在得到相對精準(zhǔn)度的測算結(jié)果后，再利用醫(yī)療保險(xiǎn)損失分布測算方法進(jìn)行研究。其優(yōu)點(diǎn)主要是方便相關(guān)人員準(zhǔn)確地估算出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的期望值以及損失概率；不足之處就在于想要應(yīng)用這種方法需要大量現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)，而且容易受市場變動和人為操控的影響，導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)和模型的改變。

3.3 模型法

在我國，模型法一般應(yīng)用與農(nóng)村的健康保健以及各類醫(yī)療實(shí)踐中，很多專家學(xué)者試著把多元回歸模型引入到醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的測算中，并提出相應(yīng)的理論研究成果。模型測算方法基本考慮了均次費(fèi)用對醫(yī)療保險(xiǎn)的影響以及醫(yī)療服務(wù)測算結(jié)果與其他方法相比要精確得多，而且還可以通過簡單的方法測算不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)，具有很強(qiáng)的靈活度。

4 醫(yī)療保險(xiǎn)中的風(fēng)險(xiǎn)因素和控制方法

4.1 醫(yī)療保險(xiǎn)中的風(fēng)險(xiǎn)因素

醫(yī)療保險(xiǎn)中的風(fēng)險(xiǎn)因素，主要是指在事故發(fā)生之后，額外又增加了許多損失及其附加條件。這些因素同時(shí)也是保險(xiǎn)事故發(fā)貨時(shí)能發(fā)生的、具體的、潛在的原因。其中，投保人的年齡是影響保險(xiǎn)結(jié)果的主要因素。在各項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，造成賠付發(fā)生效率不同的原因有很多，具體包括投保人的性別、年齡、基礎(chǔ)健康水平、家庭收入狀況以及投保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平、等級以及營業(yè)性質(zhì)等。

4.2 分析醫(yī)療保險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)因素的重要意義

醫(yī)療保險(xiǎn)基本分為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，投保人一般都以自愿為主，測算保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)候一般都以風(fēng)險(xiǎn)因素為主要測算內(nèi)容，在實(shí)際測算中不會以投保人的年齡和性別等為參考依據(jù)。但是由于保費(fèi)測算時(shí)有分組要求，在投保人提出申請之后，要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)水平以及測算的結(jié)果確定額外投保項(xiàng)目，因此需要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)與傳統(tǒng)意義上的風(fēng)險(xiǎn)因素沒有太大關(guān)聯(lián)。

4.3 醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的控制方法

首先應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。針對當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的不足，相關(guān)部門應(yīng)該采取緊急和強(qiáng)制性措施，提取合理的解決方法。通過建立嚴(yán)格的管理制度，保證醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中的每一位員工都能按制度辦事，在先進(jìn)體制下完成自身的本職工作并做到相應(yīng)的創(chuàng)新，從而有效防止資源的浪費(fèi)。對保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的考核也十分重要，需要從科學(xué)的角度提升相關(guān)從業(yè)人員的素質(zhì)結(jié)構(gòu)[3]。

其次，適當(dāng)提升投保人支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的比例。這樣做最主要的原因就是能提升投保人的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)意識，在意識到自己保金付多了的情況下，考慮到成本，因此在日常生病的時(shí)候不會濫用醫(yī)療資源。這樣在平時(shí)的生活中就會認(rèn)識到健康的重要性，提升自身的健康意識，積極鍛煉身體，有效節(jié)約醫(yī)療成本和資源。

最后，促進(jìn)全民醫(yī)保愿望的實(shí)現(xiàn)。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，投保人自身的素質(zhì)和結(jié)構(gòu)是保險(xiǎn)中重要的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)。促進(jìn)全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，能夠有效解決當(dāng)前我國人口結(jié)構(gòu)中的老齡化問題，保障我國醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中的保險(xiǎn)基金總量，防止在一人投保的情況下，全家獲益的局面，從而杜絕醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

5 結(jié)語

在我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，保險(xiǎn)精算方法的應(yīng)用十分重要。因此，相關(guān)機(jī)構(gòu)需要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同類型，選擇科學(xué)的精算方法，并有效找出醫(yī)療保險(xiǎn)中潛在和已經(jīng)存在的各類風(fēng)險(xiǎn)因素，不斷提升從業(yè)人員的道德素質(zhì)和水平，在促進(jìn)全民醫(yī)保愿望實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)和發(fā)展，從而推動社會的進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)

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[3] 史文璧，黃丞. 道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制[J].經(jīng)濟(jì)問題探索，2005（2）：60-63.