成人小腦髓母細(xì)胞瘤伴脊髓播散1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

唐昌國童林艷羅海彥龔思引

髓母細(xì)胞瘤是一種原始神經(jīng)外胚層腫瘤，WHO分級為IV級，是兒童后顱窩最常見的惡性腫瘤，約占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤的20%，大多數(shù)為4～8歲的兒童，男性多于女性，但在成人中很少見，不到成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1%，且伴脊髓播散轉(zhuǎn)移的更少見。由于本例發(fā)生的年齡及病灶特點(diǎn)都少見，容易被漏診或誤診。本文報告1例成人髓母細(xì)胞瘤伴脊髓播散，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、組織病理及治療進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況患者，男，18歲，因“頭枕部及頸背部疼痛20 d”于2016年9月2日入院。入院20 d前，晨起時患者無明顯誘因感頸背部及枕部脹痛，可以忍受，疼痛呈持續(xù)性，服用止痛藥后仍無法完全緩解，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性嘔吐，無發(fā)熱，無肢體無力，無大小便失禁。入院1周前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予阿昔洛韋診斷性治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療遂入我院?；颊吣赣H有肺結(jié)核及肺部真菌感染史。

1.2 體格檢查生命體征平穩(wěn)，神志清楚，心肺查體無異常。專科查體：構(gòu)音清晰，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏,鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射正常。四肢肌力5級，肌張力正常。肢體痛溫覺、觸覺正常，深感覺正常。四肢腱反射正常引出。雙側(cè)指鼻實(shí)驗(yàn)（-），跟膝脛實(shí)驗(yàn)（-）。 Lhermitte’s征陽性；左側(cè) Babinski’s征可疑陽性，右側(cè) Babinski’s征陰性；左側(cè) Chaddock’s 征陽性，右側(cè)Chaddock’s征陰性；雙側(cè) Kerning’s征陽性。

1.3 輔助檢查3次腦脊液涂片均未見抗酸抗菌，墨汁染色未見新型隱球菌，培養(yǎng)無細(xì)菌及真菌生長，腦脊液脫落細(xì)胞學(xué)檢測未發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞，腦脊液改良抗酸染色、水通道蛋白APQ4、寡克隆帶均陰性。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測陰性。入院時腦脊液檢查結(jié)果見表1（2016年09月02日）。入院腦、頸椎及胸椎MR平掃+增強(qiáng)見圖1。

圖 1 腦、頸椎及胸椎MR平掃+增強(qiáng)（2016.09.02）。 1ac：腦 T1WI、T2WI、T1WI增強(qiáng)，示小腦半球及蚓部見片及片帶狀稍長T1稍長T2信號影，邊界不清，四腦室有所變窄，增強(qiáng)掃描小腦半球及蚓部見斑片條紋狀強(qiáng)化。2a-c：頸椎T1WI、T2WI、T1WI增強(qiáng)，示頸3-7水平脊髓增粗，內(nèi)見縱行片狀稍長T1、稍長T2信號，增強(qiáng)后可見脊髓周邊表面見不均勻縱行條帶狀強(qiáng)化，以背側(cè)明顯。 3a-c：胸椎 T1WI、T2WI、T1WI增強(qiáng)，示胸髓增粗，內(nèi)見縱行片狀稍長T1、稍長T2信號，增強(qiáng)后可見脊髓周邊表面見不均勻縱行條帶狀強(qiáng)化，以背側(cè)明顯。

1.4 診斷、治療及隨訪入院診斷：顱內(nèi)結(jié)核桿菌感染？顱內(nèi)腫瘤待排。經(jīng)異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗癆，及地塞米松對癥處理，治療35 d后（2016年10月12日），患者頭痛稍有減輕，其余癥狀無明顯緩解，復(fù)查腦脊液結(jié)果見表1中，復(fù)查腦MRI、頸椎MRI見圖2，于當(dāng)日辦理出院?；颊哂?016年11月1日因頭痛較前加重在外院就診，行后顱窩減壓+小腦病變部分切除+腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腦腫塊較彌漫，質(zhì)地較堅(jiān)硬，術(shù)后病理證實(shí)為髓母細(xì)胞瘤，免疫組化結(jié)果：AE1/AE3(-),CD99(+),EMA(-),GFAP(+),Ki-67(index 45%),NF(-),NSE(+),S-100(+),SOX-2(-),Syn(+),β-tubulin(-)。術(shù)后患者因家庭經(jīng)濟(jì)原因只接受了1個療程的放療，拒絕化療。術(shù)后4個月電話隨訪，患者訴枕部及背部疼痛較術(shù)前減輕，但仍感惡心、嘔吐。目前失訪。

表1 腦脊液檢查結(jié)果

圖2 治療前后腦MRI、頸椎MRI對比。 4a-c治療前(2016年 09月 02日)腦 T2WI、T1WI增強(qiáng)、頸椎 T2WI。5a-c治療后（2016年 10 月 12 日）腦 T2WI、T1WI增強(qiáng)、頸椎 T2WI，治療后小腦半球及蚓部見片及片帶狀信號較治療前無明顯改變；頸髓內(nèi)見縱行片狀較治療前增多

2 討論

髓母細(xì)胞瘤常累及第四腦室頂部及小腦蚓部[1]，腫瘤生長可充滿第四腦室并浸潤第四腦室底和鄰近的結(jié)構(gòu)，在小腦延髓池和脊髓周圍的室管膜和腦膜表面可以發(fā)生腫瘤種植；也可見于小腦半球、腦葉。有人報告兒童髓母細(xì)胞瘤好發(fā)于小腦蚓部近中線處，邊界清晰；而成人髓母細(xì)胞瘤好發(fā)于小腦半球，邊界不清[2]。病灶多見于小腦蚓部還是小腦半球尚存在爭議，法國大型報道的253例成年髓母細(xì)胞瘤患者中，位于中線部位最多，共119例[3]；武漢同濟(jì)醫(yī)院報道的62例成人患者中有35例病灶位于小腦半球[4]。本例患者同時累及小腦蚓部和小腦半球，較少看到類似的報道。髓母細(xì)胞瘤的典型臨床表現(xiàn)除顱內(nèi)壓增高的癥狀（頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫），還有步態(tài)不穩(wěn)、復(fù)視。

髓母細(xì)胞瘤的腦MRI特征:T1WI序列腫瘤多表現(xiàn)為等或稍低信號,T2WI及FLAIR序列多表現(xiàn)為等或稍高信號，增強(qiáng)后多見腫瘤呈輕到中度強(qiáng)化[5]。有人報道成人髓母細(xì)胞瘤更容易發(fā)生囊變或壞死，而兒童血供豐富,很少發(fā)生囊變或壞死[6]，此患者無囊變和壞死，小腦蚓部病灶無明顯強(qiáng)化，腫瘤的依據(jù)不足，顯然年齡也不支持。

成人髓母細(xì)胞瘤少見，伴脊髓髓內(nèi)轉(zhuǎn)移在初始診斷時極為罕見[7]，所以臨床工作中不容易被考慮到。我們僅查閱到3例類似的報告，均為兒童，平均年齡7.6歲，其中有2例初診為小腦髓母細(xì)胞瘤，無脊髓轉(zhuǎn)移，分別于術(shù)后第13個月、42個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)脊髓的播散轉(zhuǎn)移[8-9]。第3例由TOMMO報告，初診為髓母細(xì)胞瘤、術(shù)前就有脊髓的播散轉(zhuǎn)移[7]。顱內(nèi)腫瘤沿腦脊液播散轉(zhuǎn)移種植于脊髓，與腫瘤的惡性程度及腫瘤是否在腦脊液循環(huán)周圍相關(guān)[9]。本病例多次腦脊液脫離細(xì)胞學(xué)均陰性，給診斷帶來了難度。

該患者以頸背部及枕部疼痛、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，符合髓母細(xì)胞瘤顱內(nèi)壓增高的癥狀?；颊卟≡钗挥谀幌拢植驾^廣泛，有小腦蚓部、小腦半球、頸髓、及胸髓的受累，小腦強(qiáng)化不明顯，頸段及胸段脊髓髓內(nèi)不強(qiáng)化，而脊髓周邊表面可見不均勻強(qiáng)化，以背側(cè)明顯?；颊邽榍嗄昴行?，病程短，多次腦脊液檢查結(jié)果提示細(xì)胞數(shù)輕度偏高，蛋白高、糖低，加之患者母親有肺結(jié)核及肺部真菌感染史，臨床表現(xiàn)需要考慮顱內(nèi)結(jié)核或真菌感染可能。但是患者無發(fā)熱，正規(guī)抗癆治療無效時，要高度懷疑腫瘤。除了細(xì)菌和真菌感染外，腫瘤很耗糖，這個年齡，起源于小腦，且容易腦膜種植，需要除外髓母細(xì)胞瘤（原始神經(jīng)外胚層腫瘤）。該例髓母細(xì)胞瘤發(fā)生的年齡及病灶特點(diǎn)都少見，給臨床診斷提出了挑戰(zhàn)。顱內(nèi)占位，特別是對于不典型的患者，病理活檢有助于診斷。

髓母細(xì)胞瘤目前主要的治療方案為先將腫瘤最大限度切除，再輔以化療及全神經(jīng)軸的放射治療。手術(shù)有兩個主要目標(biāo)：第一，恢復(fù)阻塞性腦積水的正常腦脊液循環(huán);第二，最大限度地切除原發(fā)性腫瘤[10]。該患者接受了手術(shù)及放療，且放療的療程不足，因家庭原因未進(jìn)行規(guī)范化治療。

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