以胸痛和暈厥為主要癥狀的強直性肌營養(yǎng)不良1型1例報告

李穎 劉噴颶 袁云 馮立群○☆

強直性肌營養(yǎng)不良1型 （dystrophy myotonia type 1，DM1）為常染色體顯性遺傳多系統(tǒng)受累疾病，1909年STEINERT首先報告，由位于19q13.3DMPK基因出現(xiàn)大于50次的CTG重復(fù)導(dǎo)致患者出現(xiàn)四肢遠端的無力伴隨肌肉強直、內(nèi)分泌障礙、白內(nèi)障、心臟損害和脫發(fā)等癥狀[1-3]。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受累為該病的常見表現(xiàn)[2-3]，但是早期心臟癥狀為主的患者臨床診斷困難。本文報道一個以胸痛和暈厥為主要癥狀伴猝死家族史而無明顯肌強直現(xiàn)象的DM1患者，提高臨床醫(yī)生對該病心臟損害的認識，預(yù)防猝死的發(fā)生。

1 臨床資料

患者男，28歲，半年前行走中出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)5 min自行緩解，伴有心慌、出汗、胸悶。ECG顯示心室率在150 bpm，超聲心動圖未見異常，CK 375U/L（0～195），CKMB 30 U/L（0～25）。1個月前再次于行走中出現(xiàn)胸痛，持續(xù)15 min，伴意識喪失，心電監(jiān)護提示室速，給予直流電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律，ECG示 I°AVB，偶發(fā)室上性早搏及室性早搏。既往雙手無力10個月，糖尿病史1年，使用胰島素控制欠佳。其妹14歲曾胸痛發(fā)作，24歲猝死。查體：脫發(fā)。四肢近端肌力5級，雙上肢遠端肌力3級，雙足背屈4-級，跖屈4級，肌張力正常，叩無肌球，無強直現(xiàn)象。雙側(cè)大小魚際肌、骨間肌、腓腸肌、脛前肌萎縮。四肢腱反射略減低，病理征未引出?？崭寡?11.63 mmol/L（3.9～6.0 mmol/L），糖化血紅蛋白 9.9%（4%～6%）。CK 357 U/L（38～174 U/L），CK-MB 14.5 ng/mL（0.6～6.3 ng/mL）。 肌紅蛋白及 cTNI正常范圍。免疫球蛋白 IgG 4.15 g/L（7～16）g/L，余正常。超聲心動圖未見異常。靜息+藥物負荷心肌斷層顯像示左室前外側(cè)壁心肌內(nèi)放射性分布稀疏，靜息像放射性填充。肌電圖檢查右指總伸肌、右小指展肌可見少量肌強直電位。左尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢。肱二頭肌活檢顯示肌營養(yǎng)不良樣病理改變，大量肌纖維出現(xiàn)顯著核內(nèi)移伴嗜堿性胞漿物質(zhì)沉積（圖1）。ATP酶染色顯示I型肌纖維占優(yōu)勢。可見個別細胞色素C氧化酶（COX）陰性肌纖維。α-Sarcoglycan染色、Dysferlin可見肌纖維內(nèi)胞漿物質(zhì)略深染，結(jié)蛋白染色可見肌纖維內(nèi)的胞漿物質(zhì)深染 （圖2）。DMPK基因出現(xiàn)CTG的重復(fù)次數(shù)＞50的致病突變。

圖1 A.HE染色：骨骼肌纖維肥大，萎縮，大量核內(nèi)移及胞漿體；B.免疫組織化學(xué)染色 Desmin胞漿物質(zhì)呈陽性表達（En Vision二步法）

2 討論

本例患者為青年男性，以胸痛伴暈厥為主要表現(xiàn)，ECG提示室性心動過速，同時伴有雙手無力、雙手及前臂肌肉萎縮、脫發(fā)、糖尿病等癥狀，有猝死家族史，雖肌無力出現(xiàn)晚、無明顯肌強直現(xiàn)象，仍需考慮強直性肌營養(yǎng)不良1型的診斷?；颊叩募∪饣顧z出現(xiàn)典型的肌營養(yǎng)不良改變伴大量核內(nèi)移、胞漿體及出現(xiàn)大量desmin陽性的物質(zhì)沉積[4]符合DM1的病理特點，結(jié)合基因確診。

DM1心臟傳導(dǎo)異常發(fā)病率高，約 30%～75%，I°AVB為該病的常見表現(xiàn)，約占20%～40%，QRS增寬占5%～25%，亦有去極化異常Q波、晚電位、His束延遲活化、房撲、房顫、房速的報道[3,5]。心肌受累并非該病的常見表現(xiàn)，僅2%出現(xiàn)擴張性心肌病、心衰[3]。該患者反復(fù)室速為猝死高危因素，運動可為誘因[5,6]。13%～40%的患者出現(xiàn)二尖瓣脫垂，冠狀動脈硬化性心臟病少見于該類患者[3]。本例患者心肌核素掃描可見運動后放射核素減低，可能與心肌病變有關(guān)。心臟受累為該病主要死因之一（約1/3），猝死率為2%～30%，活動后誘發(fā)室性心律失常致血流動力學(xué)異常[3]為猝死的主要病因，發(fā)病年齡差異大。DMPK基因的CTG重復(fù)次數(shù)與心臟癥狀、猝死風(fēng)險無明顯關(guān)聯(lián)，家族史[6～9]及嚴重的ECG異常如PR間期大于240 ms，QRS時限大于120 ms以及房性心動過速是猝死的獨立危險因素[5-9]。故DM1患者需每年檢查ECG及24 h動態(tài)心電圖，每2～5年需要檢查超聲心動圖或心臟MRI[9-11]。如ECG監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)PR間期延長，即便無癥狀也需考慮植入起搏器。本患者存在I°AVB且反復(fù)發(fā)作室性心律失常，故給予植入ICD，既防止心動過緩又治療致命的室速、室顫。DM1患者心肌病少見，不提倡預(yù)防性使用ACEI、ARB以及β受體阻滯劑等藥物[10-11]。竇房結(jié)、房室結(jié)纖維化需慎用抗心律失常藥物，以免發(fā)生嚴重心動過緩。持續(xù)性房顫、房撲的患者需考慮使用抗凝藥物降低心源性腦栓塞的風(fēng)險。

患者骨骼肌活檢出現(xiàn)肌纖維肥大萎縮伴大量核內(nèi)移，COX陰性肌纖維的出現(xiàn)可能與病程相關(guān)[4]，與文獻中心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維化及脂肪浸潤，電鏡出現(xiàn)Z盤紊亂及線粒體功能異常的病理表現(xiàn)一致，心肌細胞的脂肪纖維化可能存在于該患者引起致命性室性心律失常[9,12]。該患者骨骼肌出現(xiàn)大量desmin陽性的胞漿物質(zhì)，該特點尚未在心肌改變中報道，是否影響心臟的傳導(dǎo)導(dǎo)致臨床癥狀發(fā)生尚需進一步研究。

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