煙霧病腦血管重建手術(shù)中腦膜中動脈的保護

廖煜君 徐斌○☆ 安慶祝 高超

煙霧病是一種病因不明的慢性進展性腦血管病，表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端和（或）大腦前、中動脈起始段的進行性狹窄或閉塞，伴特征性的煙霧狀血管形成[1-2]。腦血管重建手術(shù)是治療煙霧病的有效方法[3-4]，但腦膜中動脈容易在術(shù)中受損[5-6]，而后者是間接手術(shù)的重要供體，許多患者甚至在術(shù)前即已形成自發(fā)代償。所以腦膜中動脈的保護是這類手術(shù)的一個關(guān)注點。有文獻詳細介紹翼點附近腦膜中動脈與蝶骨小翼的解剖，對其進行分類并提出相應(yīng)的處理方法[7-9]。但是上述研究對保護方法的介紹較少，且僅限于翼點附近區(qū)域。事實上，額顳骨瓣覆蓋范圍內(nèi)的腦膜中動脈都有受損風(fēng)險。本文主要探討煙霧病腦血管重建手術(shù)中腦膜中動脈的保護。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2015年12月至2016年12月期間在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科進行腦血管重建手術(shù)的煙霧病半球54側(cè)（來自40例患者，男24例，女16例，年齡為16～63歲，平均38.9歲）。所有患者由腦血管造影確診，診斷標準參考日本國立衛(wèi)生省發(fā)布的煙霧病診治指南[1]。本組病例納入標準：①16～65歲；②存在煙霧病相關(guān)的腦缺血或顱內(nèi)出血；③存在血流動力學(xué)受損的證據(jù)；④有腦膜中動脈的自發(fā)代償。排除標準：①存在其他嚴重疾病而無法耐受手術(shù)；②潛在的供體動脈均已形成自發(fā)代償（顳淺動脈額支和頂支、耳后動脈或枕動脈）；③距末次嚴重腦梗死或顱內(nèi)出血未滿6周或3個月。所有54側(cè)半球中，初始癥狀為缺血者23側(cè)（TIA12側(cè)，腦梗死11側(cè)），顱內(nèi)出血者31側(cè)。其中18側(cè)存在不同程度的神經(jīng)功能障礙，NIHSS 評分平均為 5.6 分（3.0～9.0）。

1.2手術(shù)方式我們主要采用顳淺動脈-大腦中動脈搭橋聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管融合術(shù) （STAMCA bypass+EDMS）治療煙霧病[10-11]，該術(shù)式以額顳葉作為手術(shù)靶區(qū)，骨瓣覆蓋下的腦膜中動脈均為易損區(qū)。本組病例主要通過術(shù)前定位、骨窗形成和硬膜處理等環(huán)節(jié)對腦膜中動脈進行保護，具體過程介紹如下。

1.2.1 腦膜中動脈的行程定位 ①顳淺動脈法：首先通過動脈搏動、超聲輔助或皮瓣上的動脈殘端確認顳淺動脈頂支，再參考頸外動脈的側(cè)位造影來定位腦膜中動脈，其通常位于顳淺動脈頂支前方2～3 cm并與之平行（圖1-A）；②冠狀縫法：冠狀縫在顱骨表面容易辨認，借助顱骨平片可判斷其與腦膜中動脈溝的位置關(guān)系，也可用于定位（圖1-B）；③腦膜中動脈溝較深時，從顱骨表面即可觀察到走行于溝內(nèi)的血管。

1.2.2 骨瓣形成該過程中腦膜中動脈與骨瓣上下端的交匯點以及中間的動脈干均易受損 （圖1-C），我們常用的保護方法有：①“骨嵴法”：單一骨瓣成形時在蝶骨小翼處保留骨嵴，再磨除殘留骨質(zhì)，主要保護下端交匯點；②“跨竇法”，借鑒跨靜脈竇的骨瓣形成，先將腦膜中動脈表面的顱骨磨薄，在垂直于其走形方向上形成2～3 cm長的骨槽，再將殘留的薄層骨質(zhì)小心咬除，主要保護上端交匯點；③“骨橋法”，可保護腦膜中動脈全程，在動脈異常發(fā)達或預(yù)計硬腦膜粘連嚴重時 （年齡大于60歲或顱骨鉆孔時發(fā)現(xiàn)硬腦膜嚴重粘連者）采用，保留骨橋覆蓋腦膜中動脈，在其前后分別形成獨立的兩枚骨瓣（圖1-D），關(guān)顱時將骨橋磨薄后再行顳肌貼敷以減少卡壓；④“小骨窗法”，當前額葉凸面存在跨腦膜的自發(fā)吻合時，我們一般只打開腦膜中動脈后部的小骨窗（圖1-E）。

1.2.3 硬腦膜的處理常規(guī)的處理是沿腦膜中動脈主要分支將硬腦膜放射狀剪開，形成大小不一的硬膜瓣，止血后將其翻轉(zhuǎn)使其富含血管網(wǎng)的外表面貼敷于骨窗外的皮層表面。這一過程中的保護方法有：①“春卷縫合”，在動脈兩側(cè)分別保留3～5 mm的硬膜帶，將腦膜動脈、伴行靜脈和條狀的明膠海綿包裹縫合呈管狀，形成一種類似“春卷”的結(jié)構(gòu)，起到壓迫止血和保護腦膜中動脈的效果（圖1-F）；②硬膜瓣的止血，將出血的細小分支吸離大的動脈干，用低功率精準電凝止血。

圖1 腦膜中動脈的定位和保護。A，腦膜中動脈（紅星）與顳淺動脈頂支（黃星）的位置關(guān)系；B，顱骨平片顯示腦膜中動脈溝（紅星）與冠狀縫（黃星）的位置關(guān)系；C，有助于定位的顳淺動脈殘端（黃星），腦膜中動脈的大致行程（白色虛線）及其與額顳骨瓣（黃色虛線）的交匯點，翼點附近保留骨嵴（紅星），“跨竇法”的骨槽位置（藍色區(qū)域）；D，“骨橋法”，保留的骨橋（黃星）及其前后的小骨瓣；E，前額葉有跨腦膜自發(fā)吻合時僅形成腦膜中動脈后方的小骨瓣；F，“春卷縫合”（黃星）

1.3 隨訪及評估術(shù)后6個月復(fù)查腦血管造影，還包括臨床評估和腦實質(zhì)掃描（頭顱CT或MRI）等。此后定期門診或電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0進行分析。手術(shù)前后的定量資料比較采用配對t檢驗，檢測水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦膜中動脈的術(shù)中保護及影像學(xué)隨訪42側(cè)采用“骨嵴法”和“跨竇法”結(jié)合的保護技巧，其中27側(cè)因腦膜靜脈滲血明顯，采用“春卷縫合”進行處理。另外12側(cè)采用“骨橋法”或“小骨窗法”。所有手術(shù)中腦膜中動脈均保護完好，術(shù)后6個月的腦血管造影顯示，腦膜中動脈動脈起始部的管徑術(shù)前平均（0.97±0.19）mm，術(shù)后平均（1.37±0.20）mm,與術(shù)前比較，平均增加了41.2%（t=-18.22,P<0.01）。

2.2 臨床療效評估術(shù)后平均隨訪10.1個月（6～15個月），TIA的控制率為91.7%（11/12）術(shù)前存在神經(jīng)功能障礙者的NIHSS平均下降2.8分 （2.0～6.0分），再出血率為3.2%（1/31），腦血管造影隨訪顯示3側(cè)半球中的周圍型動脈瘤均縮小或消失。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥圍手術(shù)期內(nèi)無顱內(nèi)出血、頭皮壞死或顳肌占位效應(yīng)等并發(fā)癥，無死亡病例。圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生率為3.7%（2/54），均無癥狀，由術(shù)后常規(guī)核磁共振掃描發(fā)現(xiàn)，出院時均無新增神經(jīng)功能障礙。術(shù)后癲癇發(fā)生率為5.6%（3/54）,藥物治療控制良好。

3 討論

腦血管重建手術(shù)是治療煙霧病的有效方法，包括直接手術(shù)、間接手術(shù)和聯(lián)合手術(shù)。其中腦膜中動脈在間接手術(shù)中起著重要的代償作用，許多患者甚至在術(shù)前即已形成自發(fā)代償。但腦膜中動脈容易在額顳開顱術(shù)中受損[5-6]。已有文獻對此進行研究，但多局限于翼點附近的解剖描述，很少涉及保護方法[7-8]。HORIS等[9]曾根據(jù)該區(qū)域骨結(jié)構(gòu)對腦膜中動脈的包繞情況將其分為橋型、軌道型和管型三類，雖然提出了相應(yīng)的處理策略，但方法仍較為單一，以保留骨嵴和磨除多余骨質(zhì)為主，耗時多且不可靠，尤其對于“管型”腦膜中動脈的保護率僅為71.4%。有鑒于此，我們在已有研究的基礎(chǔ)上探討更有效的方法以保護腦膜中動脈。

首先我們通過顳淺動脈頂支、腦膜中動脈溝和冠狀縫來定位腦膜中動脈，這相當于劃定了安全操作的界線，此后的保護策略和個體化調(diào)整均在此基礎(chǔ)上進行。針對翼點附近腦膜中動脈的保護，我們采用的“骨嵴法”與文獻報道基本一致。而對于上端交匯點，當腦膜中動脈不發(fā)達或硬腦膜無明顯粘連時，直接銑下骨瓣對其影響不大，但仍有一定風(fēng)險，而采用“跨竇法”可以避免銑刀從動脈表面經(jīng)過時的熱力灼傷或機械損傷，在各種情況下均更為安全。

“骨橋法”可以更加高效且安全地保護腦膜中動脈。首先由于腦膜中動脈在翼點附近的解剖變異較多，“骨嵴法”也并非萬無一失；此外，在翻開骨瓣時仍有撕裂腦膜中動脈主干的可能，尤其在硬腦膜粘連嚴重時。而“骨橋法”可以形成一個包含骨橋、硬腦膜、腦膜中動脈及伴行靜脈的復(fù)合體結(jié)構(gòu)，既省時又安全，因為不暴露即為最好的保護。與此類似的是，當前額葉凸面已形成跨腦膜的自發(fā)吻合時，只打開后方的小骨窗可能是更安全的做法。值得強調(diào)的是頸外動脈超選造影的重要性，因為CTA或MRA，甚至頸總動脈造影都難以清晰顯示這種跨腦膜的自發(fā)吻合。在我們的早期病例中，部分自發(fā)代償?shù)膿p傷即與此相關(guān)。

硬腦膜外層的血管網(wǎng)是形成間接吻合的終末通路，也是腦膜中動脈保護的重要環(huán)節(jié)，主要包括動脈主干和血管網(wǎng)絡(luò)的保護。針對前者，“春卷縫合”通過壓迫止血的方式有效解決了伴行靜脈不易止血的困難，同時又避免了電凝止血對腦膜中動脈的熱灼傷。對于后者，由于活躍的血管新生能力，煙霧病的硬腦膜滲血往往更為嚴重，采用低功率精準電凝的方法可以消除大范圍電凝的弊端，有望在止血和保護血管網(wǎng)間取得平衡。

綜上所述，在煙霧病的腦血管重建手術(shù)中，通過 “骨嵴法”、“跨竇法”、“骨橋法”、“小骨窗法”以及“春卷縫合”等技術(shù)的綜合運用，可以有效保護腦膜中動脈，其安全性和臨床療效令人滿意。

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