應(yīng)用復(fù)合手術(shù)急診治療出血型腦動(dòng)靜脈畸形☆

王剛 馮文峰 張國(guó)忠 李明洲 宋燁 茍艷霞 何小艷 劉丹 肖浩江 漆松濤○☆

血管畸形破裂是自發(fā)性腦出血導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的常見(jiàn)病因。如何有效的病因治療避免再出血，同時(shí)快速清除血腫引起的占位效應(yīng)，是患者取得良好預(yù)后的關(guān)鍵[1-4]。復(fù)合手術(shù)（hybrid operation）是指將開(kāi)顱手術(shù)及血管內(nèi)技術(shù)相結(jié)合的一種治療方法，可對(duì)腦血管疾病進(jìn)行一站式精準(zhǔn)診療，有效改善患者預(yù)后[5-6]。2014年12月至2017年3月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用復(fù)合手術(shù)急診治療7例合并血腫的腦血管畸形，效果確切。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入2014年12月至2017年03月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科住院的出血型腦血管畸形患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT證實(shí)的自發(fā)性腦出血，血腫量幕上超過(guò)30 mL（功能區(qū)血腫根據(jù)神經(jīng)功能障礙情況可適當(dāng)放寬指征），幕下超過(guò)10～15 mL；②DSA造影確診為血管畸形；③資料完整，可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家屬拒絕行復(fù)合手術(shù)治療；②呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定的瀕危患者；③凝血功能異常、血小板低于70×109/L；④造影劑過(guò)敏，DSA造影禁忌者。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于自發(fā)性腦出血，DSA檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管畸形，予急診行復(fù)合手術(shù)，一期處理血管病變。血管畸形栓塞術(shù)中出現(xiàn)破裂出血，介入栓塞止血不確切或血腫量＞30 mL,急診搶救性手術(shù)。

1.3 手術(shù)方式全麻后，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，留置導(dǎo)管鞘，持續(xù)生理鹽水加壓滴注。考慮術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，不予全身肝素化。選擇性血管造影明確血管畸形供血?jiǎng)用}來(lái)源、畸形血管團(tuán)位置及引流方式，再行術(shù)中DynaCT定位血腫位置。開(kāi)顱后，對(duì)于皮層未見(jiàn)明顯血腫征象者或小型血管畸形而顯微鏡下無(wú)法明確判斷病灶的情況下，可利用小型金屬縫合針再次進(jìn)行術(shù)中造影定位。血腫清除避開(kāi)功能區(qū)，行皮層造瘺，清除血腫，降低腦組織張力，在供血?jiǎng)用}未完全暴露、控制前，需避免引流靜脈的損傷而增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。血管畸形切除：血腫清除后，根據(jù)血管畸形與血腫的相對(duì)位置進(jìn)行探查，控制或直接電凝供血?jiǎng)用}后，再沿血管巢的邊界進(jìn)行血管畸形切除術(shù)。術(shù)中行DSA造影評(píng)估有無(wú)畸形血管殘余，根據(jù)畸形血管殘余位置及范圍，準(zhǔn)確切除。再次復(fù)查DSA及DynaCT，畸形血管切除滿意，血腫完整清除后再關(guān)顱。

1.4 術(shù)后治療及隨訪術(shù)后預(yù)防性抗感染、控制血壓及對(duì)癥支持治療。術(shù)后1 d行頭顱CT檢查，了解顱內(nèi)血腫清除情況。臨床隨訪以格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）評(píng)估預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 一般資料納入7例，其中男5例，女2例；年齡7～45歲。自發(fā)性腦出血起病5例，2例AVM栓塞術(shù)中出血，血腫量25～50 mL，7例均行數(shù)字減影血管造影（DSA）明確診斷血管畸形，其中1例合并動(dòng)脈瘤（表1）。

表1 7例顱內(nèi)血管畸形患者的臨床資料

2.2 手術(shù)結(jié)果急診手術(shù)5例，搶救性手術(shù)2例。5例血管畸形急診行血腫清除并畸形血管切除術(shù)，其中1例血管畸形第一次切除后術(shù)中造影提示少量殘余，根據(jù)殘余畸形血管位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位并切除，復(fù)查造影提示畸形完全切除，術(shù)中DynaCT提示血腫完整清除，術(shù)后復(fù)查頭顱CT無(wú)再出血。5例患者術(shù)后均恢復(fù)順利，無(wú)新發(fā)陽(yáng)性體征，出院時(shí)GOS分級(jí)Ⅴ級(jí)1例，IV級(jí)3例，Ⅲ級(jí)1例（術(shù)前即有右側(cè)肢體輕癱、不全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）。2例搶救性手術(shù)患者，術(shù)中DSA及DynaCT提示血腫清除滿意，血管畸形完整切除。1例術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)新發(fā)功能障礙，出院GOS評(píng)分V級(jí)。1例術(shù)后遺留左上肢輕癱，出院GOS評(píng)分IV級(jí)。見(jiàn)表1，圖1。

2.3 隨訪結(jié)果7例患者術(shù)后臨床隨訪3～24個(gè)月，無(wú)新發(fā)陽(yáng)性體征，GOS分級(jí)改善2例，余均無(wú)下降，臨床癥狀穩(wěn)定。4例血管畸形患者復(fù)查DSA，提示血管畸形無(wú)殘余、復(fù)發(fā)。

圖1 患者，男，38歲，突發(fā)頭痛、嘔吐起病，左側(cè)肢體肌力0級(jí)。頭顱CT提示右側(cè)中央?yún)^(qū)出血 （a）；急診DSA提示功能區(qū)小型血管畸形（b）；急診復(fù)合手術(shù)，術(shù)中皮層未見(jiàn)明顯血腫及畸形血管團(tuán)，予縫合針輔助術(shù)中DSA造影準(zhǔn)確定位（c）；供血?jiǎng)用}控制后行畸形血管團(tuán)切除（d）；血腫清除（e-f）；術(shù)中造影提示 AVM 完美切除（g）；術(shù)后頭顱 CT提示血腫無(wú)殘余（h）；（i）患者恢復(fù)順利，僅遺留左上肢輕癱。

3 討論

腦血管畸形是引起腦實(shí)質(zhì)出血常見(jiàn)病因，尤其合并顱內(nèi)大量血腫，可引起較高致死、致殘率。有效的治愈責(zé)任病灶，同時(shí)盡快的清除血腫緩解占位性效應(yīng)，可以獲得滿意治療效果[1-4]。目前血管內(nèi)介入栓塞已成為血管畸形一線治療方案，而對(duì)于大部分血管畸形，難以通過(guò)一次栓塞治療獲得治愈，尤其合并血腫的血管畸形，即使急性期獲得滿意的影像學(xué)治愈，在血腫吸收后的復(fù)查中，往往可以出現(xiàn)原來(lái)被占位擠壓的畸形血管團(tuán)再顯影的“復(fù)發(fā)”現(xiàn)象。同時(shí)栓塞手術(shù)并不能解決血腫帶來(lái)的占位效應(yīng)，而傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)，尤其是血管畸形的急診開(kāi)顱手術(shù)，因?yàn)轱B高壓、血腫的影響，往往面臨暴露困難、切除不完全的難題。

高度集成的復(fù)合手術(shù)室及一站式復(fù)合手術(shù)在復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療中發(fā)揮重要作用。本研究應(yīng)用復(fù)合手術(shù)治療合并血腫的血管畸形，結(jié)果認(rèn)為可以通過(guò)以下幾個(gè)方面降低復(fù)雜血管畸形治療難度，提高療效，同時(shí)減少治療創(chuàng)傷性：對(duì)于需急診處理的復(fù)雜血管畸形，復(fù)合手術(shù)室可以提供一站式診斷與治療，避免患者被頻繁搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)，減少刺激，節(jié)約時(shí)間[5]；尤其對(duì)于栓塞術(shù)中的出血患者，一站式的搶救性復(fù)合手術(shù)，最大的可能縮短了救治時(shí)間，避免功能損傷加重。本組5例自發(fā)性腦出血患者行造影檢查提示小血管畸形，急診行血腫清除并血管畸形切除術(shù)。2例血管畸形栓塞術(shù)中出血，急診開(kāi)顱行血管畸形切除并血腫清除，避免轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí)，盡早、快速外科干預(yù)止血，避免血腫增加導(dǎo)致的災(zāi)難性后果，但需強(qiáng)調(diào)的是，避免治療過(guò)程的出血仍然是降低患者死殘風(fēng)險(xiǎn)的最主要措施[7]。

術(shù)中實(shí)時(shí)造影評(píng)估病變治療效果，及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，實(shí)現(xiàn)精確治療[7]。文獻(xiàn)報(bào)道[8,9]血管畸形切除術(shù)中，畸形血管殘留率約為8.9%，需要進(jìn)一步行手術(shù)切除。腦血管病術(shù)中評(píng)估可以采用吲哚菁綠熒光造影或多普勒超聲等評(píng)估[10-14]，但前者僅能觀察術(shù)野中已暴露血管的充盈情況，而后者只能測(cè)量可觸及血管內(nèi)的血流速度，對(duì)于深部血管及畸形血管團(tuán)殘余情況均無(wú)法評(píng)價(jià)。而復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行術(shù)中DSA可以完整評(píng)價(jià)畸形血管團(tuán)有無(wú)殘余，結(jié)合DynaCT術(shù)中實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)殘余血腫，為達(dá)到完美的治療提供有效依據(jù)。本組7例血管畸形切除后復(fù)查造影，結(jié)果顯示1例有殘余，根據(jù)術(shù)中造影所提示得殘余位置，順利全部切除畸形血管。

復(fù)合手術(shù)室同時(shí)提供血管內(nèi)治療及開(kāi)放手術(shù)，兩種治療方式可互相補(bǔ)充，使原本難以實(shí)現(xiàn)的治療變得容易[15-17]。如對(duì)于大型動(dòng)靜脈畸形，表淺供血?jiǎng)用}可以通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)暴露后電凝止血；而對(duì)于深部供血?jiǎng)用}，因暴露困難導(dǎo)致手術(shù)難度大，通過(guò)復(fù)合手術(shù)，術(shù)中不僅可以進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)可以對(duì)難以暴露的供血?jiǎng)用}行超選擇性栓塞，減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)難度。本組5例急診手術(shù)均為深部小血管畸形，無(wú)合適栓塞路徑，故未行術(shù)中栓塞。2例搶救性手術(shù)雖然為非計(jì)劃性手術(shù)，但手術(shù)過(guò)程中得益于術(shù)前的栓塞，出血量及手術(shù)時(shí)間明顯減少。另外對(duì)于介入治療路徑迂曲的患者，可以通過(guò)開(kāi)放手術(shù)，建立有效、穩(wěn)定的治療路徑，順利施行介入治療。本組暫無(wú)此類患者。

復(fù)合手術(shù)通過(guò)將血管內(nèi)介入技術(shù)與開(kāi)放手術(shù)有機(jī)結(jié)合，實(shí)時(shí)的影像信息評(píng)估及腔內(nèi)、外聯(lián)合操作，使腦血管病醫(yī)生充分發(fā)揮二者優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，合二為一，實(shí)現(xiàn)出血型腦血管畸形的精確診斷、治療，臨床效果顯著，是微創(chuàng)外科向精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展的重要體現(xiàn)。

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