腹腔鏡下兩種宮頸癌根治術(shù)式對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響比較

帥淼+王春蘭+朱滔+傅麗英+張婉平

[摘要] 目的 比較腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（Laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH）與腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)（Laparoscopic radical hysterectomy，LRH）對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響。方法 選擇2014年3月～2015年11月本院收治的20例宮頸癌患者，采用隨機法將20例宮頸癌患者隨機分成對照組和觀察組，各10例，對照組患者實施常規(guī)腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)，觀察組患者實施腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)，對比兩組患者的拔除尿管的平均時間及性功能障礙發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組拔除尿管的平均時間（11.50±2.838）d，對照組拔除尿管的平均時間（19.20±7.714）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后性功能障礙發(fā)生率60%，F(xiàn)SFI總評分為（18.57±11.5）分。對照組術(shù)后性功能障礙發(fā)生率80%，F(xiàn)SFI總評分為（15.90±11.5）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 LNSRH可縮短術(shù)后留置尿管時間，但對術(shù)后性生活質(zhì)量的提高不明顯。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；盆腔自主神經(jīng)；宮頸癌；生活質(zhì)量；性功能

[中圖分類號] R737.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）34-0062-04

Comparison of the effects of two types of laparoscopic radical resection of cervical cancer on patients' postoperative quality of life

SHUAI Miao WANG Chunlan ZHU Tao FU Liying ZHANG Wanping

Department of Gynecology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China

[Abstract] Objective To compare the effect of laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy （LNSRH） and laparoscopic radical hysterectomy（LRH） on patients' postoperative quality of life. Methods 20 patients with cervical cancer who were admitted to the hospital from March 2014 to November 2015 were selected. 20 cases of cervical cancer patients were randomly divided into control group and observation group， with 10 cases in each group. The patients in the control group were given conventional laparoscopic radical hysterectomy（LRH）， and patients in the observation group were given laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy（LNSRH）. The average time of removal of urinary catheter and the incidence rate of sexual dysfunction were compared between the two groups. Results The average time of removal of urinary catheter in the observation group was（11.50±2.838） days， and the average time of removal of urinary catheter in the control group was（19.20±7.714 ）days， the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence rate of postoperative sexual dysfunction in the observation group was 60%， and FSFI score was （18.57±11.5）. The incidence rate of postoperative sexual dysfunction in the control group was 80%， and FSFI score was （15.90±11.5）. The total score was compared between the two groups， the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion This study shows that LNSRH can shorten the time of postoperative indwelling catheter， but the improvement of postoperative sexual life treatment is not obvious.

[Key words] Laparoscopy； Pelvic autonomic nerve； Cervical cancer； Quality of life； Sexual functionendprint

在全球女性惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)病率僅次于乳腺癌而居第2位。近年來研究發(fā)現(xiàn)，由于人們重視宮頸細胞學(xué)的篩查，讓癌前病變和宮頸癌得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，宮頸癌的死亡率已明顯下降。但近年來隨著人乳頭瘤病毒感染率的上升，宮頸癌的發(fā)病率有上升并年輕化的趨勢，宮頸癌患者在治療后卻承受著疾病所引起的并發(fā)癥導(dǎo)致的治療后生活質(zhì)量的明顯下降。這使得醫(yī)務(wù)工作者的工作重心發(fā)生了轉(zhuǎn)移，不僅要“提高疾病的治愈率”，還要“提高患者生活質(zhì)量”。宮頸癌主要的治療手段為手術(shù)治療，常規(guī)腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)因盆腔自主神經(jīng)不同程度損傷從而引起性功能障礙、膀胱功能障礙及直腸功能障礙等并發(fā)癥[1]，宮頸癌患者承受病痛的同時，且因疾病影響各個臟器特別是生殖系統(tǒng)，對女性的生活質(zhì)量及第二性征都有嚴(yán)重影響[2]。本研究通過，將我院20例宮頸癌患者作為研究對象比較LNSRH與LRH對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲，小于60歲；②自主判斷能力正常；③按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟1994年分期標(biāo)準(zhǔn)分期Ⅰb～Ⅱa期；④腫瘤≤4 cm；⑤術(shù)前無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等癥狀，⑥術(shù)前未接受化療及放療。選?。?014年3月～2015年11月來我院治療的20例宮頸癌患者，隨機分為對照組與觀察組，各10例。對照組：年齡33～52歲，平均（44.2±5.96）歲。鱗癌8例，腺癌2例，Ⅰb1期8例，Ⅰb2期2例。觀察組：年齡30～53歲，平均（42.7±6.67）歲。鱗癌10例，Ⅰb1期7例，Ⅰb2期2例，Ⅱa期1例。兩組宮頸癌患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 進行腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（LRH），手術(shù)步驟為：①暴露包括子宮深靜脈、子宮淺靜脈和子宮動脈的宮旁結(jié)締組織，分別分離子宮淺靜脈、子宮動脈，切斷、結(jié)扎。②橫行打開闊韌帶后葉和Douglas窩的腹膜，游離陰道后壁至需切除長度，切斷位于直腸與子宮之間的宮骶韌帶，保留其外側(cè)的腹下神經(jīng)。③往上牽拉子宮深靜脈的斷端，從含有盆腔內(nèi)臟神經(jīng)連接下腹下神經(jīng)的結(jié)締組織中，分離出子宮深靜脈；分離膀胱宮頸前層韌帶，使輸尿管游離出來。④分離膀胱中靜脈、膀胱下靜脈，切斷并結(jié)扎。分辨出走行于膀胱深靜脈下方的膀胱支。⑤在腹下神經(jīng)的同一水平上，把下腹下神經(jīng)的膀胱支從陰道旁的血管中分離，在下腹下神經(jīng)和腹下神經(jīng)同一水平上，切斷下腹下神經(jīng)叢子宮支。盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、腹下神經(jīng)、下腹下神經(jīng)、下腹下神經(jīng)的膀胱支組成T字形的神經(jīng)叢。⑥向下鉗夾陰道旁組織（注意：避開T形神經(jīng)叢），直到需要的長度，切除。至此保留了盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、腹下神經(jīng)及下腹下神經(jīng)的膀胱支，形成了T形的盆腔神經(jīng)叢[3]。

1.2.2 對照組 進行常規(guī)腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)（LNSRH），手術(shù)步驟為：①在腹腔鏡下切開腹膜，暴露卵巢動靜脈、輸卵管、髂血管等組織。②切除髂總、髂外、腹股溝深淋巴結(jié)群、髂內(nèi)淋巴結(jié)以及閉孔淋巴結(jié)。③依次鉗斷骶韌帶、膀胱宮頸陰道韌帶、主韌帶，然后環(huán)切陰道。④自陰道取出陰道上段、子宮、切除的各淋巴結(jié)群及脂肪組織。⑤縫合陰道殘端。

1.2.3 術(shù)后處理 實施早期盆底肌功能鍛煉、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗結(jié)合間斷性夾管刺激膀胱容量反射的沖洗方法、下肢功能鍛煉及自主排尿訓(xùn)練[4]。醫(yī)護人員需要向患者及家屬耐心細致的解釋術(shù)中保留盆腔植物神經(jīng)能最大限度地減少術(shù)后膀胱功能直腸功能紊亂以及性生活失調(diào)。

1.2.4 隨訪 分別對患者術(shù)后2周及1年進行隨訪，其中術(shù)后2周對患者進行排尿滿意度調(diào)查，記錄拔除尿管的時間。術(shù)后1年進行性功能恢復(fù)情況調(diào)查，通過電話隨訪，患者填寫女性性功能量表，收集整理資料，通過對各維度得分總分來評估術(shù)后1年性功能情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者膀胱功能障礙與性功能障礙的發(fā)生情況，其中膀胱功能障礙包括拔除尿管平均時間延長，性功能障礙是根據(jù)2000年，美國精神病學(xué)專家Rosen等發(fā)表的女性性功能指數(shù)（female sexual function index，F(xiàn)SFI）[5]，該量表通過性欲望、性喚起、性活動時陰道潤滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛等6個方面進行評估，總分及各維度得總分≤26.55分評判為女性性功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用PASW Statistics 18軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者拔除尿管的天數(shù)比較及FSFI分?jǐn)?shù)比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔除尿管平均時間比較

觀察組患者拔除尿管平均時間為（11.50±2.838）d，對照組患者拔除尿管平均時間為（19.20±7.714）d，觀察組拔除尿管平均時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012，P<0.05）。

2.2 兩組患者性功能障礙發(fā)生的情況比較

對照組總評分≤26.55分評判為女性性功能障礙，觀察組術(shù)后發(fā)生性功能障礙的有6例，即性功能障礙發(fā)生率為60%，對照組術(shù)后發(fā)生性功能障礙的有8例，即性功能障礙發(fā)生率為80%，觀察組FSFI總評分為（18.57±11.5）分，對照組FSFI總評分為（15.90±11.5）分，兩組總評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.513，P>0.05）。見表1。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，宮頸癌早期診斷與生存率逐漸上升，導(dǎo)致宮頸癌年輕患者的比例不斷提高。腫瘤治療的趨勢是在保證治療效果的同時保證患者的生活質(zhì)量。早期患者一般采取根治性手術(shù)，術(shù)后5年生存率>80%[6]，但該手術(shù)方式切除范圍大，易導(dǎo)致支配患者膀胱、性功能及直腸的神經(jīng)不同程度的損傷[7]。嚴(yán)重的影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年來，為減少支配患者膀胱、性功能及直腸的神經(jīng)的損傷，保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)成為臨床廣泛研究及開展的重點。從傳統(tǒng)開腹手術(shù)到腹腔鏡下行子宮切除術(shù)，充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效果[8]。腹腔鏡手術(shù)切口較小，對內(nèi)臟器官干擾少，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少并且康復(fù)時間短[9-10]。腹下神經(jīng)（交感神經(jīng)）與盆腔自主神經(jīng)交匯成盆腔神經(jīng)叢，成為支配膀胱、子宮、陰蒂和直腸的主要神經(jīng)，維持正常的性功能、膀胱功能和直腸功能[11]。同時，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于子宮切除術(shù)中，在腹腔鏡下進行手術(shù)的視野清晰，對解剖結(jié)構(gòu)的破壞小，使腹腔鏡手術(shù)在保護盆腔自主神經(jīng)的過程中取得了顯著的效果。endprint

據(jù)文獻[12-14]報道，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)對患者術(shù)后膀胱功能、直腸功能及性功能的恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)，表明神經(jīng)通路的完整性在患者術(shù)后膀胱功能、直腸功能、性功能恢復(fù)中起重要作用。

本研究中，對照組患者進行常規(guī)腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)，觀察組患者采取腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)，對照組患者術(shù)后盆腔神經(jīng)叢的膀胱支受損，尿流動力學(xué)水平比盆腔神經(jīng)叢的膀胱支未受損的差，膀胱變得松弛擴張，對牽張反射亦不敏感，因而患者膀胱內(nèi)需要積攢較正常更多的尿液才能形成顯著的排尿反射，拔除尿管的平均時間（19.20±7.714）d。而觀察組保留盆腔自主神經(jīng)，患者對排尿反應(yīng)更靈敏，觀察組拔除尿管的平均時間（11.50±2.838）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

根據(jù)患者填寫女性性功能量表，整理分析資料。表1顯示了本次調(diào)查腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后患者女性性功能量表的總分及各維度得分情況，對照組與觀察組：性欲望維度平均分分別為2.58和3.36，性喚起維度平均分分別為2.22和3.33，陰道潤滑維度平均分分別為2.92和3.09，性高潮維度平均分分別為2.48和2.92，性滿意度維度平均分分別為3.16和3.15，性交痛維度平均分分別為2.54和2.72，總分平均分分別為15.90和18.57。根據(jù)FSFI總分≤26.55評判為女性性功能障礙，對照組術(shù)后性功能障礙發(fā)生率80%，觀察組術(shù)后性功能障礙發(fā)生率60%，兩組相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.513，P>0.05）。影響宮頸癌術(shù)后性生活質(zhì)量的相關(guān)因素主要有：手術(shù)因素、放療及化療、心理因素、年齡、受教育程度、經(jīng)濟狀況、性知識、宗教信仰、配偶的認知和態(tài)度、其他因素如術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)[15，16]。腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)保留了盆腔內(nèi)支配內(nèi)生殖器反射調(diào)節(jié)的神經(jīng)，據(jù)張盛苗等[17，19]研究顯示對患者術(shù)后性生活質(zhì)量恢復(fù)的效果，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)。而本研究中觀察組與對照組術(shù)后性生活質(zhì)量無差異，造成這一結(jié)果的原因是由于未對該樣本患者進行性康復(fù)干預(yù)，由于我國國人思想相對西方發(fā)達國家來說是屬于傳統(tǒng)的思想，對性問題比較隱晦，宮頸癌患者缺少有關(guān)性方面的知識，醫(yī)務(wù)人員較多重視腫瘤的治療，忽略了患者的性感情、性功能及性生活等方面的宣教指導(dǎo)[20]。而患者認為性問題難以啟齒，對性問題進行回避，害怕性生活會導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)甚至傳染給配偶，還有就是由于術(shù)后放療后引起陰道彈性減低、狹窄，陰道干燥引起性交痛。

據(jù)此可見，對子宮頸癌患者實施腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)并在術(shù)后配合多種膀胱功能鍛煉可縮短拔除尿管的時間。性生活質(zhì)量要想得到提高除了在術(shù)中保留盆底神經(jīng)外，還需對患者進行性康復(fù)干預(yù)。性康復(fù)護理干預(yù)可以從以下方面進行：（1）護理人員根據(jù)患者自身需求及文化層次以多種形式展開健康教育；（2）性生活指導(dǎo)：患者及配偶正確對待性愛，適當(dāng)使用陰道潤滑劑，告知恢復(fù)性生活的時間，掌握性生活的頻率；（2）給予心理護理，消除其心中疑慮[21]。有研究表明有效的性康復(fù)干預(yù)能減輕宮頸癌術(shù)后放療患者心理壓力，促進早期恢復(fù)正常性生活，提高生活質(zhì)量[22]，同時對宮頸癌術(shù)后患者實施院外全程健康教育，也可明顯提高性生活質(zhì)量[23]。但因本案樣本量較少，有待進一步研究證實。

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（收稿日期：2017-09-08）endprint