高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲對(duì)肛瘺術(shù)前診斷的作用

任麗娟

【摘要】 目的：探討高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲對(duì)肛瘺術(shù)前診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2016年7月-2018年2月期間本院收治的48例肛瘺患者作為研究對(duì)象，所有患者在術(shù)前均采用傳統(tǒng)直腸指診和高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查，并與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，分析比較高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲和傳統(tǒng)直腸指診的準(zhǔn)確率。結(jié)果：超聲診斷與直腸指診診斷皮下瘺和括約肌間瘺的準(zhǔn)確性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲診斷高位瘺的準(zhǔn)確性高于直腸指診，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲診斷肛瘺內(nèi)口、支瘺數(shù)目以及合并瘺道膿腫的準(zhǔn)確性分別為91.67%、92.59%、93.33%，直腸指診診斷肛瘺內(nèi)口、支瘺數(shù)目以及合并瘺道膿腫的準(zhǔn)確性分別為70.83%、70.37%、33.33%，超聲診斷的準(zhǔn)確性高于直腸指診，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)前采用高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲進(jìn)行診斷，能提高肛瘺診斷率，還能準(zhǔn)確顯示出肛瘺的瘺管位置、走行、支管、內(nèi)口以及其與括約肌的關(guān)系，為手術(shù)方案的制定提供影像學(xué)參考，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 肛瘺； 高頻超聲； 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲； 聯(lián)合診斷； 應(yīng)用價(jià)值

【Abstract】 Objective：To evaluate the value of high frequency ultrasound and transrectal ultrasound in preoperative diagnosis of anal fistula.Method：From July 2016 to February 2018，48 patients with anal fistula were selected as the objects of study.All patients were examined with traditional digital rectal examination， high frequency ultrasound and transrectal ultrasound before operation.The accuracy of high frequency ultrasound，transrectal ultrasound and traditional digital rectal diagnosis were analyzed and compared with the results of operation and pathology.Result：There was no significant difference in the accuracy of the diagnosis of subcutaneous fistula and sphincter fistula between ultrasound and digital rectal diagnosis（P<0.05），but the accuracy of high-frequency ultrasound and transrectal ultrasound in the diagnosis of high-position fistula was higher than that in rectal finger diagnosis.The difference was statistically significant（P<0.05）.The accuracies of ultrasonography in the diagnosis of anal fistula，number of branch fistula and complicated fistula abscess were 91.67%，92.59% and 93.33%respectively， which those in the rectal finger diagnosis were 70.83 % ，70.37% and 33.33% respectively.The accuracies of ultrasonography diagnosis were higher than that in rectal finger diagnosis，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Preoperative diagnosis with high frequency ultrasound and transrectal ultrasound can improve the diagnosis rate of anal fistula， and can also accurately show the fistula position，direction， branch， internal mouth and its relationship with sphincter.It has high clinical application value to provide the imaging reference materials for the operation plan.

【Key words】 Anal fistula； High-frequency ultrasound； Transrectal ultrasound； Combined diagnosis； Application value

First-authors address：Jiangxi Ganzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.032

肛瘺又稱(chēng)為“肛門(mén)直腸瘺”，是臨床常見(jiàn)的肛管直腸炎癥感染性疾病[1-2]?；颊咔捌诙酁楦叵偌毙曰撔愿腥景l(fā)展形成肛周膿腫，而膿腫在切開(kāi)或破潰后在肛管直腸與肛門(mén)皮膚之間形成相通的肉芽性管道，從而導(dǎo)致肛瘺[3]。肛瘺患者往往反復(fù)流膿、腫痛，且病情遷延不愈，在臨床確診后，多采用外科手術(shù)進(jìn)行治療以徹底切除肛瘺，防止復(fù)發(fā)[4-5]。而外科手術(shù)治療成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確找到肛瘺的內(nèi)口，明確其走向、分支和膿腫范圍，從而完全剝離切除肛瘺[6]。因此術(shù)前明確診斷對(duì)于減少肛瘺漏診，保障手術(shù)治療效果具有重要意義。傳統(tǒng)的肛瘺術(shù)前診斷方法主要為直腸指診，能初步診斷肛瘺和確定內(nèi)口位置，但無(wú)法明確瘺管的走向、分支，且存在一定比例的漏診率[7]。近年來(lái)，超聲檢查在肛腸疾病的診斷中得到了廣泛應(yīng)用。本次研究選取2016年7月-2018年2月期間本院收治的48例肛瘺患者作為研究對(duì)象，在術(shù)前采用高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲進(jìn)行檢查，以探討高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲在肛瘺術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2018年2月期間本院收治的48例肛瘺患者作為研究對(duì)象，其中男33例，女15例；年齡19～61歲，平均（40.5±3.8）歲；病程0.2～17年，平均病程（8.9±1.1）年。其中3例有肛瘺手術(shù)史，7例有肛周膿腫手術(shù)史。本研究已經(jīng)醫(yī)院相關(guān)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查診斷符合肛瘺相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]，并為腺源性肛瘺；（2）年齡18～65歲；（3）自愿參加本次研究。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并直腸癌或活動(dòng)消化性潰瘍病史者；（2）非肛腺感染導(dǎo)致的肛瘺患者；（3）伴有其他嚴(yán)重臟器功能障礙患者；（4）妊娠期婦女。

1.2 方法 所有患者均先由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行傳統(tǒng)的直腸指診，再進(jìn)行高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查。

1.2.1 直腸指診 囑患者排空膀胱和直腸，然后患者取左側(cè)臥位，通過(guò)肛腸觸診和直腸指診，并根據(jù)檢查結(jié)果確定肛瘺的分類(lèi)、內(nèi)口位置、走行以及是否存在慢性膿腔。

1.2.2 超聲檢查 采用日本日立公司的阿洛卡a-7型彩色多普勒超聲診斷儀，5～10 MHz高頻線陣探頭和5～9 MHz經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭進(jìn)行診斷。排空直腸（必要時(shí)可行清潔灌腸）后，患者取左側(cè)臥位，充分暴露肛周部位，先采用高頻探頭以肛門(mén)為中心做360?順時(shí)針旋轉(zhuǎn)掃查，了解肛門(mén)外口周?chē)は陆M織的瘺管情況，再探查到主瘺管后，觀察有無(wú)分支瘺管及瘺管周?chē)哪撃[情況，并循著瘺管尋找內(nèi)口，確定內(nèi)口的數(shù)目和位置，然后改用直腸腔內(nèi)探頭，將探頭套好避孕套后并適當(dāng)涂抹耦合劑，然后插入直腸，深入肛管再次進(jìn)行順時(shí)針旋轉(zhuǎn)掃查，并仔細(xì)觀察肛瘺位置形態(tài)、瘺管走行、有無(wú)支管瘺口、支瘺數(shù)目、內(nèi)部回聲以及瘺管與括約肌及提肛肌的關(guān)系，并循主瘺管尋找內(nèi)口，并沿分瘺管尋找有無(wú)分內(nèi)口，最后觀察病灶內(nèi)部及周?chē)┣闆r。采用時(shí)鐘定位法記錄數(shù)據(jù)，并截取圖片存入超聲工作站。對(duì)于檢查確診為肛瘺患者均在檢查后l周內(nèi)行一次性根治術(shù)治療，記錄手術(shù)診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 參照1975年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議肛瘺分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肛瘺的診斷和分類(lèi)[9]。以手術(shù)診斷結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析比較高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲和傳統(tǒng)直腸指診診斷不同類(lèi)型肛瘺的準(zhǔn)確率，以及兩者診斷肛瘺內(nèi)口、支瘺數(shù)目以及合并瘺道膿腫的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類(lèi)型肛瘺的超聲診斷與直腸指診的準(zhǔn)確性比較 高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲診斷與直腸指診診斷皮下瘺和括約肌間瘺的準(zhǔn)確性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲診斷高位瘺的準(zhǔn)確性高于直腸指診，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 超聲診斷與直腸指診診斷肛瘺的準(zhǔn)確性比較 高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲診斷肛瘺內(nèi)口、支瘺數(shù)目以及合并瘺道膿腫的準(zhǔn)確性分別為91.67%、92.59%、93.33%，高于直腸指診的70.83%、70.37%、33.33%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

肛瘺是肛管與周?chē)つw之間形成的一種異常通道，一般由外口、瘺管和內(nèi)口組成，外口多位于肛門(mén)周?chē)钠つw，內(nèi)口則多存在于齒線的肛竇內(nèi)[10]。肛瘺需采用外科手術(shù)切除治療，術(shù)前對(duì)患者的肛瘺類(lèi)型和內(nèi)口、瘺管數(shù)目走形等結(jié)構(gòu)的了解程度決定了臨床醫(yī)師的手術(shù)方式和治療方案，同時(shí)也直接影響到手術(shù)的治療效果和患者預(yù)后[11-12]。傳統(tǒng)的直腸視觸診是診斷肛瘺的常用方法，但由于瘺管的隱蔽性，傳統(tǒng)的直腸視觸診存在一定的局限性，無(wú)法檢查出肛瘺瘺管的走行及其與括約肌及提肛肌的關(guān)系，在內(nèi)口數(shù)目及瘺管數(shù)目上也常存在漏診[13]。而磁共振MRI檢查雖能顯示肛門(mén)內(nèi)外的解剖結(jié)構(gòu)，顯現(xiàn)肛瘺與周邊正常組織的關(guān)系，但檢查耗時(shí)，費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用受到限制[14]。近年來(lái)，超聲檢查以其操作方便、價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)在肛周感染性疾病的診斷中得到了廣泛應(yīng)用[15]。高頻線陣超聲探頭的近場(chǎng)的清晰度高，置于肛周能清晰顯示出各層肛周組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)和淺表的肛周病變，對(duì)于多數(shù)皮下瘺及括約肌間瘺等低位肛瘺均能清晰顯示瘺管的部位、走行，從而對(duì)肛瘺進(jìn)行準(zhǔn)確分型[16]。而經(jīng)直腸的腔內(nèi)超聲能清晰顯示肛管壁的5層正常結(jié)構(gòu)，為瘺道的形態(tài)、走向、支管及內(nèi)口位置的確定提供影像資料，還能明確顯示直腸與鄰近組織的關(guān)系，方便判斷瘺道膿腫的形成及其范圍。但腔內(nèi)探頭由于其視野的局限性，無(wú)法完整顯示肛周解剖結(jié)構(gòu)，因此對(duì)于瘺管支管的靈敏度不夠[17]。本次研究結(jié)果顯示，皮下瘺和括約肌間瘺的診斷中，超聲診斷與直腸指診的準(zhǔn)確性比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲診斷高位瘺的準(zhǔn)確性高于直腸指診（P<0.05）。且高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲診斷肛瘺內(nèi)口、支瘺數(shù)目以及合并瘺道膿腫的準(zhǔn)確性均高于直腸指診，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果與葛士騮等[18-19]研究一致，表明高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲診斷肛瘺具有較高的準(zhǔn)確性，能明確顯示肛瘺的瘺管、走行、支管、內(nèi)口以及其與括約肌的關(guān)系，為手術(shù)方案的制定提供影像學(xué)參考[20-21]。不過(guò)在本次研究中仍存在一定的漏診，其中1例與原肛瘺手術(shù)瘢痕的影響有關(guān)，還有1例復(fù)雜型高位瘺患者由于外口位置離肛周較遠(yuǎn)，不易察覺(jué)，內(nèi)口位置又過(guò)深，腔內(nèi)探頭無(wú)法談及而發(fā)生漏診。因此超聲檢查應(yīng)在光線良好的情況下進(jìn)行，并仔細(xì)觀察尋找外口，對(duì)于復(fù)雜型肛瘺患者應(yīng)逐條追蹤支管，理清瘺管的走形，并結(jié)合外口位置進(jìn)行判斷，以提高診斷的正確率[22-23]。

綜上所述，術(shù)前采用高頻超聲及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲進(jìn)行診斷，能提高肛瘺診斷率，還能準(zhǔn)確顯示出肛瘺的瘺管位置、走行、支管、內(nèi)口以及其與括約肌的關(guān)系，為手術(shù)方案的制定提供影像學(xué)參考，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2018-09-14） （本文編輯：周亞杰）