院內(nèi)一體化急救護(hù)理流程對(duì)4.5h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者的影響

林瑛 曾晴 謝琰

【摘要】 目的：探討院內(nèi)一體化急救護(hù)理流程對(duì)4.5 h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者的影響。方法：將2017年6月-2018年5月本院收治的4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者41例設(shè)為研究組，另將2016年6月-2017年5月本院收治的4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者41例設(shè)為對(duì)照組。研究組按照院內(nèi)一體化急救護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理，對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理，比較兩組溶栓等待和住院時(shí)間、存活率、治療后7 d的NIHSS評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：研究組溶栓等待和住院時(shí)間、治療后7 d的NIHSS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，存活率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.20%明顯低于對(duì)照組的31.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.556，P=0.033）。結(jié)論：將院內(nèi)一體化急救護(hù)理流程應(yīng)用于4.5 h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者臨床效果顯著，可有效縮短溶栓等待和住院時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者存活率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 院內(nèi)； 一體化急救護(hù)理流程； 靜脈溶栓； 急性缺血性腦卒中

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of in-hospital integrated emergency care procedure on patients with acute ischemic stroke treated by intravenous thrombolysis within 4.5 hours.Method：A total of 41 patients with acute ischemic stroke who received intravenous thrombolysis within 4.5 hours from June 2017 to May 2018 were set up as the study group and 41 patients with acute ischemic stroke who received intravenous thrombolysis within 4.5 hours from June 2016 to May 2017 were set up as the control group.The study group was nursed according to the in-hospital integrated emergency care procedure，the control group was nursed according to the routine care process.The thrombolytic waiting and hospitalization time，survival rate，NIHSS score after treatment 7 days and adverse reactions between the two groups were compared.Result：The thrombolytic waiting and hospitalization time and NIHSS score after treatment 7 days in the study group were significantly lower than those in the control group，the survival rate was significantly higher than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the study group was 12.20%，which was significantly lower than 31.71% in the control group，the difference was statistically significant （字2=4.556，P=0.033）.Conclusion：The application of in-hospital integrated emergency care procedure for patients with acute ischemic stroke treated by intravenous thrombolysis within 4.5 hours has significant clinical effect.It can effectively shorten the thrombolysis waiting and hospitalization time，reduce the incidence of adverse reactions，improve the survival rate of patients，promote the recovery of neurological function and is worthy of clinical application.

【Key words】 In-hospital； Integrated emergency care procedure； Intravenous thrombolysis； Acute ischemic stroke

First-authors address：Ganzhou Peoples Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.025

腦卒中是一種高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的疾病，嚴(yán)重危害著人類的健康[1]。缺血性腦卒中是其最常見的類型，起病急驟、變化快、病情重，其早期救護(hù)直接影響到患者的預(yù)后[2]。靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中最有效的方法之一，但其治療對(duì)于時(shí)間的要求較高，目前臨床推薦的時(shí)間窗為發(fā)病4.5 h內(nèi)[3]。因此，根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡量縮短溶栓前等待時(shí)間與其能否納入時(shí)間窗密切相關(guān)，對(duì)治療效果有極為重要的影響。一體化急救護(hù)理流程是一種新型的護(hù)理模式，通過為患者提供一體化、便捷、快速的急救護(hù)理，縮短確定性治療前的等待時(shí)間，從而增加急救效率，改善患者預(yù)后[4]。本研究針對(duì)4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者按照院內(nèi)一體化急救護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理，探討該護(hù)理模式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年6月-2018年5月本院收治的4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者41例設(shè)為研究組，另將2016年6月-2017年5月本院收治的4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者41例設(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查確診；年齡均<80歲；發(fā)病至入院時(shí)間均在4.5 h內(nèi)；均意識(shí)清楚或嗜睡，有明確神經(jīng)系統(tǒng)受累體征；所有患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往顱內(nèi)出血史；近3個(gè)月內(nèi)有腦卒中、心肌梗死、嚴(yán)重顱腦外傷；近2周內(nèi)有消化或泌尿系統(tǒng)出血；大型外科手術(shù)、嚴(yán)重外傷；合并腦出血、多腦葉梗死、顱內(nèi)腫瘤、凝血功能障礙等靜脈溶栓禁忌證；收縮壓≥180 mm Hg和/或舒張壓≥100 mm Hg；心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重障礙；妊娠、哺乳期婦女。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者入院后予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、控制血壓和血糖及營養(yǎng)支持。于4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療，予重組組織型纖溶酶原激活劑[商品名：艾通立，生產(chǎn)廠家：愛德藥業(yè)（北京）有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)S20020034，規(guī)格：50 mg/支] 0.9 mg/kg（最大劑量不超過90 mg），先將10%劑量在1～2 min內(nèi)靜脈推注，再將余下90%在1 h內(nèi)靜脈滴注。溶栓后1 d復(fù)查頭顱CT，確定無顱內(nèi)出血后予阿司匹林100 mg/d口服。溶栓結(jié)束予擴(kuò)張血管、保護(hù)及營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理，包括入院后病情評(píng)估、急救分診、嚴(yán)格準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑、陪同患者檢查及相關(guān)治療、密切關(guān)注患者病情變化等；初步救治后引導(dǎo)患者家屬辦理入院手續(xù)，并聯(lián)系相關(guān)科室送患者入院。研究組按照院內(nèi)一體化急救護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理，具體實(shí)施步驟如下：（1）成立院內(nèi)一體化急救護(hù)理小組。選取急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科等多科室中經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和護(hù)士組成腦卒中院內(nèi)一體化急救小組，由急診科護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排各成員工作，組織并協(xié)調(diào)各個(gè)部門合理分工，嚴(yán)格把控接診救治時(shí)間，將患者院內(nèi)溶栓等待時(shí)間定在60 min之內(nèi)，提高工作效率；由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科組織急救小組進(jìn)行腦卒中的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高組內(nèi)人員對(duì)院內(nèi)急救技巧的掌握。（2）院內(nèi)接診。急診科護(hù)士接到“120”電話后，立即通知組內(nèi)成員及相關(guān)科室做好急救準(zhǔn)備，并確認(rèn)搶救室的急救物品及器械的完好性；護(hù)士在搶救室大門接到患者后，開啟院內(nèi)綠色通道，直接將其送入搶救室。（3）急救處理?；颊哌M(jìn)入搶救室后保證其絕對(duì)臥床，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、測(cè)血糖、建立靜脈通路、遵醫(yī)囑用藥等急救措施，醫(yī)師問診、體檢及護(hù)士處理患者同時(shí)進(jìn)行，盡可能為其爭取更多的救治時(shí)間。（4）靜脈溶栓護(hù)理。急救小組對(duì)患者病情進(jìn)行預(yù)見性評(píng)估，對(duì)符合溶栓治療適應(yīng)證的患者直接送至搶救室，途中及溶栓準(zhǔn)備過程中護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，安撫患者及家屬情緒，介紹溶栓的必要性及風(fēng)險(xiǎn)，消除患者心理負(fù)擔(dān)；快速完成術(shù)前準(zhǔn)備工作；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的瞳孔、呼吸、心率、血壓等變化，若發(fā)生病情變化，及時(shí)向醫(yī)生反映；術(shù)后密切觀察患者生命體征，定期評(píng)估神經(jīng)功能，觀察有無出血、意識(shí)障礙及其他并發(fā)癥情況，遵醫(yī)囑予藥物治療及護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組干預(yù)后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括溶栓等待和住院時(shí)間、存活情況及治療后7 d的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，該量表共包括意識(shí)水平、肢體共濟(jì)失調(diào)以及上下肢運(yùn)動(dòng)等11個(gè)項(xiàng)目，總分越高表示患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。其中NIHSS評(píng)分≤6分為輕度神經(jīng)功能缺損；7～15分為中度神經(jīng)功能缺損；≥16分為重度神經(jīng)功能缺損。記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腦出血、上消化道出血、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 研究組男26例，女15例；年齡32～79歲，平均（61.50±4.90）歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.5～4.1 h，平均（3.04±0.95）h；NIHSS評(píng)分8～19分，平均（13.28±2.81）分。對(duì)照組男25例，女16例；年齡33～78歲，平均（62.20±5.30）歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.5～4.2 h，平均（3.09±0.84）h；NIHSS評(píng)分9～20分，平均（13.08±3.24）分。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間及NIHSS評(píng)分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 研究組溶栓等待時(shí)間為（49.18±6.37）min、住院時(shí)間為（13.54±1.23）d、存活率為97.56%及治療后7 d的NIHSS評(píng)分為（6.94±1.02）分，對(duì)照組溶栓等待時(shí)間為（83.86±10.29）min、住院時(shí)間為（19.60±1.65）d、存活率為75.61%及治療后7 d的NIHSS評(píng)分為（10.15±1.56）分。研究組溶栓等待和住院時(shí)間、治療后7 d的NIHSS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，存活率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.20%明顯低于對(duì)照組的31.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.556，P=0.033），見表2。

3 討論

急性缺血性腦卒中的病灶是由缺血中心區(qū)及其周圍缺血半暗帶組成，前者損傷呈不可逆性，而后者尚存在大量可逆神經(jīng)元，及時(shí)、有效的治療可使阻塞血管再通，該區(qū)神經(jīng)細(xì)胞可存活并恢復(fù)其功能[5]。重組組織型纖溶酶原激活劑是纖維蛋白特異性溶栓制劑，可促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，是建立再灌注的有效藥物[6]。但溶栓治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗，目前國際上公認(rèn)的時(shí)間窗為發(fā)病后3～4.5 h[7]，發(fā)病至就診時(shí)間超出時(shí)間窗是目前臨床上溶栓率低的主要因素[8]。因此，縮短院內(nèi)溶栓等待時(shí)間對(duì)于急性缺血性腦卒中的治療具有重要的意義[9]。

急診救治護(hù)理一體化是一種新型的護(hù)理模式，它采用團(tuán)隊(duì)工作的形式，把雜亂無序的護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、簡單化，從而提高急救效率[10-11]。本研究針對(duì)4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者按照院內(nèi)一體化急救護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果顯示研究組溶栓等待時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示院內(nèi)一體化急救護(hù)理流程能優(yōu)化急救流程，縮短溶栓等待時(shí)間，為早期溶栓提供了時(shí)間上的保證。該護(hù)理模式能有效減少溶栓等待時(shí)間的核心原因在于各急救環(huán)節(jié)的緊密銜接和急救流程的順暢[12]，護(hù)理中首先成立了腦卒中院內(nèi)一體化急救護(hù)理小組，經(jīng)過規(guī)范急救訓(xùn)練使其急救操作更為專業(yè)、急救反應(yīng)更為迅速，從而使得溶栓前的急救措施更為順暢[13]；護(hù)理中急救小組從多環(huán)節(jié)、多方位參與完成腦卒中患者的急救流程，注重各科室間的協(xié)同救治，縮短了各環(huán)節(jié)間的協(xié)調(diào)時(shí)間[14-15]；患者入院后開通綠色通道，減少了掛號(hào)、繳費(fèi)時(shí)間，進(jìn)一步縮短了救治時(shí)間[16-17]；同時(shí)，護(hù)理人員加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，有助于緩解患者及其家屬的焦慮、緊張等負(fù)面情緒，提高其護(hù)理、治療依從性，從而預(yù)防潛在并發(fā)癥發(fā)生、提高搶救成功率[18-20]。此外，研究組住院時(shí)間、治療后7 d的NIHSS評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況均明顯低于對(duì)照組，存活率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步表明院內(nèi)一體化急救護(hù)理流程能提升溶栓治療的效率和質(zhì)量，從而改善患者生存率和預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而提高整體護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，將院內(nèi)一體化急救護(hù)理流程應(yīng)用于4.5 h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者臨床效果顯著，可有效縮短溶栓等待和住院時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者存活率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]趙香梅，楊先芝，李法良，等.河南省急性腦梗死靜脈溶栓現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2017，37（2）：142-144.

[2]曹朝陽，李明，朱新建，等.重組組織型纖溶酶原激活藥靜脈溶栓治療發(fā)病4.5 h內(nèi)急性腦梗死的療效和安全性[J].武警醫(yī)學(xué)，2017，28（7）：653-655，659.

[3]張淑媛.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療的護(hù)理對(duì)策[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（16）：134-135.

[4]顧怡蘭.無縫銜接一體化急救護(hù)理新模式在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（15）：126-128.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[6]姜超，徐俊，陳蓓蕾，等.急性缺血性卒中動(dòng)脈溶栓和取栓治療的研究進(jìn)展[J].中國卒中雜志，2016，11（2）：121-125.

[7]歐陽取平，安婷.rt-PA靜脈溶栓治療50例急性腦梗死療效及安全性分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2014，22（3）：206-209.

[8]陳蕾，朱宣，張萍，等.急性缺血性腦卒中超早期靜脈溶栓治療中假卒中的臨床特點(diǎn)及鑒別[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（10）：1222-1225.

[9]江行舟.護(hù)理路徑在腦卒中患者院前急救中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（18）：116-117.

[10]張密香，石義紅.改良急救護(hù)理流程對(duì)腦出血手術(shù)患者救治效果的影響[J].中國現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2013，19（25）：3105-3107.

[11]龐大梅，顧靜，魏硯秋，等.系統(tǒng)性急救護(hù)理程序在腦卒中患者中的應(yīng)用效果[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2016，35（2）：198-200.

[12]楊潔.一體化急救護(hù)理模式對(duì)老年急性腦梗死患者康復(fù)效果的影響[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2017，25（7）：548-550.

[13]諸小華，覃海森，吳月英.一體化急救護(hù)理新模式在重型顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（12A）：54-57.

[14]李娟，陸?zhàn)?，胡軍，?高海拔地區(qū)院前院內(nèi)一體化救護(hù)路徑在群體傷救治中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（17）：2070-2072.

[15]洪彩霞，張雪玲，張燕寧.急性缺血性腦卒中尿激酶靜脈溶栓治療院內(nèi)一體化急救護(hù)理模式的效果評(píng)價(jià)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（16）：144-146.

[16]張娟娟，劉慧麗.無縫銜接一體化急救護(hù)理模式在腦卒中患者急救中的應(yīng)用效果[J].新疆醫(yī)學(xué)，2017，47（8）：919-922.

[17]劉娟.一體化急救護(hù)理方案對(duì)腦卒中患者急救效果的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（2）：173-175.

[18]陳翠翠，韓強(qiáng).院內(nèi)一體化急救護(hù)理模式對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓效果的影響分析[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2016，11（6）：605-606.

[19]田珂.一體化急救護(hù)理模式在院內(nèi)外腦卒中患者救治中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2016，24（2）：109-110.

[20]徐敏，戴建英，樓敏.院前院內(nèi)一體化救治模式對(duì)急性腦梗死患者溶栓治療的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（17）：17-19.

（收稿日期：2018-08-15） （本文編輯：李瑩瑩）