髖臼盂唇重建研究進展

黃剛 鐘名金 陸偉 柳海峰 歐陽侃 朱偉民 王大平

1深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院運動醫(yī)學科（深圳 518116）

2深圳大學第一附屬醫(yī)院深圳市第二人民醫(yī)院運動醫(yī)學科（深圳 518000）

隨著影像學和髖關節(jié)鏡技術的發(fā)展，髖臼盂唇的病理損傷和在髖關節(jié)疾病中的作用逐漸被人們認識。髖臼盂唇損傷在臨床上十分常見[1，2]，其損傷因素包括創(chuàng)傷、退變、發(fā)育不良和髖關節(jié)撞擊綜合征（femoroacetabular impingement syndrome，F(xiàn)AI）[3]。髖臼盂唇損傷后將改變髖關節(jié)的生物力學機制，引起髖部或腹股溝區(qū)疼痛，造成關節(jié)不穩(wěn)，增加關節(jié)應力，最終導致骨關節(jié)炎的發(fā)生[4]。目前臨床上髖臼盂唇損傷的治療方法主要包括髖臼盂唇切除術、髖臼盂唇縫合修復術和髖臼盂唇重建術[5]。研究表明，髖臼盂唇縫合修復術的早、中期臨床效果優(yōu)于髖臼盂唇切除術[6，7]。當髖臼盂唇損傷嚴重無法修復或髖臼盂唇功能不良時則需要進行髖臼盂唇重建，以達到恢復髖臼盂唇的解剖結構和生物力學功能的目的[8，9]。髖臼盂唇重建是近年來才開展的新興手術，國內學者對該手術的認識尚且不足，因此有必要對其適應癥、移植物的選擇、手術技術和臨床療效等方面進行詳細的綜述，以期進一步指導臨床實踐。

1 髖臼盂唇的組織學特點與生物力學功能

髖臼盂唇為三角型的纖維軟骨組織，基底面附著在骨性髖臼緣上，在髖臼切跡處與髖臼橫韌帶相連，形成一結構完整的環(huán)，關節(jié)側與髖臼軟骨通過一1～2 mm的移行區(qū)相連，關節(jié)囊側與關節(jié)囊形成盂唇旁溝[10，11]。Seldes等[10]對髖臼盂唇組織進行病理切片發(fā)現(xiàn)，在組織學上，髖臼盂唇主要由I型和III型膠原纖維組成，在靠近關節(jié)面?zhèn)壬写嬖贗I型膠原纖維的分布。髖臼盂唇的血液供應較差，僅在盂唇的周緣1/3處和靠近關節(jié)囊側存在較豐富的血管分布。Alzaharani等[12]研究發(fā)現(xiàn)，髖臼盂唇組織存在豐富的游離神經末梢和本體感覺器，并認為這些神經末梢和本體感覺器在痛覺和深感覺方面起著重要作用。

目前對髖臼盂唇進行的各種生物力學實驗研究已經證實，髖臼盂唇主要有兩大功能：增加髖關節(jié)的穩(wěn)定和調節(jié)關節(jié)內關節(jié)滑液的平衡。Tan等[13]測量55例髖關節(jié)標本后發(fā)現(xiàn)，髖臼盂唇使髖臼的接觸面積由28.8 cm2增加到36.8 cm2，髖臼的容積也由31.5 cm2增加到36.8 cm2。髖臼盂唇使髖臼的接觸面積和容積增加，加深了髖臼對股骨頭的包容，從而維持了髖關節(jié)在過度運動中的穩(wěn)定性。Crawford等[14]通過三維運動有限元分析證實，髖臼盂唇損傷將會造成髖關節(jié)活動時股骨頭的位移增加，出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)。髖臼盂唇還可以通過“密封圈”（labrum seal）的功能來調節(jié)關節(jié)腔內關節(jié)滑液平衡，使關節(jié)液均勻分布在股骨頭和髖臼接觸面上，使頭臼相互接觸的關節(jié)面承受的壓力均勻分布[15]。Ferguson等[16]通過三維有限元分析發(fā)現(xiàn)，當施加1200N的壓縮載荷到髖關節(jié)后，髖臼盂唇可以在髖臼和股骨頭表面密封一層關節(jié)液，使壓力均勻的分布在關節(jié)軟骨表面，一旦髖臼盂唇切除后，髖關節(jié)軟骨壓力將增加20%。髖臼盂唇缺損后將導致調節(jié)關節(jié)液均勻分布能力下降，造成關節(jié)液的營養(yǎng)成分流失，增加股骨頭與髖臼之間的接觸應力，繼發(fā)關節(jié)軟骨損傷，最終導致骨性關節(jié)炎的發(fā)生[17]。

2 髖臼盂唇重建的適應癥

髖臼盂唇損傷的治療方法包括保守治療和手術治療。保守治療主要適用于癥狀較輕者，采取4周的臥床休息，逐漸進行肌力、本體感覺和負重練習，必要時可輔助止痛和理療[18，19]。目前多數學者認為，髖臼盂唇的血管分布相對匱乏，且與關節(jié)軟骨通過移行區(qū)連接，一旦損傷后其自行愈合能力有限，應該早期予以手術治療[11，20]。Phillippon 等[21]發(fā)現(xiàn)，曲棍球運動員髖臼盂唇損傷后，于1年之內手術治療的運動員要比傷后1年以后再手術治療運動員更快重返賽場，臨床效果也更好。目前，髖臼盂唇損傷的手術治療方法包括髖臼盂唇切除、髖臼盂唇縫合修補和髖臼盂唇重建。髖臼盂唇切除適用于較小的周緣或瓣狀撕裂，以解除關節(jié)疼痛或絞索癥狀[22]。髖臼盂唇縫合修補適用于盂唇損傷較輕、組織質地仍然完好的情況，通過帶線錨定縫合修補后可以恢復髖臼盂唇的解剖結構完整性，起到“密封圈”的作用[23，24]。髖臼盂唇重建是近幾年才開展的新興手術，其目的是利用自體或異體組織重建髖臼盂唇的解剖結構和生物力學功能。目前認為，髖臼盂唇重建的適應癥包括：1、不可修補的髖臼盂唇損傷或盂唇組織殘留較少，不足以進行縫合修補[9]；2、髖臼盂唇發(fā)育不良，盂唇小于2～3 mm或者大于8 mm，不能發(fā)揮“密封圈”的作用[15]；3、髖臼盂唇組織內退行性病變伴囊腫形成，質地較差，清理后造成局部缺損[25]；4、髖臼盂唇清理或切除后關節(jié)功能差或關節(jié)不穩(wěn)[26]；5、髖臼盂唇與關節(jié)囊粘連[9，27]；6、髖臼緣過度骨化[27]。禁忌癥：中重度骨性關節(jié)炎、關節(jié)間隙小于2 mm[28]。此外，年齡是相對禁忌癥，但研究表明，小于30歲的患者進行髖臼盂唇重建術后臨床效果更好[28]。

3 髖臼盂唇重建的移植物選擇

目前，用于髖臼重建的移植物主要為自體組織。Sierra等[8]首次報道切開關節(jié)脫位手術進行髖臼盂唇重建，移植物為股骨頭圓韌帶，在術后臨床隨訪中無疼痛、關節(jié)不穩(wěn)等供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生。髂脛束[28]、局部關節(jié)囊[29]、股薄肌腱[30]、闊筋膜[31]和股四頭肌肌腱[32]均有文獻報道作為髖臼盂唇重建的移植物。由于髂脛束位于手術操作區(qū)域，具有取材方便的絕對優(yōu)勢，目前應用最為廣泛[28]。Ferro等[33]通過生物力學實驗測試表明，髂脛束、股薄肌腱、半腱肌腱和脛前肌腱與正常的髖臼盂唇組織具有類似的生物力學特點，均可作為髖臼盂唇重建的理想移植物。同種異體組織同樣適于髖臼盂唇重建，異體組織的厚度、長度和質地可以得到保障，而且不存在供區(qū)并發(fā)癥的問題[34]。Lee等[35]在尸體上使用自體髂脛束和同種異體半腱肌重建髖臼盂唇后進行生物力學測試發(fā)現(xiàn)，自體髂脛束和同種異體半腱肌重建髖臼盂唇后均恢復了髖關節(jié)的股骨頭盂髖臼接觸面積、減少髖關節(jié)的接觸應力，而且兩種移植物重建髖臼盂唇后，在髖關節(jié)的接觸面積、接觸應力和峰值載荷方面兩者之間無顯著差異。移植物重建髖臼盂唇后的組織愈合和塑形過程也有人進行研究，Shi等[36]采用小型豬髖臼盂唇缺損作為動物模型進行自體臀中肌腱重建髖臼盂唇后進行組織學觀察發(fā)現(xiàn)，術后12周，移植物開始愈合塑形，移植物中的Ι型和Π型膠原纖維表達逐漸增加，并出現(xiàn)卵圓形或圓形的纖維軟骨樣細胞，具有一定的類似正常盂唇組織的纖維軟骨特性。術后24周后移植物基本完全塑形，生物力學測試結果表明重建的髖臼盂唇組織達到或接近正常盂唇的生物力學特性。

4 髖臼盂唇重建手術技術

4.1 切開髖臼盂唇重建

Ganz等[3]系統(tǒng)的提出了髖關節(jié)撞擊綜合征（FAI）這一概念，并采用切開手術使髖關節(jié)脫位來修復損傷的髖臼盂唇、去除股骨頭頸（Cam型）撞擊或髖臼緣（Pincer）撞擊的手術方法來治療FAI。目前有關切開髖臼盂唇重建術修復髖臼盂唇的文獻報道并不多。Sierra等[8]首次采用Ganz等的切開手術方法，使用股骨頭圓韌帶作為移植物，對5例FAI患者進行了髖臼盂唇重建術，其中2例患者因髖臼盂唇發(fā)育不良覆蓋在髖臼緣上造成Pincer撞擊，其余3例患者為髖關節(jié)鏡下切除髖臼盂唇后造成盂唇缺損，他們術中切斷股骨頭圓韌帶的髖臼窩止點和髖臼橫韌帶止點，以保障作為移植物的足夠長度；術中將髖關節(jié)脫位，充分暴露髖臼窩與髖臼緣，切除病變盂唇組織和去除骨性撞擊，修整股骨頭圓韌帶的厚度，使用帶線錨定將移植物縫合固定在骨性髖臼緣上。Warlk等[31]對19例伴嚴重髖臼盂唇損傷的FAI患者（20髖）進行了切開髖臼盂唇重建修復盂唇，移植物為自體股骨頭圓韌帶（9例）和自體闊筋膜（11例）。髖臼盂唇重建的手術方法與Sierra等[8]的類似，但闊筋膜組織取自手術時的同一切口。

4.2 髖關節(jié)鏡髖臼盂唇重建

自1931年Burman首次進行了髖關節(jié)鏡手術以來[37]，髖關節(jié)鏡技術得到長足發(fā)展，髖臼盂唇重建也能于鏡下完成。髖關節(jié)鏡髖臼盂唇重建術的手術操作流程與常規(guī)髖關節(jié)鏡手術操作流程類似[38]，在持續(xù)牽引下首先進入髖關節(jié)中央間室，在70°下進行關節(jié)探查，清理增生的炎性滑膜，取出游離體，處理軟骨損傷及切除病變的髖臼盂唇；對于FIA患者，磨削骨性髖臼緣去除pincer撞擊，如果不存在Pincer撞擊，則僅需磨削髖臼緣去皮質化，新鮮化髖臼緣形成一個弧形的、光滑的滲血骨床。在非牽引下進入外周間室，30°下對股骨頭頸處的Cam撞擊進行股骨頭頸成型，避免移植重建的盂唇組織發(fā)生撞擊。使用關節(jié)囊進行盂唇重建時，髖臼盂唇損傷部位的上方5～10 mm處用骨挫剝離部分關節(jié)囊，骨床上植入錨定后將剝離的關節(jié)囊與盂唇縫合在一起，術中不破壞關節(jié)囊基底部，盡量保留關節(jié)囊的血管，利于盂唇與關節(jié)囊的愈合[29]。Nwachukwu等[39]認為，局部關節(jié)囊進行髖臼盂唇重建可以減少肌腱移植的并發(fā)癥，并且局部關節(jié)囊血供豐富，可以直接愈合，避免了肌腱移植后組織塑形過程。使用自體或異體肌腱組織進行盂唇重建前要充分切除損傷、退變的髖臼盂唇組織，下方從髖臼橫韌帶起點（左髖7:30；右髖4:30）到后方髖臼處（左髖3:00；右髖9:00）。修整并編織移植物，移植物大小約15～20 mm寬，其比髖臼盂唇缺損部位稍長30～40%，厚度約為5 mm，使用“從前往后”錨定固定技術（front-to-back fixation technique）將移植物固定于髖臼緣骨床上。錨定間距大約為11～14 mm，最前下的一個錨定應盡量靠近髖臼橫韌帶的前方止點[25，27，30，34]。

5 髖臼盂唇重建的康復

髖臼盂唇重建與髖臼盂唇縫合修補的康復過程大體一致，總體原則需要綜合患者自身條件、移植物的類型和軟骨損傷與否等方面來評估[9，26]。Philippon等[40]采用自體髂脛束重建髖臼盂唇術后4小時令患者開始蹬靜止無阻力自行車；2～3周內進行持續(xù)被動活動（continuous passive motion，CPM）鍛煉并保持10 kg負重；合并微骨折的部分患者負重持續(xù)到術后第8周；穿戴抗旋轉護具以利于關節(jié)囊修復；每天至少俯臥2小時防止屈髖肌群收縮。Redmond等[34]建議術后2周內進行不超過10 kg重量的負重，2～6周內髖關節(jié)護具限制屈髖90°范圍內。White等[27]建議髖臼盂唇重建術后1周內可以進行髖關節(jié)局部物理治療。合并軟骨微骨折術，4周內可以進行30%體重的負重，合并軟骨微骨折的6周內可以進行20%的體重負重。康復的重點在于加強臀中肌肌力練習，恢復正常步態(tài)，加強髖部周圍肌肉肌力的訓練。通常整個康復過程持續(xù)到術后6個月。

6 髖臼盂唇重建的臨床療效

6.1 切開髖臼盂唇重建術的臨床療效

Sierra等[8]對5例FAI患者（平均年齡33歲）進行了切開髖臼盂唇重建，平均隨訪10個月，加州大學洛杉磯分校髖關節(jié)功能評分（University of California at Los Angeles 10-point scale，UCLA）由5分提高到8分，但是有1例（20%）術后因效果差最終進行了關節(jié)置換。Walker等[31]對20例患者（平均29歲）進行切開自體股骨頭圓韌帶或闊筋膜重建髖臼盂唇，平均隨訪26個月，術后UCLA評分為8.5分，13例（65%）患者進行翻修手術，包括取內固定物、關節(jié)松解、髂腰肌腱松解等，其他3例（15%）術后效果不佳最終進行了關節(jié)置換。Camenzind等[41]對11例患者（13髖）進行了切開股骨頭圓韌帶重建髖臼盂唇，術后平均隨訪38個月，牛津髖關節(jié)評分（Oxford hip score，OHS）由術前的29分提高到44分（P＜0.001），滿意度由術前的44分提高到87分（P=0.002），均有顯著差異。大多數重建的髖臼盂唇在MR造影上為低信號，與正常盂唇組織具有相同的信號強度，平均大小為18 mm2。

6.2 髖關節(jié)鏡髖臼盂唇重建的臨床療效

髖關節(jié)鏡髖臼盂唇重建的術后并發(fā)癥和翻修率較低，而且臨床療效總體滿意。White等[42]對131例髖關節(jié)鏡下同種異體髂脛束重建髖臼盂唇的患者進行了至少2年臨床隨訪，13例（10%）患者因癥狀無法改善最終進行關節(jié)置換，5例（4%）患者術后因關節(jié)功能障礙進行了二次關節(jié)鏡關節(jié)松解、清理等翻修，其余113例（96%）患者術后改良Harris髖關節(jié)功能評分（modified Harris hip score，MHHS）、下肢功能評分（ the lower extremity function score，LEFS）和視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）較術前均明顯改善。Phillppon等[28]對47例髖關節(jié)鏡下自體髂脛束重建髖臼盂唇患者進行了平均18個月的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，最終行關節(jié)置換的患者有4例（9%），其余患者MHHS由術前的62分提高到術后的85分，最終的滿意度評分達8分。而且，對其中的7例患者進行二次關節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)，移植物均與骨床愈合，“密封圈”功能得到恢復。Geyer等[9]認為術前關節(jié)間隙小于2 mm明顯增加了關節(jié)置換的風險，他們使用自體髂脛束進行了76例髖關節(jié)鏡下髖臼盂唇重建，術后平均隨訪3年，18例（24%）患者因疼痛無法緩解最終行關節(jié)置換，這部分患者術前的髖關節(jié)關節(jié)間隙均小于2 mm，可能不適宜進行髖關節(jié)鏡手術。Boykin等[26]對21例高水平運動員進行了關節(jié)鏡自體髂脛束盂唇重建，術后2年有18位（85.7%）運動員恢復到了傷前的運動水平，2例患者在行二次關節(jié)鏡下松解關節(jié)囊盂唇粘連中探查發(fā)現(xiàn)移植物愈合良好。Domb等[43]報道了11例髖關節(jié)鏡下自體股薄肌腱重建髖臼盂唇后至少2年的臨床隨訪研究，髖關節(jié)非骨關節(jié)炎評分（non-arthritic hip score，NAHS）、髖關節(jié)日常生活活動功能評分（hip outcome score—activities of daily living，HOS-ADL）、髖關節(jié)體育活動特異性量表（hip outcome score—sport-specific subscale，HOSSSS）和MHHS分別由術前的53、59、39和55分提高到術后的78、80、60和82分，最終滿意度達8分。Matsuda等[30]進行8例髖關節(jié)鏡下自體股薄肌腱重建髖臼盂唇術，術后平均隨訪30個月，無一例進行翻修術或關節(jié)置換術，NAHS評分由術前的42分提高到92分。

7 小結

髖臼盂唇為附著在骨性髖臼緣的纖維軟骨環(huán)，一方面通過加深髖臼窩起到穩(wěn)定關節(jié)的作用，另一方面通過“密封圈”功能調節(jié)關節(jié)滑液的平衡，使關節(jié)壓力均勻分布。創(chuàng)傷、退變、發(fā)育不良和FAI等各種因素造成髖臼盂唇損傷將改變髖關節(jié)的生物力學機制，引起關節(jié)退變。髖臼盂唇嚴重損傷或髖臼盂唇功能不良而無法進行縫合修補時，髖臼盂唇重建是另一種可選擇的手術方式，其目的是恢復髖臼盂唇的解剖結構和生物力學功能，避免髖臼盂唇切除后造成關節(jié)退變的不良影響。髖關節(jié)鏡下采用自體或異體組織進行髖臼盂唇重建具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少和較好的早、中期臨床效果。但是，髖臼盂唇重建后的移植物塑形過程和愈合機制有待進一步研究，其長期臨床效果也有待進一步觀察。