腕管綜合征超聲影像學(xué)研究進(jìn)展

周俏吟 申毅鋒 李石良

[摘要] 腕管綜合征（CTS）是種常見(jiàn)周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征。腕部超聲的準(zhǔn)確性已被證實(shí)，通過(guò)超聲對(duì)腕橫韌帶、扁平率、正中神經(jīng)的橫截面積和血流狀況的測(cè)量，提高了CTS的診斷的準(zhǔn)確性。超聲檢查相較于其他檢查更方便、快捷。其不僅可以利用超聲檢查在術(shù)前觀測(cè)腕管解剖結(jié)構(gòu)的改變，以便醫(yī)生術(shù)前預(yù)判和術(shù)后的復(fù)查觀測(cè)，而且超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)作用也使CTS的治療更加安全、快捷。本文主要從超聲在CTS的診斷和治療中的作用等方面論述了其相關(guān)研究進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 腕管綜合征；超聲；診斷；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R688 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（b）-0046-04

[Abstract] Carpal tunnel syndrome （CTS） is a common peripheral nerve compression syndrome. The accuracy of wrist ultrasound has been confirmed， and the accuracy of the diagnosis of CTS is improved through the measurement of the transverse carpal ligament， the flattening rate， the median cross-sectional area of the median nerve， and the blood flow status of the median nerve. Ultrasound examination is more convenient and quicker than other examinations. It is not only possible to use ultrasound to observe changes in carotid anatomy before surgery， so that doctors can pre-judgment and post-operative review， and ultrasound real-time guidance also makes CTS safer and faster. This article discusses the related research progress from the aspects of ultrasound in the diagnosis and treatment of CTS.

[Keywords] Carpal tunnel syndrome； Ultrasound； Diagnosis； Treatment

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）又稱(chēng)遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹。其通常由正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到壓迫引起，主要癥狀為大拇指、食指、中指疼痛、麻木和感覺(jué)異常以及其所導(dǎo)致的支配區(qū)的功能障礙。CTS是一種常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征，而超聲因其便捷、安全和直觀等優(yōu)點(diǎn)而被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于CTS的診治。隨著超聲技術(shù)的更新和發(fā)展，超聲探頭的頻率達(dá)到了一個(gè)嶄新的水平，現(xiàn)已能清楚顯示周?chē)窠?jīng)。超聲檢查作為一種新方法，不僅在CTS診斷的準(zhǔn)確性和敏感性方面有顯著提高，而且其在CTS的治療應(yīng)用上也有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)其近年來(lái)的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行了論述。

1 腕管部超聲的準(zhǔn)確性

確定超聲測(cè)量精度是評(píng)價(jià)超聲應(yīng)用于CTS診治的前提條件。研究[1-3]表明，超聲成像上測(cè)量的數(shù)據(jù)與在實(shí)體上所測(cè)得的數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

徐林等[1]以鉤骨鉤水平腕橫韌帶的厚度為測(cè)量指標(biāo)，比較了40例CTS患者術(shù)前超聲所測(cè)得數(shù)據(jù)與術(shù)中相同部位直接所測(cè)數(shù)據(jù)，結(jié)果兩組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。這不僅在測(cè)量數(shù)據(jù)方面證實(shí)了超聲的準(zhǔn)確性，并且從另一方面也證實(shí)了一種新的有價(jià)值的診斷CTS的方法，即利用超聲測(cè)量腕橫韌帶厚度。徐林等[2]比較人體實(shí)體解剖與超聲定量檢測(cè)CTS患者腕橫韌帶厚度的準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)以這兩種方法測(cè)量的大部分病例所獲得的厚度差別穩(wěn)定，約為0.02 cm。

劉宇軒[3]在術(shù)前、術(shù)中分別采用高頻超聲、游標(biāo)卡尺直接測(cè)量的方法測(cè)量了豌豆骨水平以及鉤骨鉤水平的腕橫韌帶厚度、正中神經(jīng)的前后徑與左右徑，并計(jì)算出各自水平的正中神經(jīng)扁平率。結(jié)果顯示，兩種方法的各組數(shù)據(jù)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示高頻超聲測(cè)量獲得的這些數(shù)據(jù)是正確且有效的。這也說(shuō)明高頻超聲有利于醫(yī)生準(zhǔn)確檢查腕管周?chē)M織以及正中神經(jīng)，且具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。超聲檢查在CTS的診斷和治療方面具有積極作用。

2 超聲在CTS診斷中的應(yīng)用

Fowler等[4]通過(guò)Meta分析指出在診斷方面超聲對(duì)CTS的敏感性和特異性分別為77.6%、86.8%。超聲對(duì)CTS的診斷指標(biāo)包括以下幾個(gè)方面：

2.1 腕橫韌帶

大量研究和臨床病例證明，豌豆骨水平和鉤骨鉤水平腕橫韌帶的厚度對(duì)診斷最具有指導(dǎo)意義。研究發(fā)現(xiàn)[2，5-6]，正常人的腕橫韌帶厚度與CTS患者的厚度之間具有顯著差異性，但學(xué)者間對(duì)診斷CTS的厚度標(biāo)準(zhǔn)有不同結(jié)論。部分學(xué)者[5]認(rèn)為，2.5 mm是診斷CTS的標(biāo)準(zhǔn)；也有部分學(xué)者[6]認(rèn)為，4.0 mm才能作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)；還有部分學(xué)者[2]認(rèn)為，豌豆骨水平腕橫韌帶的厚度超過(guò)0.315 cm時(shí)的靈敏度和特異度之和的值最大，應(yīng)為診斷的臨界點(diǎn)。

2.2 正中神經(jīng)的橫截面積

隨著超聲設(shè)備分辨率的提高，對(duì)外周神經(jīng)的觀察和測(cè)量也越來(lái)越精確。豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積最有診斷價(jià)值[7]。Atan等[8]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)其面積為11.95 mm2時(shí)，對(duì)CTS的診斷的敏感性和特異性為80%。Ulali等[9]的研究測(cè)量了腕管的入口、中點(diǎn)和出口的正中神經(jīng)橫截面積，發(fā)現(xiàn)當(dāng)取三個(gè)面積中的最大值且診斷的臨界面積是10 mm2時(shí)，特異性不理想；當(dāng)取三個(gè)面積的平均值且診斷臨界面積是10 mm2時(shí)，其特異性和敏感性分別為99%、71%。有學(xué)者[10]分析了50個(gè)正常手腕和192個(gè)有癥狀的手腕，發(fā)現(xiàn)電診斷異常時(shí)，超聲測(cè)量正中神經(jīng)橫截面積可以篩查出假陽(yáng)性診斷，但單純的超聲檢測(cè)并不能確定疾病的嚴(yán)重程度；當(dāng)診斷臨界面積是9 mm2時(shí)，其特異性較低。Keles等[11]發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)的粗細(xì)程度不僅和遠(yuǎn)端神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)潛伏期有相關(guān)性，而且受到性別、體質(zhì)及身高等的影響；>80歲的部分患者的正中神經(jīng)的橫截面積并不隨癥狀增加而增加。提示多種因素限制了超聲通過(guò)正中神經(jīng)的橫截面積的探查對(duì)CTS診斷的有效應(yīng)用[12]。

2.3 正中神經(jīng)血流探查

神經(jīng)滋養(yǎng)血管分布于神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜及神經(jīng)內(nèi)膜。通過(guò)對(duì)患者手腕部正中神經(jīng)的血流狀態(tài)進(jìn)行高頻多普勒超聲檢查，以確定正中神經(jīng)的是否損傷。Akcar等[13]研究發(fā)現(xiàn)，多普勒超聲在正常情況下探查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)；當(dāng)豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積為14.32 mm2時(shí)，則可以在高頻多普勒超聲上顯示血流信號(hào)。有學(xué)者[14]認(rèn)為，只有當(dāng)高頻多普勒超聲顯示2條或者2條以上血管信號(hào)時(shí)，其作為診斷CTS時(shí)的檢查手段才具有一定臨床意義。利用高頻多普勒超聲探查正中神經(jīng)血流狀況來(lái)診斷CTS是與其病情嚴(yán)重程度有關(guān)的[15]。Vanderschueren等[16]研究發(fā)現(xiàn)，多普勒超聲對(duì)CTS診斷的靈敏度及特異性分別為72%、88%。大多數(shù)研究無(wú)法將超聲診斷的診斷價(jià)值與電生理學(xué)研究的診斷值進(jìn)行比較。超聲是CTS的一個(gè)很有前景的診斷測(cè)試，但是在臨床實(shí)踐中還需要進(jìn)一步的研究。

2.4 扁平率

正中神經(jīng)卡壓部位的長(zhǎng)徑與短徑比值即為扁平率。其中鉤骨鉤水平正中神經(jīng)扁平率具有一定臨床診斷意義。有研究[13]使用公認(rèn)的新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估42例CTS患者腕管正中神經(jīng)并計(jì)算其扁平率，認(rèn)為臨界值為2.6。這不同于Buchberger等[17]研究得出的4.2。目前，其指標(biāo)數(shù)值現(xiàn)在尚未被確定。此外，Lu等[18]認(rèn)為正中神經(jīng)橫截面積比扁平率更具臨床診斷意義。

3 超聲檢查與其他檢查的比較

電生理檢測(cè)是目前目前診斷CTS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。1991年，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)發(fā)現(xiàn)利用電生理檢查來(lái)診斷CTS具有一定缺點(diǎn)，其診斷只有85%～90%的敏感性和82%～85%的特異性[19]。電生理檢查無(wú)法在圖像上顯示正中神經(jīng)及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)，它僅評(píng)估了正中神經(jīng)的功能狀態(tài)。其檢測(cè)結(jié)果存在假陰性和假陽(yáng)性，只能證實(shí)神經(jīng)在一定范圍內(nèi)發(fā)生了阻滯或某一區(qū)域的神經(jīng)纖維受損變性，不能為明確病因和治療提供更多信息[20]。電生理檢查僅在初期起診斷作用，對(duì)后期治療和評(píng)估療效上無(wú)法給予太多的幫助。相較而言，超聲則更加靈活方便，幾乎參與了整個(gè)治療過(guò)程。電生理檢查屬于有創(chuàng)性檢查，其臨床應(yīng)用受諸多因素限制，例如檢查過(guò)程費(fèi)時(shí)儀器操作復(fù)雜，檢查費(fèi)用高，在疾病早期應(yīng)用敏感性不高及易受干擾等。

除超聲檢查以外的其他影像學(xué)檢查也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。有學(xué)者[21]對(duì)CTS患者和正常人手腕做了體格檢查、電生理檢查、超聲和磁共振檢查，各種檢查結(jié)果十分不同。以正中神經(jīng)橫截面積作為超聲的診斷指標(biāo)時(shí)，其準(zhǔn)確性和MRI幾乎一樣，故兩項(xiàng)檢查同時(shí)使用可提高CTS診斷的準(zhǔn)確性。超聲檢查對(duì)臨床篩選CTS具有重要價(jià)值。手心朝上，采用高頻超聲探查手腕，可在圖像上清晰顯示的腕橫韌帶彭隆和正中神經(jīng)及其他腕管結(jié)構(gòu)。也有學(xué)者[22]認(rèn)為，CT、MRI、超聲以及神經(jīng)電生理檢查在CTS的臨床診斷作用中各有各的優(yōu)勢(shì)，建議在大部分情況下應(yīng)將電生理檢查作為首選方式，當(dāng)其無(wú)法明確診斷時(shí)可用超聲加以確認(rèn)。CT對(duì)骨骼的顯像直觀明了，但無(wú)法查看軟組織的變化。而MRI雖對(duì)軟組織的變化顯示得十分清晰，但是耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用貴，不宜廣泛應(yīng)用。

高頻超聲檢查在明確CTS的病因、確定病變的位置、評(píng)估疾病的預(yù)后、選擇指導(dǎo)治療方案以及評(píng)價(jià)治療效果等方面有著其他檢查無(wú)法媲美的優(yōu)勢(shì)。它不僅可以快捷、直觀、清晰地顯示不同截面上腕管的解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確地測(cè)量各項(xiàng)指標(biāo)，還可以直觀且清晰地顯示出正中神經(jīng)的走行及分布情況、周?chē)徑M織的情況、病變的具體位置。蘆葦?shù)萚23]研究認(rèn)為，超聲和電生理檢查在診斷的準(zhǔn)確性方面相差無(wú)幾，但超聲因其便捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)更值得臨床推廣使用。

4 超聲在CTS治療中的作用

超聲在CTS治療中的作用最常見(jiàn)的就是超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)作用，以及在手術(shù)前進(jìn)行超聲檢查觀測(cè)腕管解剖結(jié)構(gòu)的改變做手術(shù)操作的術(shù)前預(yù)判和術(shù)后的復(fù)查觀測(cè)。

4.1 實(shí)時(shí)引導(dǎo)作用

近年來(lái)，國(guó)外有學(xué)者利用高頻超聲引導(dǎo)進(jìn)行腕管釋放減壓術(shù)。Markison[24]利用特殊刀具KemisR刀在高頻超聲引導(dǎo)下切割腕橫韌帶遠(yuǎn)端來(lái)釋放腕管壓力。有研究[25-26]對(duì)比了腕管切開(kāi)松解減壓術(shù)和超聲引導(dǎo)下的腕管釋放減壓術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩者雖然治愈率相同，但是超聲引導(dǎo)下手術(shù)傷口更小，傷口愈合更快，術(shù)后手腕部的功能也恢復(fù)的更快，這使患者的滿(mǎn)意率更高。

超聲引導(dǎo)下的局部注射治療的技術(shù)更成熟。Malahias等[27]在超聲引導(dǎo)下單一注射血漿和注射生理鹽水作對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩者都有效，但是前者比后者療效更好。治療CTS更多的是注射皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物。對(duì)比超聲引導(dǎo)下注射和盲法注射的安全性和治愈率及風(fēng)險(xiǎn)[28]，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)減少了55%的一年內(nèi)再治療，并因超聲影像的可視化降低了對(duì)正中神經(jīng)和周?chē)M織的損傷風(fēng)險(xiǎn)。

除了局部封閉治療，還有部分學(xué)者利用超聲引導(dǎo)進(jìn)行針刀治療。朱婷等[29]先通過(guò)高頻超聲探查CTS患者的手腕，觀察其正中神經(jīng)及毗鄰關(guān)系的改變，然后選擇最佳穿刺點(diǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲介導(dǎo)下的藥物注射及針刀治療。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者癥狀好轉(zhuǎn)，并且用超聲檢查并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷及其他并發(fā)癥。超聲介導(dǎo)藥物聯(lián)合針刀治療CTS具有可視化、安全有效、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

4.2 超聲在CTS治療中的其他作用

治療前利用超聲檢查檢測(cè)腕橫韌帶厚度及正中神經(jīng)橫截面積等指標(biāo)，醫(yī)生可以通過(guò)這些指標(biāo)評(píng)估患者的病情，并且根據(jù)每位患者的不同情況制訂適合患者的治療方案。病情輕的患者可選擇非手術(shù)治療。對(duì)于病情重需要手術(shù)治療的患者，醫(yī)生可以在術(shù)前進(jìn)行超聲檢查以了解患者腕管內(nèi)神經(jīng)等組織的具體變化情況，據(jù)此確定手術(shù)的范圍和方法。利用超聲引導(dǎo)手術(shù)還可以降低發(fā)生并發(fā)癥和副損傷的風(fēng)險(xiǎn)。例如在朱婷等[29]研究中有1側(cè)患腕術(shù)前超聲顯示正中神經(jīng)與尺動(dòng)脈位置較近（距離<3 mm），而Kele等[30]研究表明，正中神經(jīng)與尺動(dòng)脈間的距離<3 mm，則不宜行腕管內(nèi)內(nèi)鏡手術(shù)或針刀治療，以免損傷動(dòng)脈。

醫(yī)生在術(shù)后可利用超聲了解治療效果，通過(guò)高頻超聲檢查可以動(dòng)態(tài)便捷的觀察到神經(jīng)修復(fù)的整個(gè)過(guò)程。有學(xué)者[31]利用高頻超聲對(duì)CTS患者探查了關(guān)節(jié)鏡下腕管松解減壓術(shù)前后正中神經(jīng)卡壓近端水腫范圍、腕管入口正中神經(jīng)直徑和橫截面積，并對(duì)其橫截面積數(shù)值繪制了高頻超聲診斷CTS的受試者工作特征曲線，研究了神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)其數(shù)值改善明顯，以0.095 cm2作為診斷CTS的橫截面積臨界值，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為76.4%、89.1%及81.4%。因此，高頻超聲能對(duì)手術(shù)后神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)達(dá)到有效的動(dòng)態(tài)評(píng)估，建議推廣。

5 小結(jié)

綜上所述，超聲檢查對(duì)提高CTS診斷的準(zhǔn)確性和降低治療發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。相較于其他檢查方式，其不僅更加方便、靈活，而且超聲圖像可以清晰、直觀地顯示腕管的解剖結(jié)構(gòu)，使得醫(yī)生可以對(duì)患者病變情況了然于胸。對(duì)醫(yī)生而言，可以更有效率的制訂治療方案，有助于提高療效。對(duì)患者而言，能減輕痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，超聲引導(dǎo)治療尚未標(biāo)準(zhǔn)化，超聲探頭有可能會(huì)干擾操作。因此，未來(lái)超聲介入技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化、超聲引導(dǎo)裝置的改善制作需要進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2018-01-15 本文編輯：任 念）