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    鄒旭教授應(yīng)用分消走泄法治療心血管疾病的經(jīng)驗總結(jié)*

    2018-01-21 23:06:33姚耿圳指導(dǎo)
    中國中醫(yī)急癥 2018年6期
    關(guān)鍵詞:葉氏溫膽湯胸痹

    姚耿圳 徐 慧 指導(dǎo) 鄒 旭

    (廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405)

    “分消走泄”出自葉天士,經(jīng)后世醫(yī)家如吳鞠通、王孟英等發(fā)揮,已經(jīng)成為濕熱病的常用治法,至今仍有效的指導(dǎo)著臨床實踐。廣東省名中醫(yī)鄒旭教授學(xué)術(shù)思想傳承了國醫(yī)大師鄧鐵濤“五臟相關(guān)理論”,并強調(diào)脾胃為五臟相關(guān)臟腑疾病的中心,提倡心血管常見疾病治療上重視運化痰濕的重要性,倡導(dǎo)“調(diào)脾護心”,重視“運脾化痰”方法,并將前賢葉天氏“分消走泄”治則廣泛應(yīng)用于臨床診療。筆者師承鄒旭教授10余年,臨證親見鄒師喜用“分消走泄法”治療心血管常見疾病,取得較好效果。本文從論述“分消走泄”涵義、臨床應(yīng)用由起初為針對濕熱病專設(shè)至后世拓展至內(nèi)傷雜病以及鄒旭教授將其運用于治療心血管疾病的思路與常用方劑。茲簡要介紹如下。

    1 分消走泄的涵義述要

    葉氏文中提出“分消上下之勢,隨證變法,如近時杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄”。可見分消走泄可分為“分消”與“走泄”兩部分,其涵義不盡相同。在《說文解字》中,“分”的意思為“別也,刀以分別物也”,在此處是為分別、分開、分解;“消”的意思為“盡也”,在此處為消除、除盡之意。后世王孟英認(rèn)為:“其所云分消上下之勢者,以杏仁開上,厚樸宣中,茯苓導(dǎo)下?!奔匆孕尤市螝忾_上焦,使邪從上出;以厚樸行脾氣暢中焦,燥濕于中;以茯苓化膀胱之氣利下焦,導(dǎo)邪下達,諸藥合用,三焦并治,使邪氣從上中下三部分頭消除。即葉氏所論“分消”,當(dāng)指將病邪分部消解,和(或)分別消散的方法。關(guān)于“走泄”,在《說文解字》中,走意味著“趨也”,在此有走動,流動不居之意;“泄”,在《說文解字》中指“水,受九江博安洵波,北入氐”,在此處取使病邪外泄、外散之意。也就是說,按溫膽湯的組方思想,采用走而不守的流動之品,能化痰行水,宣氣化濕,開郁瀉熱,使邪氣外泄。

    中醫(yī)名家毛德西先生則認(rèn)為[1],所謂分消,“明明為分解之義”。所謂走泄,“開溝渠以泄之耳?!焙隙灾?,即將濕熱之邪分解消散,使?jié)袢峁?,病自趨愈的治法。鄒教授認(rèn)為分消核心在于將病邪分化消解,或分部除之,走泄則在于選藥特點應(yīng)靈動流暢,不可呆滯。分消與走泄互相交錯,不可分割的。兩者一起構(gòu)成治療濕熱病的治療法則,核心思想在于通調(diào)三焦氣機,開郁行滯,使?jié)駸峄蛱禑嵝皻鈴纳现邢氯康靡韵?/p>

    2 分消走泄與濕熱

    濕熱之邪,或因非時之氣所誘發(fā),或由飲食不節(jié)所致。感受非時之氣者,常有霧露雨氣,潮濕地氣,若邪著皮膚、肌肉,則可發(fā)為寒熱、身痛、困重等癥。若由內(nèi)而生者,諸如平素嗜食肥甘厚味、生冷瓜果等,傷及胃腸運化功能,則易發(fā)為痞滿、嘔吐、瀉痢等病證。濕熱之邪存在黏滯重濁,易阻滯氣機;病情纏綿難愈;以脾胃為中心,易彌漫為患等特點。濕熱久羈,津液凝滯不暢,可結(jié)為痰飲,亦可醞釀瘀血。由此可派生出許多疑難怪病,如麻木、震顫、譫妄、癲癇、積聚等。清代林佩琴在《類證治裁》中論及痰飲時說“隨氣升降,遍身皆到……變化百端,昔人所謂怪病多屬痰”。

    所以在治療這些病證時,鄒旭教授認(rèn)為應(yīng)考慮條暢氣機,疏通滯障,運化脾胃,分解病邪及因勢利導(dǎo)的處理方法,采用分消走泄之法,使病自除。

    3 分消走泄法用于心血管疾病治療的依據(jù)

    按葉氏《溫?zé)岵∑贩窒咝乖猓緸橹委熗飧袧駸峄驖駵囟O(shè),然觀摩《臨案指南·濕》中各醫(yī)案,則葉氏對此法應(yīng)用并未限于外感濕熱,而是內(nèi)傷濕熱亦可應(yīng)用。如葉氏醫(yī)案中有“吳五五酒客濕勝,變痰化火,性不喜甜,熱聚胃口犯肺,氣逆吐食。上中濕熱,主以淡滲,佐以苦溫。大杏仁、金石斛、飛滑石、紫厚樸、活水蘆根”等描述。就所治案例,顯然已不是外感濕熱或濕溫,所用藥物則體現(xiàn)了“分消上下之勢”的原則。

    由于生活環(huán)境和氣候的改變,在現(xiàn)代社會的疾病當(dāng)中,機體的內(nèi)生濕熱疾病的比例逐漸增長,而外感濕熱疾病所占比例已大幅下降。濕熱郁阻,日久必釀生痰池。內(nèi)傷濕熱的形成機理非止一端,大多源于情志內(nèi)傷、脾虛濕困,飲食不節(jié)、嗜好煙酒,勞逸失調(diào)、氣機阻滯等。故經(jīng)后世醫(yī)家進一步發(fā)揮,目前此法廣泛應(yīng)用于濕熱為患的相關(guān)疾病,如感冒、濕溫、暑溫、痹證、咳嗽、胸痹、嘔吐、眩暈、黃疸、淋癥、泄瀉等。而鄒旭教授則常將此法用于治療心血管疾病。鄒師認(rèn)為,蓋濕熱邪氣黏滯不化,若侵犯心脈,由于黏滯之性可阻遏心陽,導(dǎo)致心不能主血脈出現(xiàn)胸痹、心悸,或心不能主神志而出現(xiàn)不寐、多寐等病證。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論危險因素而言,煙、酒、肥胖、高脂血癥、血糖異常等常??梢姷綕駸嶂盀榛?,并且纏綿難愈。采用分消走泄,祛除濕熱的方法,可使患者病痛得減,趨于安和。如何立人教授就認(rèn)為,治療心系疾病從痰濕角度論治或辨證過程中考慮痰濕因素,往往會收到較好療效。從臨床報道文獻來看,有用黃連溫膽湯治療心律失常取得良好效果[2-4];有用溫膽湯治療冠心病胸痹獲得較佳療效的[5-7];也有用三仁湯治療痛風(fēng)取得臨床療效[8];更有大量研究用清利濕熱治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的。還有重要一點便是,嶺南地區(qū)土卑地薄,氣候潮濕,患者往往兼夾濕熱,按葉天士的話來說是“吾吳濕邪害人最廣”。

    4 分消走泄法常用方劑

    自葉氏提出“分消走泄”法之后,后世諸多醫(yī)家,尤其是溫病學(xué)家對該法進行了細致、深入的研究。吳鞠通根據(jù)“如杏、樸、苓之屬”創(chuàng)立了諸多代表方劑,如三仁湯、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯等,其中尤以三仁湯為“分消走泄”法的代表方劑。王夢英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中為葉氏理論進行注釋 “所謂所云分消上下之勢者,以杏仁開上,厚樸宣中,茯苓導(dǎo)下,似指濕溫,或其人素有痰飲而言,故溫膽湯亦可用也”。注解前半部分符合直接體現(xiàn)《溫?zé)岵∑吩?,后半部分實際上是對“分消走泄”應(yīng)用進行拓展,即從用該法治療狹義的“濕熱病”到廣義的“濕熱病”,這也是近世將溫膽湯廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷疾病存在濕熱、痰濕病機的一個注腳。同為清代的名家俞根初在《通俗傷寒論》中創(chuàng)立的芩連二陳湯、蒿芩清膽湯兩個名方實際上亦可體現(xiàn)了“分消走泄”法的思想。鄒旭教授認(rèn)為 “分消走泄”法最具代表方劑當(dāng)屬溫膽湯。蓋溫膽湯可入少陽經(jīng),具有清熱除濕,清膽和胃的功效,可恢復(fù)足少陽膽經(jīng)溫和升發(fā)之氣,暢通手少陽三焦經(jīng)氣機升降之常,組方上溫涼兼顧,用藥上靈動走串,從而使?jié)駸岬靡运蓜娱_泄。如清·羅美在《古今名醫(yī)方論》中闡述道“膽為中正之官……方中以竹茹清胃脘之陽;而臣以甘草、生姜,調(diào)胃以安其正;佐以二陳,下以枳實,除三焦之痰壅;以茯苓平滲,致中焦之清氣。且以驅(qū)邪,且以養(yǎng)正,三焦平而少陽平,三焦正而少陽正,膽家有不清寧而和者乎?”故走泄法中常用來治療濕熱邪留三焦證,葉氏推舉溫膽湯為代表方,其在《臨證指南醫(yī)案》中,運用溫膽湯治療了多種溫病和雜病。此外,在治療“濕熱內(nèi)留,木火上逆”之嘔吐時,薛生白常用溫膽湯加味。臨證方面,溫膽湯的運用主要見于兩個方面:一是膽熱胃濕,木火亢盛,膽胃失和,胃陽不足,膽火與胃中痰濕交結(jié)而引起的各種復(fù)雜怪異的病證,如眩暈、失眠、嘔吐、驚悸、煩躁、精神神志異常等;一是濕熱滯留三焦少陽的表現(xiàn),如舌苔厚膩,惡心,胸悶脘痞,不欲食,口苦,口中黏膩等。辨證的要點:口苦、嘔涎、心煩、不眠、驚悸、苔膩等。

    5 病案舉例

    患某,男性,62歲。既往高血壓病、冠心?。≒CI術(shù)后)病史。2013年5月4日初診。患者既往因活動后胸悶痛住院治療,住院期間診斷為冠心病,并行PCI術(shù)(具體不詳)?,F(xiàn)患者近期覺疲倦乏力,體力下降,易煩躁,無胸悶胸痛,無心悸氣促,無頭暈等不適,納眠差,便溏,小便尚調(diào),口唇色淡,舌淡紅,苔黃灰膩,脈滑。西醫(yī)診斷:冠心?。≒CI術(shù)后)、高血壓病、慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷:胸痹,證屬肝郁脾虛、濕熱郁阻。治法:疏肝理脾、清熱燥濕。處方:柴胡5 g,炒枳殼5 g,白芍15 g,甘草 5 g,神曲 15 g,藿香 15 g,厚樸 15 g,法半夏 15 g,茯苓 15 g,馬齒莧 30 g,火炭母 30 g,兩面針 15 g,薏苡仁30 g?;颊咄话l(fā)活動后胸悶痛,住院期間行冠狀動脈植入術(shù)后情緒一直較為緊張,情志失暢,肝失疏泄,橫逆犯脾,則見煩躁,納差,疲倦乏力,便溏等肝郁脾虛證。脾虛失運,氣血生化乏源,則見口唇色淡,舌淡紅等虛象;脾氣虛,痰濕內(nèi)生,日久化熱,亦可見煩躁,苔黃灰膩、脈滑等癥。中藥以取四逆散調(diào)和肝脾之意,合茯苓、神曲以燥濕消積健脾,法半夏、厚樸、藿香以行氣祛痰,化濕醒脾,馬齒莧、火炭母、兩面針、薏苡仁以清熱利濕。2013年5月25日二診,患者覺疲倦乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn),活動后覺胸中燥熱,偶有憋悶不適,喉間痰多,色白易咯,上腹部脹痛,進食后明顯,口干,夜間夢多,小便調(diào),便溏,舌淡紅,苔黃膩,脈滑。結(jié)合癥狀舌脈,本虛以心脾氣虛為主,標(biāo)實以濕熱痰邪為患,當(dāng)標(biāo)本兼顧,宗分消走泄之法,方以溫膽湯為主:五爪龍15 g,法半夏 15 g,橘紅 10 g,枳殼 10 g,茯苓 15 g,砂仁 10 g(后下),厚樸 15 g,苦杏仁 15 g,瓜蔞皮 20 g,薤白15 g,竹茹15 g。內(nèi)有火熱,去柴胡防助火,痰濕以中上焦為主,兼有脾虛之本,取溫膽湯之走泄,瓜蔞薤白之辛開散結(jié),使中焦氣機流暢,俾太陰得運,濕熱痰火自消。

    后患者每周復(fù)診,均在原方基礎(chǔ)上隨證化裁。氣滯較重時,隨證加檳榔、郁金、臺烏;濕氣明顯,選藿香、砂仁、菖蒲化濕醒脾,蒼術(shù)燥濕健脾;瘀血之象明顯,用三七、桃仁、紅花之類活血化瘀;納差予雞內(nèi)金、麥芽、山楂、布渣葉等消積健脾;兼有外感時,加炙麻黃疏風(fēng)散寒,藿香、佩蘭、威靈仙之類解表化濕。

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