冠心病慢性完全閉塞病變的介入治療及中醫(yī)診治思路*

龍 云黃 河祝海梅

（1．湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2．湖南省湘潭市中心醫(yī)院，湖南 湘潭411100）

冠心病慢性完全閉塞病變（CTO）是在動(dòng)脈粥樣硬化病變（AS）基礎(chǔ)上，易損斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，進(jìn)而發(fā)生血栓機(jī)化、纖維化和鈣鹽沉積，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔完全閉塞，且持續(xù)閉塞時(shí)間＞3個(gè)月的病變［1］。CTO是冠心病中最為嚴(yán)重的病變類(lèi)型，其危害性大，嚴(yán)重影響閉塞血管支配區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡，加重心室重構(gòu)，引起心功能不全。隨著新器械、新技術(shù)的使用，介入水平快速發(fā)展，以前介入禁忌如左主干等病變都成了介入較好的適應(yīng)癥，但由于CTO的復(fù)雜性，迄今仍是介入治療領(lǐng)域需要攻克的“堡壘”，是冠狀動(dòng)脈領(lǐng)域研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，提高CTO治療水平，現(xiàn)在乃至將來(lái)都是冠心病中西醫(yī)治療的熱點(diǎn)。

1 CTO的臨床及病變特征與中醫(yī)學(xué)對(duì)其認(rèn)識(shí)

CTO臨床及病變特征有別于冠心病其他病變。臨床發(fā)現(xiàn)CTO患者男性居多，年齡較大，具有較高的心臟危險(xiǎn)因素，與男性相比，女性CTO患者血管病變支數(shù)較少，通常年齡更大，吸煙少，患高血壓和糖尿病的頻率更高［2］。CTO大多存在側(cè)支循環(huán)，根據(jù)側(cè)支循環(huán)的好壞，CTO患者有著不同的臨床預(yù)后［3］。側(cè)支循環(huán)可部分代償閉塞血管為心肌供血，但只能達(dá)到正常前向血供的10%，僅能維持靜息下生理需要［4］，側(cè)支循環(huán)的形成可能會(huì)抵消心肌損傷的癥狀，患者癥狀相對(duì)穩(wěn)定或有輕度心絞痛、慢性心功能不全等臨床表現(xiàn)。而側(cè)支循環(huán)不好的患者，易發(fā)生心室重構(gòu)、室壁瘤和缺血性心肌病等改變［5］。大約60%的CTO患者無(wú)心肌梗死病史，同樣的CTO病變，沒(méi)有心梗史與有心梗史的患者臨床特征存在不同［6］。CTO還常伴有鈣化，且鈣化與時(shí)間相關(guān)，隨著閉塞時(shí)間延長(zhǎng)，鈣化的程度增加［7］?？梢?jiàn)，冠心病CTO較其他非CTO病變有著明顯的差異。

冠心病屬于中醫(yī)學(xué) “胸痹心痛”“心痹”“真心痛”“久心痛”“厥心痛”范疇，是由正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。中醫(yī)學(xué)對(duì)因急性冠脈閉塞（ATO）引起的心痛，稱(chēng)之為“真心痛”，如《靈樞·厥病》云“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，描述內(nèi)容與急性心肌梗死和冠心病猝死類(lèi)似。對(duì)CTO所致心痛，中醫(yī)學(xué)沒(méi)有直接的描述?！秲?nèi)經(jīng)·痹論》云“脈痹不已，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”；《靈樞·五邪》篇曰“邪在心，則病心痛”，指出脈痹-心痹關(guān)系，強(qiáng)調(diào)邪留居于心，脈不通，心痛發(fā)作，與痰瘀斑塊完全痹阻冠脈，形成CTO有相似之處。部分CTO患者存在真心痛病史，因病變至少在3個(gè)月以上，故CTO中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“久心痛”。

2 CTO介入治療現(xiàn)狀及中醫(yī)對(duì)治療決策的思考

CTO的發(fā)生率約占冠狀動(dòng)脈造影（CAG）確診為冠心病的 1/3［8］，但接受介入治療的僅為 10%～20%［9］，明顯低于診斷率，這與CTO治療難度大，成功率低，并發(fā)癥多有關(guān)。CTO病變兩端通常形成性質(zhì)不同的斑塊，近心端斑塊因剪切力作用變得致密，形成堅(jiān)硬的纖維帽不易通過(guò)，前向介入治療穿透此纖維帽難度較大，遠(yuǎn)心端斑塊由于前向血流消失，斑塊進(jìn)展減慢，且無(wú)致密的纖維帽形成，結(jié)構(gòu)較疏松易于指引導(dǎo)絲的通過(guò)。因側(cè)支循環(huán)在CTO患者CAG檢出率非常高，這為逆向介入技術(shù)的開(kāi)展奠定了解剖基礎(chǔ)［10］。CTO前向開(kāi)通技術(shù)在部分復(fù)雜CTO中的成功率較低，逆向技術(shù)明顯提高了成功率［11］。 目前運(yùn)用 Hybrid 策略［12］治療 CTO 有前向、逆向技術(shù)，包括有前向?qū)Ыz開(kāi)通（AWE），前向內(nèi)膜下導(dǎo)絲開(kāi)通（ADR），逆向?qū)Ыz開(kāi)通（RWE），逆向內(nèi)膜下導(dǎo)絲開(kāi)通（RDR）4種介入方法。成功開(kāi)通CTO使原先處于冬眠或頓抑狀態(tài)下的心肌逐漸恢復(fù)功能，為心臟提供血運(yùn)儲(chǔ)備，使左心室功能得到改善，對(duì)于CTO患者有著積極的意義。但不容忽視的現(xiàn)狀是一些臨床介入醫(yī)師太過(guò)于強(qiáng)調(diào)技術(shù)，甚至極少數(shù)醫(yī)師追求CTO的介入數(shù)量，把做通CTO作為介入水平的炫耀，不注重患者個(gè)體情況，把握介入適應(yīng)證不當(dāng)，沒(méi)有好的治療策略，甚至為了開(kāi)通主支而不惜分支血管的丟失，如不當(dāng)?shù)倪\(yùn)用血管內(nèi)膜下尋路技術(shù)（CART）［13］，過(guò)多的內(nèi)膜下植入支架，導(dǎo)致?lián)p失過(guò)多的功能分支出現(xiàn)新的心肌壞死；即使開(kāi)通了有些部位的CTO，患者卻并沒(méi)有多大受益，浪費(fèi)醫(yī)療資源、甚至使患者面臨各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)在是得不償失。

中醫(yī)治病講究標(biāo)本緩急，如果CTO在主干血管近端，如前降支或右冠近段，心肌負(fù)荷實(shí)驗(yàn)顯示心肌缺血，病變部位有存活心肌，患者又有心絞痛癥狀，中醫(yī)認(rèn)為“急則治其標(biāo)”，此時(shí)的“標(biāo)”即斑塊等邪氣導(dǎo)致了大的主支血管慢性閉塞，“不通則痛”；由于血管閉塞產(chǎn)生壓力階差［14］，致使或多或少的同側(cè)或?qū)?cè)的側(cè)支血管開(kāi)放并逆灌注供血，但側(cè)支血流量太少不能滿(mǎn)足原本接受正向供血的心肌耗氧需求，心肌失濡養(yǎng)而“不榮則痛”，此時(shí)不通不榮同存，虛實(shí)夾雜，應(yīng)以治“標(biāo)”為先，積極介入祛邪，開(kāi)通閉塞血管，植入支架，緩解心絞痛。如果僅靠中、西藥物口服治療，即使藥物再多療效均嫌緩慢，就應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)，制定介入策略積極開(kāi)通CTO。有些CTO位于血管的遠(yuǎn)端或不太重要的主支或分支血管，或者病變部位沒(méi)有存活心肌，甚至患者無(wú)心絞痛癥狀［15］，這時(shí)花大精力開(kāi)通CTO血管后，不會(huì)“通則不痛”，或因病變周?chē)募乃啦辉儆袣鈾C(jī)郁滯病機(jī)的存在，或因閉塞血管遠(yuǎn)端痿廢，血管雖開(kāi)通心肌仍不能得到很好的灌注濡養(yǎng)“不榮則痛”，或因有好的側(cè)支逆灌注供血 “榮則不痛”。這時(shí)積極開(kāi)通CTO作用有限，對(duì)不太重要的局部病變的處理對(duì)整體來(lái)說(shuō)意義不大。CTO定義為閉塞時(shí)間3個(gè)月以上，患者病機(jī)實(shí)質(zhì)已從ATO時(shí)以“不通則痛”為主轉(zhuǎn)化為CTO時(shí)的“不榮則痛”為主，患者CTO的介入開(kāi)通治療，不應(yīng)是為了血管的“通”而開(kāi)通，而是為了心肌能最大受榮養(yǎng)而開(kāi)通，所以介入術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分檢測(cè)、評(píng)估受累心肌的情況采取恰當(dāng)?shù)闹委煕Q策，使患者真正受益。

3 中醫(yī)診治CTO的思路

3.1 注重整體，治病求本 中醫(yī)非常注重整體觀念，認(rèn)為人是有機(jī)的整體，要求對(duì)患者的治療應(yīng)結(jié)合性別、年齡、病變特點(diǎn)和全身情況予以綜合判斷。介入治療CTO對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高、術(shù)中造影劑、高值耗材使用多，用時(shí)較長(zhǎng)，并發(fā)癥多，這對(duì)技術(shù)水平及患者耐受性提出了較高的要求。有些CTO介入治療難度很大，病變近端纖維帽糊模，閉塞血管扭曲鈣化，長(zhǎng)度大于20 mm，而且逆向側(cè)支條件差，患者經(jīng)歷了至少一次甚至多次的介入治療，均不能成功開(kāi)通；或者由于患者本人原因，高齡、心、肺、腎功能不全，不能耐受手術(shù)或抗血小板治療等，這些因素都制約了介入等血運(yùn)重建手術(shù)的進(jìn)行，為中醫(yī)的運(yùn)用提供了契入點(diǎn)。

介入治療并植入支架只能是急則治其“標(biāo)”，改善生活質(zhì)量、降低死亡率，無(wú)法根治AS。而支架的濫用對(duì)患者帶來(lái)新的危害。如支架內(nèi)再狹窄或閉塞。有的患者經(jīng)歷了同一冠脈病變部位的多次介入治療，支架套支架甚至出現(xiàn)三層以上的支架環(huán)。用來(lái)治療再狹窄的支架又出現(xiàn)閉塞，這些金屬堆積在病變局部，減少血管正常的收縮舒張功能，支架隨著心臟的運(yùn)動(dòng)易出現(xiàn)斷裂，廢用的支架和動(dòng)脈斑塊混合在一起，形成新的痼邪，血管永遠(yuǎn)失去開(kāi)通的機(jī)會(huì)，供血能力永遠(yuǎn)的喪失。每年我國(guó)新發(fā)的冠心患者數(shù)在增加［16］，介入準(zhǔn)入已向縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)放，介入植入支架的數(shù)量逐年增多，支架內(nèi)再狹窄或閉塞的處理會(huì)越來(lái)越棘手，是一個(gè)中、西醫(yī)共同面對(duì)待解決的臨床難題。AS是CTO發(fā)病的根本原因，而AS是系統(tǒng)性、全身性、進(jìn)展性的疾病，僅靠技術(shù)手段或介入材料進(jìn)展來(lái)處理局部病變，卻對(duì)AS治療的不注重，是一種本末倒置。我們應(yīng)該運(yùn)用中醫(yī)“治未病”思想，倡導(dǎo)健康的飲食及生活習(xí)慣，積極預(yù)防或控制高脂血癥、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，延緩或逆轉(zhuǎn)AS的進(jìn)展。目前中醫(yī)藥防治AS已取得重大的進(jìn)展［17］。CTO不論是否行介入治療，我們均應(yīng)從整體原則出發(fā)防治AS，緩則治其“本”，才是治療CTO的根本原則。

3.2 辨病治療，針?biāo)幫?冠心病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生病變導(dǎo)致的心臟病。從解剖角度來(lái)說(shuō)，中醫(yī)“心包絡(luò)”是指心臟表面的血管，而“心包”是心臟外面的包膜。冠狀動(dòng)脈屬于心包絡(luò)描述范疇，《靈樞·經(jīng)脈》云“包絡(luò)者，心主之脈也”，是指營(yíng)養(yǎng)心臟的滋養(yǎng)血管是心包絡(luò)，手厥陰心包經(jīng)在體內(nèi)聯(lián)系的即是“心包絡(luò)”。心包是包裹在心臟外面的心外膜組織。心外膜脂肪組織存在于心肌、心包臟層之間，研究顯示其與心血管疾病危險(xiǎn)因素及冠脈斑塊負(fù)荷有關(guān)［18］，是AS的重要危險(xiǎn)因素，其厚度與冠脈病變程度呈正相關(guān)［19］?？梢?jiàn)，心包絡(luò)及心包在AS和冠狀動(dòng)脈疾病均密切相關(guān)。

目前中醫(yī)治療CTO的研究較少。CTO是發(fā)生在心包絡(luò)的病變，運(yùn)用血管內(nèi)超聲（IVUS）或光學(xué)相干斷層掃描（OCT）發(fā)現(xiàn)，心包絡(luò)的“邪”［20］主要為冠脈斑塊（或）和鈣化，冠脈斑塊是中醫(yī)學(xué)痰瘀互結(jié)證的病理實(shí)體［21］，其成份有致密的纖維組織或疏松組織，實(shí)屬痼邪，CTO常伴鈣化，鈣化一方面使斑塊穩(wěn)定，一方面使病變加重，導(dǎo)致局部病變更復(fù)雜。對(duì)于痼邪，中醫(yī)藥單純一味消退，活血化瘀法難以奏效，不可能達(dá)到“通則不痛”，反而愈通愈耗氣，血愈虛，而應(yīng)抓住CTO“不榮則痛”這一主要病機(jī)，根據(jù)心肌失濡氣血陰陽(yáng)虛損之不同而采用“補(bǔ)”法。補(bǔ)法中以補(bǔ)氣之法常用，但純用益氣之品，愈補(bǔ)則氣愈滯，血愈壅，所以臨證應(yīng)“補(bǔ)、通”并用。CTO往往是“久痛入絡(luò)、久病入絡(luò)”，通心包絡(luò)宜重視蟲(chóng)類(lèi)藥物的運(yùn)用，如地龍、水蛭、全蝎、娛蚣、土鱉蟲(chóng)、九香蟲(chóng)之品，借助其性善走竄，剔邪搜絡(luò)，使心包絡(luò)以通為用。《靈樞·厥病》篇曰“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也”，指明了心痹與肝經(jīng)相關(guān)。CTO病變時(shí)間長(zhǎng)，患者“因病而郁”而產(chǎn)生焦慮、精神抑郁等肝郁表現(xiàn)，臨證治療宜注重解“郁”。CTO介入術(shù)后易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄［22］，可能與病變部位斑塊堅(jiān)硬伴鈣化導(dǎo)致支架不完全擴(kuò)張等因素相關(guān)，除了介入術(shù)中要求充分后擴(kuò)張外，中藥防治再狹窄具有一定的優(yōu)勢(shì)，中藥可作用于再狹窄的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，從保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、抑制新生AS、抗血小板聚集、防止血栓形成等多途徑、多靶點(diǎn)的作用起效［23］。

針灸因良好的臨床療效在國(guó)際社會(huì)逐漸被認(rèn)可，其能有效緩解心絞痛癥狀［24］?；谛陌j(luò)與冠狀動(dòng)脈相關(guān)的角度，從手厥陰心包經(jīng)選穴針刺可有效治療CTO。如針刺“內(nèi)關(guān)”穴對(duì)心肌梗塞后血管生成相關(guān)因子有調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)冠脈側(cè)支血管新生［25］，改善心肌缺血等。總之，CTO屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，以虛為主?！皩?shí)”致不通則痛，標(biāo)實(shí)多為痼邪，祛邪之法以化痰散結(jié)、活血通絡(luò)、行氣解郁為主；“虛”則不榮則痛，CTO久病，多有心室重構(gòu)擴(kuò)大，伴心衰、心律失常等，治療多用補(bǔ)法，運(yùn)用益氣溫陽(yáng)，養(yǎng)陰補(bǔ)血之法調(diào)理臟腑氣血陰陽(yáng)，以虛則補(bǔ)之或攻補(bǔ)兼施。

4 結(jié) 語(yǔ)

我國(guó)心血管病患病率及死亡率仍處于持續(xù)上升階段［16］，防治心血管病刻不容緩。隨著CAG的普及，CTO檢出率逐漸增高，其病變比冠心病非CTO病變更復(fù)雜，治療難度也更大。提升CTO的防治可明顯改善冠心病的癥狀及預(yù)后。到目前為止沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一種中、西藥物能在CTO局部或全身運(yùn)用而使慢性閉塞處血管開(kāi)通，藥物方法較之介入治療CTO更待深入研究，中醫(yī)因作用機(jī)制廣泛、療效明確在CTO防治中有一定的優(yōu)勢(shì)，但臨床研究應(yīng)更深入。如對(duì)CTO進(jìn)行證型研究，了解其中醫(yī)證型分布規(guī)律提高辨證論治水平。目前眾多的文獻(xiàn)報(bào)道中藥、針灸等治療冠心病有效，可是專(zhuān)門(mén)針對(duì)CTO防治的臨床研究少，所以對(duì)CTO的中醫(yī)防治研究亟待加強(qiáng)。

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