食道超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)的護(hù)理進(jìn)展

鄧福英

房間隔缺損是指左右心房間隔上的缺損［1］。其發(fā)病率約占先天性心臟病的5%~10%［2］, 是原始房間隔在胚胎發(fā)育過(guò)程中左、右心房之間先天發(fā)育不全, 導(dǎo)致左、右心房之間遺留孔隙形成異常通路, 是臨床上較常見(jiàn)的先天性心臟畸形疾病之一。目前的治療方案主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)治療主要以藥物內(nèi)科治療和氧療為主。隨著 “雜交手術(shù)”這一概念的引入, 先天性心臟病的手術(shù)方式已由單純的體外循環(huán)下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)轉(zhuǎn)向多科治療模式：如經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)及食道超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)等［3,4］。即自1997年封堵術(shù)應(yīng)用于臨床以來(lái), 特別是國(guó)產(chǎn)封堵器的問(wèn)世, 封堵器的不斷改進(jìn)以及封堵技術(shù)的日益成熟和迅速發(fā)展, 其手術(shù)成功率大幅度的提高, 使房間隔缺損的封堵治療得到迅速又廣泛的應(yīng)用于臨床［5］。微創(chuàng)封堵手術(shù)不斷發(fā)展與創(chuàng)新, 手術(shù)室護(hù)士在護(hù)理方面也必須緊跟向前, 不斷更新專業(yè)知識(shí)與技能, 為患者提供更好更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

1 手術(shù)前護(hù)理

1. 1 心理護(hù)理 手術(shù)前1 d進(jìn)行術(shù)前訪視, 以簡(jiǎn)單確切、易懂的語(yǔ)言與患者和家屬溝通, 告知患者和家屬房間隔封堵手術(shù)的最新進(jìn)展、先進(jìn)的設(shè)備及精湛的技能、手術(shù)經(jīng)過(guò)、注意事項(xiàng)以及封堵失敗的應(yīng)對(duì)等。耐心地對(duì)患者及家屬提出的疑問(wèn)進(jìn)行解答, 讓其對(duì)食道超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)的手術(shù)治療有一個(gè)較全面的了解, 消除其緊張恐懼感, 使患者及家屬以最好的狀態(tài)更好的配合手術(shù)治療［6］。

1. 2 物品準(zhǔn)備 首先根據(jù)術(shù)前訪視了解到患者的一般情況,準(zhǔn)備適合當(dāng)天手術(shù)患者的體位墊、預(yù)防壓力性損傷的各種保護(hù)墊等, 患有先天性心臟病的患者一般都比較瘦弱, 在擺放手術(shù)體位時(shí)應(yīng)注意做好防護(hù), 防止壓力性損傷的發(fā)生。術(shù)前認(rèn)真檢查各儀器設(shè)備, 保證功能良好并處于備用狀態(tài), 根據(jù)患者的一般情況、手術(shù)方式和器械要求準(zhǔn)備好術(shù)中常規(guī)用物［7］。查閱患者的心臟彩超, 根據(jù)超聲提示房間隔缺損的大小準(zhǔn)備各種型號(hào)的房間隔缺損封堵器及封堵器輸送鞘管、專用小胸骨牽開(kāi)器等, 另外常規(guī)準(zhǔn)備胸骨鋸、除顫儀、開(kāi)胸手術(shù)物品、體外循環(huán)用物等, 備緊急開(kāi)胸時(shí)使用。

2 手術(shù)中護(hù)理

2. 1 感染、壓力性損傷及心臟驟停的預(yù)防 手術(shù)在百級(jí)層流手術(shù)間進(jìn)行, 術(shù)中控制參觀人數(shù), 減少人員進(jìn)出, 參與手術(shù)人員嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作, 避免術(shù)后發(fā)生切口感染。在左上肢開(kāi)放靜脈通道, 待麻醉誘導(dǎo)氣管插管后安置手術(shù)體位, 在患者身體的受壓處墊上預(yù)防壓力性損傷的保護(hù)墊, 以備封堵器封堵失敗需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸行體外循環(huán)房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)時(shí)防范壓力性損傷的發(fā)生。手術(shù)前粘貼好一次性體外除顫電極片［8］。因?yàn)橛行┗颊咴诜舛缕鬟M(jìn)入心臟的輸送過(guò)程中會(huì)突然發(fā)生心跳驟停, 需要緊急心外電除顫, 故術(shù)前必須粘貼好。

2. 2 低體溫的預(yù)防 術(shù)日接患者進(jìn)入手術(shù)間后先在手術(shù)床上鋪上循環(huán)水溫毯, 預(yù)防手術(shù)中發(fā)生低體溫, 同時(shí)也是中轉(zhuǎn)開(kāi)胸體外循環(huán)溫度調(diào)節(jié)的必備。加強(qiáng)患者術(shù)中保暖, 將術(shù)中室溫調(diào)節(jié)至25℃, 循環(huán)熱水毯調(diào)至38℃。必要時(shí)將液體加溫至37℃, 輸入患者體內(nèi)。有研究表明, 術(shù)中應(yīng)用強(qiáng)力空氣加熱器、電熱毯、循環(huán)熱水毯等對(duì)患者進(jìn)行體溫保護(hù), 有效減少術(shù)中發(fā)生低體溫, 可降低感染率、縮短住院時(shí)間, 有利于患者早日康復(fù)［8］。

2. 3 與手術(shù)醫(yī)生默契配合 由于此手術(shù)是在非直視下進(jìn)行,手術(shù)過(guò)程中手術(shù)醫(yī)生一邊操作一邊看著彩色超聲儀器上的圖像, 依靠超聲來(lái)確定房間隔缺損的位置, 從而引導(dǎo)醫(yī)生將術(shù)前測(cè)量好的房間隔缺損封堵器隨著輸送鞘管進(jìn)入圖像上顯示的缺損位置, 因此手術(shù)護(hù)士的配合非常重要。此手術(shù)必須由熟練配合體外循環(huán)直視手術(shù)的護(hù)士擔(dān)任。熟練掌握手術(shù)步驟及熟悉手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣, 手術(shù)所需用物準(zhǔn)備齊全, 手術(shù)中高度集中精神, 注意力與手術(shù)醫(yī)師同步, 根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)準(zhǔn)備封堵器材, 手術(shù)中的配合快速準(zhǔn)確［9,10］。為了預(yù)防血栓發(fā)生, 提前將封堵傘放入肝素生理鹽水中浸泡, 輸送鞘管注入肝素生理鹽水備用。密切配合手術(shù)醫(yī)生在食道超聲實(shí)時(shí)掃描圖像引導(dǎo)下監(jiān)測(cè)下核實(shí)封堵器的位置。經(jīng)過(guò)測(cè)量房間隔缺損的大小、直徑、缺損邊緣組織厚度以及房間隔缺損封堵器型號(hào)和支撐力等具體情況綜合判斷后, 采用鞘管送入封堵器實(shí)施封堵, 如果位置合適、穩(wěn)固, 檢查無(wú)或僅少量 (2 mm)殘余分流, 則可釋放封堵器。放入封堵器后再次超聲檢查, 確認(rèn)無(wú)殘余分流, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)封堵器有無(wú)移位、脫落的發(fā)生及封堵器卡壓、摩擦傳導(dǎo)束引起心律失常等［5］, 若各項(xiàng)指標(biāo)均正常即可退出輸送鞘管, 封堵完成。

2. 4 意外情況處理 封堵操作不能完成：術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在較嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)放棄封堵。封堵器脫落：90%以上封堵器脫落是發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi), 雖然發(fā)生率<1%, 但卻是封堵術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其中大部分脫落發(fā)生在封堵手術(shù)進(jìn)行的過(guò)程中。故手術(shù)前備好體外循環(huán)所需的插管物品、開(kāi)胸手術(shù)器械與物品以及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流設(shè)備。胸骨鋸保持備用狀態(tài), 直到封堵手術(shù)結(jié)束, 便于及時(shí)應(yīng)對(duì)手術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)問(wèn)題。術(shù)中發(fā)現(xiàn)封堵操作無(wú)法完成或封堵器脫落時(shí)應(yīng)馬上啟動(dòng)常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)程序, 取出封堵器, 并同期修補(bǔ)房間隔缺損, 以免因封堵失敗改體外循環(huán)護(hù)士不能配合手術(shù), 影響手術(shù)進(jìn)展。巡回護(hù)士要常規(guī)備好多巴胺、硝酸甘油、腎上腺素等藥物, 熟悉心臟手術(shù)各種藥物的配置。

3 討論

傳統(tǒng)進(jìn)行的外科開(kāi)胸房間隔缺損直視修補(bǔ)手術(shù), 治療徹底, 手術(shù)效果好, 但是手術(shù)需要在體外循環(huán)下進(jìn)行, 手術(shù)出血相對(duì)較多、創(chuàng)傷較大、手術(shù)后切口疼痛, 患者難以耐受,而且并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)。而最早先進(jìn)行的微創(chuàng)封堵術(shù)是經(jīng)皮穿刺介入封堵術(shù), 但此手術(shù)方法存在對(duì)外周血管損傷、放射性損傷及相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高等情況［2］。外科微創(chuàng)封堵治療房間隔缺損是由心導(dǎo)管法介入封堵術(shù)移植而來(lái)的新技術(shù), 該技術(shù)是近幾年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的結(jié)合了介入技術(shù)與外科手術(shù)特點(diǎn)的一種“雜交”技術(shù)。目前經(jīng)超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)已經(jīng)非常成熟, 對(duì)于單純的房間隔缺損達(dá)到根治的效果。相對(duì)于經(jīng)皮穿刺介入封堵術(shù), 只需要進(jìn)行心臟超聲檢查, 避免了X線照射對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者身體帶來(lái)的損害［3］。尤其對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童損害更大。而且該方法不受患者年齡、體重和外周血管的限制。該術(shù)式具有輸送路徑短, 操作簡(jiǎn)單直接, 容易調(diào)整輸送鞘管角度, 安全性更高, 使封堵器卡位更加精確, 手術(shù)效果也更確切, 適應(yīng)證更加寬泛［2］, 封堵失敗時(shí)可“一站式”立即轉(zhuǎn)成常規(guī)開(kāi)胸直視修補(bǔ)手術(shù)［5］, 而相對(duì)于開(kāi)胸直視修補(bǔ)手術(shù)其無(wú)需進(jìn)行體外循環(huán), 一般不需要輸血和血液制品, 無(wú)心臟缺血再灌注損傷,手術(shù)時(shí)間短、出血少、瘢痕小、避免了外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷, 尤其適合于女性及兒童患者,其由于大大縮短手術(shù)時(shí)間, 這不但減輕了患者的創(chuàng)傷, 在重癥監(jiān)護(hù)病房停留和住院時(shí)間也明顯縮短, 節(jié)約了大量的醫(yī)療資源, 而且又能達(dá)到良好的臨床治療效果而被廣泛應(yīng)用于臨床。

綜上所述, 食道超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 在心臟外科領(lǐng)域迅速發(fā)展。該術(shù)式技術(shù)難度大、護(hù)理配合要求高, 需要手術(shù)室護(hù)士既要具有熟練配合封堵手術(shù)的能力, 又要具有熟練配合體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的能力。隨著微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的不斷發(fā)展, 對(duì)手術(shù)護(hù)理技術(shù)的要求也不斷提高。通過(guò)齊全的物品準(zhǔn)備、感染的控制管理, 術(shù)前心理護(hù)理, 術(shù)中皮膚護(hù)理、體位的安全擺放、體溫的管理以及與手術(shù)醫(yī)生的默契配合等既可以減少并發(fā)癥的發(fā)生, 更是確保手術(shù)順利開(kāi)展以及手術(shù)成功的重要措施。