TGF-β、GFAP及免疫細(xì)胞的表達(dá)對(duì)惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后同期推量調(diào)強(qiáng)放療患者生存情況的影響

蘇優(yōu)勒

膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)腫瘤中最常見也是最嚴(yán)重的惡性病變，約占顱內(nèi)占位性病變40%～ 60%，預(yù)后非常差，生存時(shí)間僅1年左右[1]。惡性膠質(zhì)瘤（maligantglioma，MG）細(xì)胞以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主，對(duì)正常腦組織侵襲性強(qiáng)容易轉(zhuǎn)移，手術(shù)難以徹底清除，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[2]。同期推量調(diào)強(qiáng)放療[3]（simultaneous intensity modulated radiotherapy，SIB-IMRT）是隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展而應(yīng)用在放射治療中一種先進(jìn)的放療技術(shù)，在每次照射劑量上存在一定差別，在病變組織和周圍造成組織中形成梯度，治療中使靶區(qū)劑量提升并能有效保護(hù)周圍正常組織，改善患者預(yù)后降低惡性膠質(zhì)瘤局部復(fù)發(fā)[4]。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor-β，TGF-β），是對(duì)人體免疫細(xì)胞主要起抑制作用的多功能生長(zhǎng)因子，在惡性膠質(zhì)瘤患者腦組織中高度異常表達(dá)[5]。血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fi brillary acidic pretein，GFAP）是膠質(zhì)瘤診斷中重要的腫瘤標(biāo)志物，是膠質(zhì)瘤的標(biāo)志蛋白[6]。免疫細(xì)胞通過分泌包括IL6、IL8、IL10和TNF-α在內(nèi)的一系列細(xì)胞因子，通過不同的方式參與對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷[7]。本研究具體報(bào)道如下。

材料與方法

一、一般資料

選取2015年2月至2017年2月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科診治的Ⅲ級(jí)腦膠質(zhì)瘤80例患者術(shù)后SIB-IMRT進(jìn)行研究，其中男43例，女37例，年齡24 ～ 67歲，平均年齡（45±6）歲。所有患者在手術(shù)后均采取同期推量強(qiáng)調(diào)放療的治療方案治療。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，與患者簽訂知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般資料完整；（2）術(shù)后病理確診為Ⅲ級(jí)膠質(zhì)瘤；（3）無重要臟器功能失代償；（4）無放療禁忌癥，卡式生活質(zhì)量評(píng)分（KPS）60分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；（2）治療期終止前死亡。腫瘤位于顳葉29例，額葉23例，頂葉28例。根據(jù)肉眼下觀察是否存留腫瘤組織的參考標(biāo)準(zhǔn)，80例患者中腫瘤完全切除40例，部分切除40例。

二、方法

1.診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)：膠質(zhì)瘤診斷及分級(jí)依照神級(jí)系統(tǒng)腫瘤WHO分類標(biāo)準(zhǔn)（2000年版）。

2.治療方案：患者術(shù)后2周開始接受放療。（1）定位：患者取仰臥位，用專業(yè)熱塑型個(gè)性化面罩固定患者頭部保持穩(wěn)定。64排雙源CT（德國(guó)西門子公司）從頭頂向下至下頜下緣2.0 cm行增強(qiáng)掃描定位，掃描層厚3.0 mm，逐層掃描。（2）放療計(jì)劃：將CT增強(qiáng)掃描的影像資料導(dǎo)入計(jì)算機(jī)內(nèi)調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃系統(tǒng)。根據(jù)國(guó)際輻射單位與測(cè)量委員會(huì)（ICRUM）第52號(hào)和69號(hào)報(bào)告中關(guān)于放射治療靶區(qū)定義并參考患者手術(shù)前、手術(shù)CT等影像學(xué)資料，在CT增強(qiáng)掃描定位圖像上根據(jù)患者顱內(nèi)膠質(zhì)瘤位置和大小，對(duì)腫瘤組織區(qū)域逐層勾畫并重建腫瘤靶區(qū)[腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）包括術(shù)前腫瘤病灶以及根據(jù)鄰近組織向外擴(kuò)大2.0 cm的邊緣區(qū)域、臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）為腫瘤完全切除或部分切除后殘余病灶]，避開各個(gè)臨近的重要器官組織如眼球、脊髓、視交叉、視神經(jīng)等部位，做出最合理優(yōu)化的調(diào)強(qiáng)方案。SIB-IMRT計(jì)劃共照射25次，每周5次。CTV處方劑量50.0 Gy，每次分割劑量2.0 Gy；CTV處方劑量60.0 Gy，每次分割劑量2.4 Gy。（3）化療計(jì)劃：所有患者根據(jù)自身病情和經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行化療方案優(yōu)化后，并接受規(guī)律化療。50例患者接受同步放化療方案，30例患者接受序貫放化療方案。

3.隨訪：放療期間隨時(shí)觀察患者病情變化。采用門診復(fù)查和電話隨訪辦法，放療結(jié)束后第1年每季度隨訪1次，以后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪3年為止。隨訪率100.00%。

三、觀察指標(biāo)

1.近期療效：根據(jù)SIB-IMRT后1個(gè)月復(fù)查頭顱增強(qiáng)CT顱內(nèi)病灶變化分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（NC）、病變進(jìn)展（PD）。有效率=（CR+PR）/總例數(shù)×100.00%

2.遠(yuǎn)期療效：根據(jù)隨訪結(jié)果統(tǒng)計(jì)患者放療結(jié)束后6個(gè)月、1年、2年、3年生存率。

3.TGF-β、GFAP及免疫細(xì)胞的表達(dá)：酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后、SIB-IMRT后的血清TGF-β、GFAP、IL6、IL8、IL10和TNF-α含量的變化。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，兩組TGF-β、GFAP、IL6、IL8、IL10和TNF-α含量采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，各時(shí)間段比較采用方差分析；近期療效和遠(yuǎn)期療效采用卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法）進(jìn)行比較。以P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、腫瘤完全切除和部分切除患者近期療效比較分析

患者近期療效總有效率為77.50%，完全切除（85.00%）和部分切除（70.00%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。惡性膠質(zhì)瘤完全切除完全緩解（62.50%）高于部分切除（40.00%）（P＜ 0.05），完全切除腫瘤病變進(jìn)展要低于部分切除（P＜ 0.05），部分緩解、病情穩(wěn)定比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。切除越徹底近期療效越好（u= 2.1993，P=0.0279，表1）。

二、腫瘤完全切除和部分切除患者遠(yuǎn)期療效比較

隨訪達(dá)到6個(gè)月、1年、2年、3年的患者分別為78、61、38、19例，生存率為97.50%、76.25%、48.75%、22.50%。腫瘤完全切除和部分切除的患者隨著時(shí)間的延長(zhǎng)生存率逐漸降低，完全切除患者在2年、3年的生存率高于部分切除患者（P＜ 0.05），而6個(gè)月、1年的生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）?；颊吣[瘤切除程度越高SIB-IMRT后遠(yuǎn)期生存率越高（u= 1.6247，P= 0.1042，表2）。

三、患者術(shù)前、術(shù)后、SIB-IMRT后患者血清TGF-β、GFAP含量比較分析

腫瘤完全切除患者術(shù)前血清TGF-β、GFAP含量與部分切除患者對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后及SIB-IMRT后均明顯低于部分切除的患者（P＜ 0.05）?；颊咴谛g(shù)后和SIB-IMRT后患者血清TGF-β、GFAP含量均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），且SIB-IMRT后血清TGF-β、GFAP較術(shù)前也有明顯降低（P＜ 0.05，表3）。

表1 完全切除和部分切除的近期療效比較[例（%）]

表2 完全切除和部分切除的遠(yuǎn)期療效比較[例（%）]

表3 術(shù)前、術(shù)后、同期推量調(diào)強(qiáng)放療后患者血清TGF-β、GFAP含量比較（ng/L，±s）

表3 術(shù)前、術(shù)后、同期推量調(diào)強(qiáng)放療后患者血清TGF-β、GFAP含量比較（ng/L，±s）

TGF-β分組GFAP術(shù)前術(shù)后同期推量調(diào)強(qiáng)放療后F值P值術(shù)前術(shù)后同期推量調(diào)強(qiáng)放療后F值P值完全切除50.91±11.7320.78±12.3013.55±9.667.53420.031982.49±80.1245.04±73.605.12±33.438.35460.0117部分切除51.47±10.8833.16±13.0821.92±8.796.31350.045283.59±81.3557.61±82.3321.05±35.698.03150.0236 t 值0.2214 4.3608 4.05310.03600.71992.0603 P值0.8254＜ 0.0001＜ 0.00010.97140.47420.0427

表4 術(shù)前、術(shù)后、同期推量調(diào)強(qiáng)放療后患者血清IL6、IL-8含量比較（ng/L，±s）

表4 術(shù)前、術(shù)后、同期推量調(diào)強(qiáng)放療后患者血清IL6、IL-8含量比較（ng/L，±s）

IL-8術(shù)前術(shù)后同期推量調(diào)強(qiáng)放療后F值P值術(shù)前術(shù)后同期推量調(diào)強(qiáng)放療后F值P值完全切除14.19±4.7812.36±5.18 9.44±3.1010.42020.015555.51±4.9042.77±5.2822.30±3.659.32140.0174部分切除14.37±4.6214.05±4.5112.11±3.429.95320.015253.59±5.1044.51±4.9730.53±4.605.91280.0356 t 值0.1412 5.3573 6.05640.10672.3492 6.0490 P值0.6515＜ 0.0001＜ 0.00010.57120.2745＜ 0.0001 IL-6分組

表5 術(shù)前、術(shù)后、同期推量調(diào)強(qiáng)放療后患者血清IL10和TNF-α含量比較（ng/L，±s）

表5 術(shù)前、術(shù)后、同期推量調(diào)強(qiáng)放療后患者血清IL10和TNF-α含量比較（ng/L，±s）

TNF-α術(shù)前術(shù)后同期推量調(diào)強(qiáng)放療后F值P值術(shù)前術(shù)后同期推量調(diào)強(qiáng)放療后F值P值完全切除200.52±25.31137.02±30.6965.24±32.076.30570.033152.37±3.2038.45±3.7922.78±2.169.79400.0079部分切除197.07±24.83142.32±26.3670.02±27.806.74820.027553.15±3.5543.30±4.0132.16±3.076.21430.0281 t 值1.46837.34496.52061.68058.349211.0495 P值0.4260＜0.0001＜0.00010.1712＜0.0001＜0.0001 IL-10分組

四、患者術(shù)前、術(shù)后、SIB-IMRT后患者免疫細(xì)胞表達(dá)比較分析

腫瘤完全切除和部分切除患者術(shù)前血清IL6、IL8、IL10和TNF-α含量對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后及SIB-IMRT后相比于術(shù)前均有降低（P＜ 0.05），SIB-IMRT后低于術(shù)后水平（P＜ 0.05）。患者SIB-IMRT后血清IL6、IL8、IL10和TNF-α含量與術(shù)前、術(shù)后對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），腫瘤切除越徹底越明顯（表4、5）。

討 論

膠質(zhì)瘤是發(fā)源于神經(jīng)外胚層細(xì)胞最常見的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病率較高，復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差。臨床上將Ⅲ～Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤定義為惡性膠質(zhì)瘤，其中位生存期小于18個(gè)月，2年存活率低至5%[8]。由于惡性膠質(zhì)瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的生物學(xué)特性，導(dǎo)致腫瘤病灶和正常腦組織之間的界限在肉眼下難以分清，手術(shù)治療難度極大，難以完整切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率高且常于原發(fā)灶2.0 cm內(nèi)復(fù)發(fā)[9]。因此，臨床采取手術(shù)后優(yōu)化局部放化療方案作為主要治療手段。SIB-IMRT在放射治療靶區(qū)內(nèi)按處方劑量分布照射劑量，對(duì)殺滅惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后殘余腫瘤組織效果好，能最大程度地保護(hù)周圍正常腦組織和臨近器官，既往學(xué)者報(bào)道了此放療方法在臨床有良好的應(yīng)用效果[10]。

膠質(zhì)瘤由于病理組織取材困難，在判斷預(yù)后方面檢測(cè)血清內(nèi)的相關(guān)標(biāo)志物具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值[11]。惡性膠質(zhì)瘤患者腫瘤細(xì)胞分泌TGF-β對(duì)免疫細(xì)胞進(jìn)行抑制，有研究顯示TGF-β在惡性膠質(zhì)瘤患者中高度異常表達(dá)[12]，TGF-β的表達(dá)與膠質(zhì)瘤惡性程度正相關(guān)而與患者遠(yuǎn)期生存率成負(fù)相關(guān)[13]，這一觀點(diǎn)還未得到完全確認(rèn)。GFAP是可以用于確定膠質(zhì)瘤起源的標(biāo)志蛋白，相對(duì)分子量50 000 ～ 52 000[14]。GFAP在惡性膠質(zhì)瘤過度表達(dá)，雖然GFAP的表達(dá)和惡性膠質(zhì)瘤之間的關(guān)系還沒有確切的闡述，但是兩者之間的相關(guān)性已經(jīng)得到臨床的共識(shí)[15]，是膠質(zhì)瘤患者診斷和預(yù)后判斷中一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)。GFAP表達(dá)水平越低患者預(yù)后越好，遠(yuǎn)期存活率越高[16]。本研究設(shè)計(jì)采用兩種放化療方案對(duì)于TGF-β水平的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果顯示患者血清TGF-β和GFAP含量在SIB-IMRT后降低，病灶切除越徹底下降越明顯，近期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后都明顯好轉(zhuǎn)。

免疫細(xì)胞通過表達(dá)細(xì)胞因子發(fā)揮腫瘤免疫作用[17]。腫瘤的發(fā)生發(fā)展和細(xì)胞因子之間的密切關(guān)系在既往許多研究中得以證實(shí)[18-19]。IL-6會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、遷移和促進(jìn)腫瘤組織生成心血管；IL-8通過募集和激活吞噬細(xì)胞抵御腫瘤細(xì)胞的侵襲；IL-10是一類免疫抑制因子，膠質(zhì)瘤分泌IL-10可抑制機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷；TNF-α是機(jī)體主要的抗腫瘤因子，表達(dá)越低腫瘤惡性程度越高。本研究中患者在SIB-IMRT后血清IL6、IL8、IL10和TNF-α含量都有明顯降低，腫瘤切除越徹底下降越明顯。一方面腫瘤組織通過手術(shù)和SIB-IMRT有效的清除，分泌利于腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的細(xì)胞因子下降；另一方面同樣由于腫瘤細(xì)胞的凋亡清除，機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫殺傷降低，基本符合既往研究結(jié)果[20]。

綜上所述，惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后SIB-IMRT患者血清TGF-β、GFAP表達(dá)水平越低，患者治療療效和生存率越好，IL6、IL8、IL10和TNF-α在治療后表達(dá)水平降低也表明免疫細(xì)胞表達(dá)的降低有助于患者預(yù)后。血清TGF-β、GFAP和免疫細(xì)胞表達(dá)水平可有效判斷惡性膠質(zhì)瘤患者術(shù)后SIB-IMRT后的療效和預(yù)后，具有較高的臨床價(jià)值。

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