針刀不同靶點(diǎn)選擇治療頸源性頭痛的臨床效果

陸萍 地力木拉提·艾來(lái)提 楊敏

[摘要] 目的 觀察針刀不同靶點(diǎn)選擇治療頸源性頭痛的臨床效果。 方法 選取2015年4月～2016年12月江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院針灸科、南京市中醫(yī)院針灸科及南京市中醫(yī)院岱山診療中心針灸科門診頸源性頭痛患者60例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為針刀1組（以頸肌起止點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)）、針刀2組（以頸部2、3、4棘突旁開2 cm處為進(jìn)針點(diǎn)），各30例。比較兩組患者的治療效果、視覺模擬評(píng)分（VAS）及頸痛評(píng)分。 結(jié)果 與治療前比較，兩組治療2周以及3個(gè)月后VAS評(píng)分及頸痛評(píng)分均明顯下降（P < 0.05）；針刀1組治療3個(gè)月后VAS評(píng)分及頸痛評(píng)分均較治療2周時(shí)明顯下降（P < 0.05）；且針刀1組治療3個(gè)月后患者頸痛評(píng)分顯著低于針刀2組（P < 0.05）。治療2周后，針刀1組總有效率為93.3%，針刀2組為90.0%；治療3個(gè)月后，針刀1組總有效率為83.3%，針刀2組為80.0%。兩組總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 針刀治療需要一定的療程，2周時(shí)療效更好，針刀是治療頸源性頭痛的可靠療法，其有效性和安全性得到臨床證實(shí)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 針刀；頸源性頭痛；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R246.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（c）-0143-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of different needle-knife target selection in the treatment of cervicogenic headache. Methods Sixty patients with cervicogenic headache from April 2015 to December 2016 in Oupatient Department of Acupuncture and Moxibustion of the Second People′s Hospital of Taixing City， Nanjing Hospital of Chinese Medicine and Daishan Clinical Center of Nanjing Hospital of Chinese Medicine were selected as research objects. The patients were divided into needle-knife group 1 （taking the starting point and dead point of the cervical muscle as the entry points） and needle-knife group 2 （taking the points 2 cm away from 2， 3， 4 cervical spinous as the entry points） according to random number table method， with 30 cases in each group. The treatment effect， visual analogue scale （VAS）， neck pain score of two groups were compared. Results After treatment for 2 weeks and 3 months， the VAS scores and neck pain scores of two groups decreased significantly compared with those before treatment （P < 0.05）， and the VAS score and neck pain score of needle-knife group 1 after treatment for 3 months decreased significantly compared with those after treatment for 2 weeks （P < 0.05）. And the score of neck pain of needle-knife group 1 after treatment for 3 months was significantly lower than that of needle-knife group 2 （P < 0.05）. After treatment for 2 weeks， the total effective rate of needle-knife group 1 was 93.3%， which of needle-knife group 2 was 90.0%. After treatment for 3 months， the total effective rate of needle-knife group 1 was 83.3%， which of needle-knife group 2 was 80.0%. There were no sinificant differences on the total effective rates between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Needle-knife treatment requires a certain course of treatment， and the effect is better on 2 weeks. Needle-knife is a reliable therapy for the treatment of cervicogenic headache. Its effectiveness and safety have been clinically confirmed and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Needle-knife； Cervicogenic headache； Clinical efficacy

頸源性頭痛是由頸椎和/或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)或雙側(cè)反復(fù)頭部疼痛為主要癥狀的一組臨床綜合征[1-2]，常伴有頸部癥狀，與頸神經(jīng)受刺激相關(guān)[3]。頸源性頭痛雖不是危重疾病，但嚴(yán)重影響患者的生活、工作和身心健康。目前臨床上多使用非甾體消炎藥、肌松藥、三環(huán)類抗抑郁藥等[4]，服用藥物可以緩解癥狀，但患者易對(duì)藥物形成依賴性；而對(duì)于癥狀重、病程長(zhǎng)的患者單純使用藥物療效不甚理想，甚者需要手術(shù)治療。因此，研究者逐漸將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)向非藥物療法，而本研究采用針刀療法治療此癥，取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月～2016年12月江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院針灸科、南京市中醫(yī)院針灸科及南京市中醫(yī)院岱山診療中心針灸科門診頭痛患者60例，全部患者均患有頸椎?。i椎X線片或MRI或經(jīng)顱多普勒檢查確診）。按照數(shù)字隨機(jī)表法將患者分為針刀1組、針刀2組，各30例。其中針刀1組男13例，女17例，年齡30～66歲，平均（46.63±11.05）歲；針刀2組男14例，女16例，年齡30～67歲，平均（47.62±11.46）歲。兩組患者在年齡、性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照Sjaastad頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]、國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（HIS）的頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]和頸源性頭痛國(guó)際研究組（CHISC）的頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂：①頸部活動(dòng)可誘發(fā)頭痛；②壓迫患側(cè)枕區(qū)或高位頸椎區(qū)域可誘發(fā)頭痛；③頸部活動(dòng)受限；④多伴有患側(cè)頸、肩或臂部等非根性疼痛癥狀；⑤神經(jīng)阻滯注射治療（疼痛可緩解）；⑥多數(shù)在枕后起??；⑦在胸鎖乳突肌上部存在壓痛敏感區(qū)域（枕小神經(jīng)在胸鎖乳突肌上部和頭夾肌間走行）；⑧麥角胺和曲坦類藥物無(wú)效；⑨脊髓電刺激有效，嗎啡效果欠佳，符合神經(jīng)性疼痛特點(diǎn)，而非傷害性疼痛特點(diǎn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～67歲；③受試者停用止痛藥物；④同意接受按本方案治療及追蹤觀察者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①脊髓型頸椎病患者；②有頸部外傷史、頸部骨折或手術(shù)史、神經(jīng)功能缺損（如肌無(wú)力或脊髓神經(jīng)反射檢查異常）、先天脊椎異常、系統(tǒng)性骨或關(guān)節(jié)疾病患者；③其他系統(tǒng)疾病引起頭痛者；④妊娠或哺乳婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 針刀1組 針刀部位：以頸肌起止點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)（枕骨下項(xiàng)線外側(cè)壓痛點(diǎn)，寰樞椎棘突和橫突后，乳突尖下緣與胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)處）。操作：患者俯臥，在頸枕部，寰樞椎棘突和橫突后尋找激痛點(diǎn)或硬結(jié)、條索處定點(diǎn)。常規(guī)消毒，手中針刀的刀口線與脊柱縱軸、肌肉、神經(jīng)、血管平行，刀體與皮膚保持垂直方向刺入皮下，然后緩慢、勻速地將手中的小針刀刺入，稍作剝離即可；疏通后繼續(xù)刺入直達(dá)骨面，分別沿骨面鏟切2～3刀。每周治療2次，4次為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。

1.5.2 針刀2組 針刀部位：頸部2、3、4棘突旁開2 cm處。操作：患者俯臥，頸部2、3、4棘突旁開2 cm處定點(diǎn)。常規(guī)消毒，手中針刀的刀口線與脊柱縱軸平行，刀體與皮膚保持垂直的方向刺入皮下，然后緩慢、勻速地將手中的小針刀刺入，縱切2～3下，掉轉(zhuǎn)刀口，橫切2～3下。每周治療2次，4次為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

分別記錄治療前和治療后2周、3個(gè)月時(shí)的視覺模擬評(píng)分（VAS）（將疼痛按程度在0～10 min內(nèi)進(jìn)行評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為最痛）[2]及頸痛量表評(píng)分（由9個(gè)條目組成，包括疼痛程度、癥狀持續(xù)時(shí)間、夜間針刺或麻木感、疼痛對(duì)睡眠的影響、對(duì)社交活動(dòng)的影響、搬抬重物、讀書/看電視、工作/家務(wù)和駕駛的影響。得分越高說(shuō)明因頸痛導(dǎo)致生活質(zhì)量越差）[8]。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分別記錄治療后2周、3個(gè)月時(shí)的療效，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]進(jìn)行綜合療效判定。痊愈：疼痛等不適癥狀全部消失，無(wú)壓痛點(diǎn)及其他異常體征，頸部活動(dòng)功能恢復(fù)正常，日常工作和勞動(dòng)無(wú)影響；顯效：疼痛等異常不適癥狀明顯改善，壓痛點(diǎn)等異常體征明顯改善，頸部活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常，日常工作和勞動(dòng)不受影響；有效：疼痛等異常不適癥狀部分消失或改善，壓痛點(diǎn)及其他異常體征部分消失或改善，頸部活動(dòng)功能有一定改善；無(wú)效：主要癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視覺模擬評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與治療前比較，兩組治療2周以及3個(gè)月后VAS評(píng)分均明顯下降（P < 0.05）。且針刀1組治療3個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分較治療2周時(shí)也有明顯下降（P < 0.05）。兩組治療后2周以及3個(gè)月后VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后頸痛評(píng)分比較

兩組治療前頸痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療2周及3個(gè)月后，兩組患者頸痛評(píng)分均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且針刀1組患者治療3個(gè)月后頸痛評(píng)分較治療2周后也明顯降低（P < 0.05）。治療3個(gè)月后針刀1組患者頸痛評(píng)分顯著低于針刀2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療2周及3個(gè)月后療效比較

治療2周后，針刀1組總有效率為93.3%，針刀2組為90.0%；治療3個(gè)月后，針刀1組總有效率為83.3%，針刀2組為80.0%。治療2周及3個(gè)月后兩組總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3～4。

3 討論

頸源性頭痛是指由頸枕部及肩部組織的器質(zhì)性或功能性病損所致的以同側(cè)頭痛為主的綜合征[1-2]，又稱為“神經(jīng)性頭痛”“神經(jīng)血管性頭痛”“枕大神經(jīng)痛”“耳神經(jīng)痛”等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸源性頭痛發(fā)病機(jī)制有以下幾種學(xué)說(shuō)：解剖會(huì)聚理論[11]、機(jī)械壓迫和刺激學(xué)說(shuō)[12-3]、肌肉痙攣學(xué)說(shuō)[14]、炎癥水腫學(xué)說(shuō)[15-16]。頸源性頭痛主要的病理性環(huán)節(jié)在于枕項(xiàng)部的內(nèi)外生物力學(xué)平衡失穩(wěn)后引起軟組織損害及上頸椎骨關(guān)節(jié)病變，形成炎性刺激與機(jī)械性壓迫和卡壓[17-19]；其中分布于枕項(xiàng)部的枕大神經(jīng)、第三枕神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)以及枕下三角內(nèi)的枕下神經(jīng)、枕動(dòng)脈、椎動(dòng)脈受累可引起頭痛及枕項(xiàng)部癥狀[20-21]；這些受累的部位在臨床中又常常是壓痛敏感的部位，同時(shí)也位于肌肉起止點(diǎn)附近。

本研究中針刀1組選擇第一頸椎橫突點(diǎn)頸側(cè)方進(jìn)針刀，在乳突下部進(jìn)刀前一定要摸清骨突，勿往內(nèi)側(cè)上、下方斜刺，以免損傷椎動(dòng)脈，主要松解頭下斜肌止點(diǎn)及頭上斜肌止點(diǎn)；第二頸椎橫突點(diǎn)主要松解頭后大直肌及頭下斜肌起點(diǎn)；枕骨下項(xiàng)線外側(cè)部主要松解頭后大直肌和頭上斜肌止點(diǎn)；頭后大直肌、頭上斜肌及頭下斜肌圍成枕下三角，內(nèi)有椎動(dòng)脈，第一、二脊神經(jīng)通過(guò)。此三角病變，可引起椎動(dòng)脈和第一、二脊神經(jīng)受累[22]。乳突尖下緣與胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)壓痛處松解可緩解向同側(cè)耳廓的放射痛（耳大神經(jīng)）。針刀局部松解減壓、解除、緩解頸部各肌肉、筋膜的粘連、攣縮等病理改變，緩解對(duì)該區(qū)域內(nèi)枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及血管的卡壓，消除其對(duì)神經(jīng)血管的機(jī)械刺激，改善局部血液循環(huán)，從而恢復(fù)局部組織的動(dòng)態(tài)平衡。

針刀2組選擇位于椎-基底動(dòng)脈附近的頸部2、3、4棘突旁開2 cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，源自于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的理論，頸部?jī)蓚?cè)頭半棘肌損傷，致頭半棘肌痙攣、攣縮、瘢痕、刺激、卡壓穿過(guò)此肌的枕大神經(jīng)[22]，出現(xiàn)頸源性頭痛，針刀可使針感直達(dá)病所，具有行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，從而調(diào)節(jié)椎動(dòng)脈痙攣，通過(guò)對(duì)局部穴位感受器的刺激，松解頸部肌肉痙攣，刺激頸部交感神經(jīng)，反射性地降低了神經(jīng)的興奮性，緩解肌肉、動(dòng)脈的痙攣[23]。因此針刀松解術(shù)是當(dāng)前治療頸源性頭痛的可靠療法，其有效性和安全性得到臨床證實(shí)。

本研究結(jié)果提示兩組患者治療后頭痛及頸痛均有明顯緩解，治療需要一定的療程，2周時(shí)療效更好；兩組治療后頸痛均較前改善，療程越長(zhǎng)，療效越好，但臨床療效標(biāo)準(zhǔn)比較無(wú)差異。但由于姿勢(shì)不當(dāng)如長(zhǎng)期低頭等動(dòng)作容易引起復(fù)發(fā)，因此導(dǎo)致3個(gè)月時(shí)總有效率較2周時(shí)低，但從數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)痊愈患者數(shù)有所增加，且隨防時(shí)患者也表示無(wú)復(fù)發(fā)，療效很好。

針刀入路靶點(diǎn)是連接針刀醫(yī)學(xué)理論和臨床的紐帶，關(guān)于針刀入路靶點(diǎn)的定位及選點(diǎn)思路的研究，對(duì)針刀治療疾病有重要的理論和臨床指導(dǎo)作用。但如何科學(xué)、實(shí)用、高效地選擇針刀入路靶點(diǎn)，仍缺乏具有科學(xué)性、有效性、創(chuàng)新性、安全性、系統(tǒng)性的研究，本研究將優(yōu)選更佳入路靶點(diǎn)臨床治療方案，提高針刀臨床治療效率，以期推動(dòng)針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展。

本研究不足之處為納入樣本數(shù)較少，且該病臨床復(fù)發(fā)率高，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)優(yōu)化治療方案，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，為臨床治療提供更多的依據(jù)。

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（收稿日期：2018-01-11 本文編輯：張瑜杰）