超微單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合二期輸尿管軟鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石分析

李存杰，張海州，王志榮

（1.無(wú)錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 無(wú)錫 214174；2.無(wú)錫人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 無(wú)錫 214023）

復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，指的是鑄型、多發(fā)、反復(fù)復(fù)發(fā)伴腎盞頸狹窄和腎盞擴(kuò)張，及伴有腎臟解剖異常的腎結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡取石聯(lián)合輸尿管軟鏡手術(shù)治療是目前臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的常用方式，可有效提升單一術(shù)式取石效果[1]。目前臨床多將兩種術(shù)式聯(lián)合同期進(jìn)行，對(duì)于分期實(shí)施的研究較少。本文就復(fù)雜性腎結(jié)石患者實(shí)施一期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合二期輸尿管軟鏡手術(shù)治療進(jìn)行分析，回顧性總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2017年8月我院及無(wú)錫人民醫(yī)院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者48例實(shí)施研究，根據(jù)患者手術(shù)方式分為常規(guī)組（n=23）和干預(yù)組（n=25）。常規(guī)組患者男女比：13∶10；患者年齡34～68歲，平均年齡44.6歲（s=9.8）；結(jié)石直徑22～51 mm，平均直徑37.8 mm（s=11.3）；干預(yù)組男女比：14∶11；患者年齡33～68歲，平均年齡44.7歲（s=9.3）；結(jié)石直徑22～51 mm，平均直徑37.9 mm（s=11.5）。常規(guī)組與干預(yù)組患者一般基線(xiàn)資料獨(dú)立樣本檢測(cè)結(jié)果符合對(duì)比研究標(biāo)準(zhǔn)，P＞0.05。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均行泌尿系B超，KUB及CT檢查。伴有尿路感染者常規(guī)行尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查，據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素治療至尿培養(yǎng)陰性后再手術(shù)。所有患者術(shù)前半小時(shí)常規(guī)靜滴廣譜抗生素。常規(guī)組患者進(jìn)行同期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)+輸尿管軟鏡手術(shù)治療：行全麻或腰麻+連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，先取截石位，用半硬性輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱內(nèi)，經(jīng)對(duì)患者患側(cè)輸尿管實(shí)施逆向插管，留置輸尿管外支架管、導(dǎo)尿管等。再改俯臥位，腹部置小墊，取12肋下、肋間隙或腋后線(xiàn)至肩胛旁線(xiàn)區(qū)域?qū)嵤┐┐袒寄I中、下盞后組，置入超硬引導(dǎo)導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至Fr18并留置工作鞘，建立操作通道。Fr6-7.8wolf半硬性輸尿管鏡行狄激光碎石，利用灌注液渦流沖出結(jié)石碎片，爭(zhēng)取取出所有腎鏡可探范圍內(nèi)的結(jié)石。然后術(shù)中彩超檢查結(jié)石殘留情況，沿經(jīng)皮腎通道置入輸尿管軟鏡尋找各盞殘余結(jié)石，用鈥激光擊碎結(jié)石或用套石籃將結(jié)石移至腎盂，再換腎鏡將結(jié)石取出體外，術(shù)畢留置氣囊腎造瘺管、輸尿管內(nèi)支架管。

對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行超微單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)+二期輸尿管軟鏡手術(shù)治療，先對(duì)患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Fr18通道），術(shù)中留置腎造瘺管及輸尿管內(nèi)支架管，術(shù)后1 d實(shí)施腹部平片檢查，若殘留結(jié)石，則在術(shù)后5～7 d實(shí)施逆行輸尿管軟鏡手術(shù)治療：全麻后取斜仰臥截石位，半硬性輸尿管鏡取出輸尿管內(nèi)支架，患側(cè)輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F12-14輸尿管輸送鞘，STORZ纖維軟鏡經(jīng)輸送鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)內(nèi)，按順序檢查腎盂及上、中、下盞，找到殘余結(jié)石后接200微米鈥激光光纖碎石，盡量將結(jié)石粉末化，較硬或較大塊結(jié)石可經(jīng)激光碎裂后用套石籃將結(jié)石移至腎盂，然后可經(jīng)原經(jīng)皮腎通道碎石并取出。術(shù)畢留置氣囊腎造瘺管及輸尿管內(nèi)支架管，術(shù)后第1天復(fù)查KUB。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比患者結(jié)石清除效果及并發(fā)癥發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件處理，用率表示結(jié)石清除效果及并發(fā)癥發(fā)生狀況，x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果分析

48例患者均成功建立Fr18超微通道并一期碎石。干預(yù)組患者結(jié)石清除24例，常規(guī)組17例。干預(yù)組患者結(jié)石清除率96.0%與常規(guī)組73%相比明顯較高，x2=4.691，P=0.030。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率分析

術(shù)后常規(guī)組出血2例，均為靜脈出血，保守治療3天后尿色轉(zhuǎn)清；發(fā)熱4例，無(wú)明顯寒戰(zhàn)及血壓降低，予以廣譜抗生素靜滴2天左右體溫正常。

干預(yù)組：術(shù)后出血3例，其中2例為穿刺通道出血，亦行保守治療治愈。1例為術(shù)中出血，為逆行置入輸尿管輸送鞘時(shí)位置過(guò)深傷及腎上盞粘膜，同樣為靜脈出血，術(shù)中關(guān)閉出水通道20分鐘后創(chuàng)面形成血塊，經(jīng)皮腎通道清除血塊后完成手術(shù)。

干預(yù)組患者發(fā)熱發(fā)生率與常規(guī)組相比較低，（P＜0.05），詳見(jiàn)下表1。

表1 并發(fā)癥發(fā)生率分析 [n（%）]

3 討 論

復(fù)雜性腎結(jié)石治療難度較大，結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間滯留在腎內(nèi)，會(huì)引起泌尿系感染、腎功能損害等，甚至影響患者生命安全。俯臥位多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是最常用的手術(shù)方式.多通道雖然提高了清石率，但多次穿刺、擴(kuò)張明顯增加血管及腎實(shí)質(zhì)損傷的幾率[2]。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，以及操作設(shè)備的更新，越來(lái)越多的學(xué)者應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石，以期達(dá)到減少結(jié)石殘留、減少穿刺通道等效果，進(jìn)而較少術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

并發(fā)癥方面常規(guī)組及干預(yù)組均采用超微單通道，術(shù)后兩組均無(wú)嚴(yán)重出血需介入或開(kāi)放手術(shù)處理者。其中干預(yù)組1例出血為逆行置入輸尿管輸送鞘過(guò)深所致，術(shù)后總結(jié)認(rèn)為如置鞘過(guò)程中通過(guò)C臂透視或在經(jīng)皮腎鏡通道監(jiān)視下進(jìn)行則可有效避免此類(lèi)并發(fā)癥。我們認(rèn)為，兩組均沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重出血病例原因有1.單通道、微造瘺明顯減輕了腎實(shí)質(zhì)的損傷2.雙鏡聯(lián)合最大程度減少了術(shù)中腎鏡的擺動(dòng)對(duì)腎實(shí)質(zhì)的撕裂損傷。術(shù)后發(fā)熱方面，干預(yù)組0例，常規(guī)組4例，但均未出現(xiàn)膿毒血癥等嚴(yán)重感染情況。常規(guī)組術(shù)后發(fā)熱病例增多可能原因?yàn)橥谑中g(shù)通道滲血術(shù)野不清，軟鏡碎石操作需要更大的灌流量，術(shù)中腎盂壓力增高所致。而干預(yù)組二期手術(shù)經(jīng)過(guò)腎造瘺及輸尿管內(nèi)支架充分引流及術(shù)后抗感染，腎盂內(nèi)環(huán)境得到改善，感染幾率降低。李遜[3]等也認(rèn)為經(jīng)皮腎取石通道在二期逆行輸尿管軟鏡術(shù)中可明顯降低腎盂內(nèi)壓力，確保了手術(shù)安全。

干預(yù)組患者結(jié)石清除率可達(dá)96.0%，較對(duì)照組明顯升高且患者術(shù)后并發(fā)癥明顯下降，說(shuō)明實(shí)施分期手術(shù)凈石效果優(yōu)于同期手術(shù)。分析原因可能是實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后雖能取出大部分結(jié)石，但患者手術(shù)過(guò)程中易出血，影響手術(shù)視野，進(jìn)而影響輸尿管軟鏡手術(shù)取石效果，以加重患者損傷，并導(dǎo)致結(jié)石殘留。而實(shí)施分期手術(shù)可經(jīng)造瘺管引流，腎臟內(nèi)環(huán)境改善，術(shù)野清晰，進(jìn)而提升取石效果，減少患者創(chuàng)傷。

綜上所述，復(fù)雜性腎結(jié)石患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合二期輸尿管軟鏡手術(shù)治療可提升取石效果，減少并發(fā)癥，運(yùn)用價(jià)值高。

[1]唐 浩,陳松寧,楊水華,等.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效分析[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(2):341-342,343.

[2]樊勝海,周立權(quán),黎承楊,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中術(shù)后出血因素的分析[J].臨床泌尿外科雜志,2015,30(12):1100-1104.

[3]李 遜,徐桂彬,何永忠,等.單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)發(fā)性腎結(jié)石療效觀察(附79例)報(bào)告.臨床泌尿外科雜志[J],2012,27(6):452-454.