廣東省不同人群對第三方調(diào)解的認(rèn)可度調(diào)查及對策探討

王輝 黃敏 劉丹婷 陳淑華 陽開艷 樊秋菊 趙一俏

司法部、原國家衛(wèi)生部、保監(jiān)局于2010年聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》[1]，明確對于醫(yī)療糾紛的處理貫徹“調(diào)解優(yōu)先”原則，引入人民調(diào)解工作機(jī)制，充分發(fā)揮人民調(diào)解工作預(yù)防和化解矛盾糾紛的功能，積極參與醫(yī)療糾紛的化解工作，加強(qiáng)專業(yè)性醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織建設(shè)，進(jìn)一步健全和完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。本研究采用問卷調(diào)查的形式，探索了第三方調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相結(jié)合模式——廣東模式,以期形成醫(yī)療糾紛第三方和諧調(diào)解機(jī)制，以此克服困境，發(fā)揮積極的作用，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)患和諧與社會和諧。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究通過對廣東省內(nèi)的政府、醫(yī)院、患者等單位及群體進(jìn)行了問卷調(diào)查，用以輔助分析了解政府、醫(yī)院、患者對第三方和諧調(diào)解的認(rèn)知及認(rèn)可程度。共發(fā)放問卷820份，回收有效問卷806份?；厥章?8%。其中，政府部門工作人員120份；醫(yī)院員工461份；患者225份。調(diào)查對象性別均衡，年齡18歲～60歲，其中，18歲～30歲占47%，31歲～50歲占35%，50歲以上占18%。

1.2 調(diào)查方法

本次采用隨機(jī)抽查的方法對政府、醫(yī)院、患者等單位及群體進(jìn)行調(diào)查，政府部門主要涉及醫(yī)療單位部門，包括省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、醫(yī)保局、社保局等；醫(yī)院調(diào)查范圍包括廣州市內(nèi)各區(qū)抽選的各兩家三級醫(yī)院和二級醫(yī)院，醫(yī)院員工主要為臨床醫(yī)務(wù)人員；患者主要為隨機(jī)抽取的各區(qū)兩家三級醫(yī)院及二級醫(yī)院門診和住院患者。政府、醫(yī)院和患者問卷有所區(qū)別，其中，政府涉及的調(diào)查題目有醫(yī)療糾紛轉(zhuǎn)移成功率、患者情況疏導(dǎo)、賠償合理程度等；醫(yī)院涉及的問題有賠償合理程度、程序快捷程度等；涉及患者的問題有情緒疏導(dǎo)、醫(yī)患關(guān)系、信息透明度等。答題方法以選擇題為主，主觀題為輔。

2 結(jié)果

醫(yī)療糾紛具有其特殊性，因醫(yī)療行為的高度專業(yè)性、不確定性以及侵襲性，使得醫(yī)療糾紛區(qū)別于一般的民事糾紛。調(diào)研問卷調(diào)查結(jié)果顯示，政府方面認(rèn)為對于醫(yī)療糾紛的處理最重要的因素為：將糾紛積極從院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外，占33.3%；對患方情緒的疏導(dǎo)，占17.5%；賠償合理公正，占15.8%；程序簡便快捷，占9.2%；尊重醫(yī)患意愿，占7.5%；多方因素都有，占16.7%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面認(rèn)為醫(yī)療糾紛得以成功處理的最重要的因素為：對患方情緒疏導(dǎo)，占23.2%；賠償合理公正，占21.3%；程序簡便快捷，占18.0%；尊重醫(yī)患意愿，占4.0%；多方因素，占13.4%。患者方面對于醫(yī)患糾紛處理首要的考慮因素為：公平公正，占53.9%；合理有效，占15.7%；快速便捷，占11.3%；信息透明，占7.0%；多方因素都有，占12.2%。

通過上述數(shù)據(jù)分析可以了解到，政府方面認(rèn)為對于醫(yī)療糾紛的處理最重要的因素是將糾紛積極從院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外；醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面認(rèn)為醫(yī)療糾紛得以成功處理的最重要的因素是對患方的情緒進(jìn)行疏導(dǎo)；患者方面對于醫(yī)患糾紛處理首要的考慮因素則為公平公正。由此可以看出，主體不同，對醫(yī)療糾紛得以成功處理的需求也是不同的，這決定了解決醫(yī)療糾紛的途徑應(yīng)該是能滿足上述要求的，即這一糾紛解決途徑應(yīng)該是公平公正的，能快速將糾紛積極從院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外的，是能引導(dǎo)醫(yī)患雙方通過合法途徑解決糾紛的。

醫(yī)療糾紛常見的處理途徑有醫(yī)患和解、人民法院訴訟、第三方調(diào)解、衛(wèi)生行政部門行政處理。其中，醫(yī)患和解基于醫(yī)患本身的對立性及信息不對稱，加之目前政府令對醫(yī)患自行和解權(quán)限僅限于1萬元，限制較大；訴訟程序有其權(quán)威的鑒定及司法程序，可以保證結(jié)果的公平公正，但因其性質(zhì)決定其無法主動介入糾紛，無法達(dá)到將糾紛從院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外及對患方情緒起到疏導(dǎo)的作用；衛(wèi)生行政部門的處理因其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理關(guān)系，天然不能為患方所信服。需做到對糾紛處理的主動介入及情緒疏導(dǎo)，第三方調(diào)解有其先天優(yōu)勢，這一點(diǎn)在調(diào)查問卷中清晰地反映了出來，在對政府發(fā)放的調(diào)查問卷中，政府認(rèn)為目前醫(yī)患雙方首選的處理途徑，調(diào)解占77.5%，醫(yī)患和解占11.5%，衛(wèi)生行政部門處理占4.2%，訴訟占0.8%。

3 分析與討論

3.1 醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解模式探究

在政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患方對醫(yī)療糾紛處理的需求中，賠償合理公正為共性需求。醫(yī)學(xué)為專業(yè)學(xué)科，且為經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，不同地區(qū)、不同層級、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的判斷、處理均可能存在差異，加之生命的復(fù)雜性及個(gè)體差異，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的處理具有專業(yè)性及復(fù)雜性的特點(diǎn)，不同于一般的民事糾紛，僅憑書面證據(jù)及雙方陳述不能完成案情分析及認(rèn)定。另外，因醫(yī)療糾紛的專業(yè)性，要做到賠償?shù)暮侠砉?，對處理機(jī)構(gòu)的要求較高，一般的調(diào)解組織無法勝任，《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》[1]亦明確提出“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會是專業(yè)性人民調(diào)解組織”。

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡稱醫(yī)調(diào)委）為專業(yè)性的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織，因其設(shè)立主體的不同，存在以下區(qū)分：一是行政部門下設(shè)，典型的如北京衛(wèi)生法學(xué)會下設(shè)的醫(yī)療糾紛調(diào)解中心、上海普陀區(qū)人民政府組建的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，鑒于其組織的有效性，可保證調(diào)解的專業(yè)性，但因其設(shè)立的行政背景，其中立性不能完全為患方所認(rèn)可，且因其需政府財(cái)政支持，亦存在經(jīng)費(fèi)不穩(wěn)定、難以為繼的情況。二是司法部門下設(shè)，如天津仲裁委員會醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，其公正性及專業(yè)性毋庸置疑，但因其濃厚的司法調(diào)解特點(diǎn)，缺乏調(diào)解的靈活性和主動性，亦無法實(shí)現(xiàn)調(diào)解同時(shí)進(jìn)行情緒疏導(dǎo)的作用。三是純民間組織模式的醫(yī)療糾紛調(diào)解組織，該類型的調(diào)解組織可以確保其中立性，但因其經(jīng)費(fèi)來源無法保證，無法完善配套制度及人員配備，無法保證其專業(yè)性及公正性，同時(shí)亦存在后續(xù)如何實(shí)現(xiàn)賠償?shù)膯栴}。

結(jié)合政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患方對醫(yī)療糾紛的處理需求，可以看出各類型的調(diào)解模式均存在其不能滿足的硬傷。如何設(shè)立具備中立性與專業(yè)性，同時(shí)又能保證長效運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療糾紛調(diào)解組織成為目前急需要解決的問題。

3.2 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與第三方調(diào)解相結(jié)合模式探索——“廣東模式”

2014年7月，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、中國保監(jiān)會、司法部、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局五部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見要求》[2]明確需完善以人民調(diào)解為主體、院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)構(gòu)有機(jī)結(jié)合的“三協(xié)調(diào)一保險(xiǎn)”，充分發(fā)揮以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主要機(jī)制的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制在醫(yī)療糾紛化解及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方面的重要作用，并明確2015年底全國三級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保率要達(dá)到100%，二級公立醫(yī)院的參保率要達(dá)到90%以上的目標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為趨勢，第三方調(diào)解的覆蓋面也基本達(dá)到普及。實(shí)踐亦證明，單純調(diào)解不考慮理賠，無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用，單純購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，無法形成制衡，醫(yī)院后續(xù)理賠無法得到保障，亦同樣無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。如何實(shí)現(xiàn)第三方調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的結(jié)合，關(guān)鍵是要實(shí)現(xiàn)第三方調(diào)解的公益性與保險(xiǎn)公司私益性的有效協(xié)同。

調(diào)賠結(jié)合機(jī)制自2006年在山西省實(shí)施以來，我國多地都先后建立了此機(jī)制，其中做得較為成功的有“寧波模式”、“寧夏模式”、“廣東模式”，其中“廣東模式”雖然起步較晚，卻在短短幾年內(nèi)迅速發(fā)展壯大，為廣東省醫(yī)療糾紛的處理做出了較大的貢獻(xiàn)。

醫(yī)療糾紛第三方和諧調(diào)解，依照《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》[1]的文件精神“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推行應(yīng)與醫(yī)療糾紛人民調(diào)解第三方機(jī)制的構(gòu)建相結(jié)合”，對此，廣東醫(yī)責(zé)險(xiǎn)項(xiàng)目部協(xié)同廣東省醫(yī)院協(xié)會共同推動全省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，同時(shí)，向廣東省司法廳申請成立廣東醫(yī)調(diào)委。廣東醫(yī)調(diào)委于2011年6月1日正式成立運(yùn)作，至今已有下屬分支機(jī)構(gòu)市、區(qū)級調(diào)解委員會18個(gè)，調(diào)解工作室24個(gè)，專職調(diào)解人員180名，醫(yī)學(xué)、法律專家?guī)斐蓡T1 200多名，調(diào)解網(wǎng)絡(luò)覆蓋廣東全省各市、縣。截至2016年7月底，廣東醫(yī)調(diào)委累計(jì)正式受理醫(yī)患糾紛案件8 514件，應(yīng)急現(xiàn)場處理“醫(yī)鬧”案件1 211件,經(jīng)勸導(dǎo)近100%進(jìn)入調(diào)解及法律程序。其中，受理案件現(xiàn)已結(jié)7 322件，結(jié)案率85.99%；已結(jié)案件中成功調(diào)解6 212件，調(diào)解成功率84.84%（含轉(zhuǎn)訴訟案件的調(diào)解成功率為95.51%）；累計(jì)為患方爭取賠償金額約2.675億元。

“廣東模式”的成功，得益于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與第三方調(diào)解相結(jié)合，此類型的調(diào)賠結(jié)合機(jī)制特點(diǎn)在于通過第三方保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)為醫(yī)院提供保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)服務(wù)，包括為醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案，爭取最大利益，為保險(xiǎn)方案的實(shí)現(xiàn)組建共保體，保證賠付及分?jǐn)傎r付風(fēng)險(xiǎn)，成立醫(yī)調(diào)委，保證醫(yī)療糾紛的后續(xù)處理。該種調(diào)解與賠償相結(jié)合模式的特點(diǎn)為處理通過第三方、定責(zé)通過第三方、調(diào)解通過第三方，通過多個(gè)第三方實(shí)現(xiàn)制衡：第三方定責(zé)約束醫(yī)調(diào)委定責(zé)，保險(xiǎn)公司理賠約束醫(yī)調(diào)委賠償、醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償，醫(yī)調(diào)委調(diào)解約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償，依法依規(guī)調(diào)解約束保險(xiǎn)公司理賠，同時(shí)通過經(jīng)紀(jì)人協(xié)調(diào)醫(yī)院及保險(xiǎn)公司，防止保險(xiǎn)公司無故不賠、不保，也約束醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的情況。

通過調(diào)解與保險(xiǎn)相結(jié)合，可通過保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁及費(fèi)率杠桿作用促進(jìn)醫(yī)療糾紛的處理及緩解。在本次問卷調(diào)查中，政府認(rèn)為引入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)化解機(jī)制，在調(diào)賠結(jié)合機(jī)制下，認(rèn)為對規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療糾紛調(diào)解賠償有積極影響的占94.2%，認(rèn)為引入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)化解機(jī)制減輕了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛調(diào)解賠償壓力的占94.2%，認(rèn)為引入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制對積極預(yù)防醫(yī)患糾紛有實(shí)際意義的占97.5%；在醫(yī)院的調(diào)查問卷中，認(rèn)為相較于普通的調(diào)解模式，調(diào)解與賠償相結(jié)合機(jī)制下，增強(qiáng)了醫(yī)院通過調(diào)解處理醫(yī)療糾紛的意愿的占80.7%，認(rèn)為調(diào)賠結(jié)合的處理模式對醫(yī)院規(guī)范醫(yī)院管理、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范有積極影響的占94.1%；認(rèn)為在調(diào)解與賠償相結(jié)合機(jī)制下更有利于規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療糾紛調(diào)解賠償?shù)恼?9.3%，在購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)后，醫(yī)院對于醫(yī)療糾紛的處理更積極的占88.5%。

4 結(jié)語

日益加劇的醫(yī)患矛盾已成為目前促進(jìn)我國醫(yī)患關(guān)系和諧、建設(shè)和諧社會的一大瓶頸，醫(yī)患矛盾的改善是一個(gè)復(fù)雜的過程，不僅僅依靠患者和醫(yī)務(wù)人員的共同行動，更需要政策與制度的完善乃至社會的共同的努力[4]。第三方和諧調(diào)解與保險(xiǎn)相結(jié)合的設(shè)定將成為趨勢，甚至是定式，“廣東模式”就是最好的見證。廣東省第三方和諧調(diào)解機(jī)制在運(yùn)行6年以來獲得了政府、醫(yī)院、患者的普遍認(rèn)可，但建立第三方和諧調(diào)解機(jī)制是一個(gè)系統(tǒng)工程，是建設(shè)社會主義和諧社會的重要組成部分，是政府在醫(yī)療體制改革中的重要一環(huán)，也是政府必須履行的重要職責(zé)。醫(yī)患糾紛要得到較好的解決，還需政府、醫(yī)院、社會的共同努力。第三方和諧調(diào)解機(jī)制也要克服困境，發(fā)揮積極的作用，成為促進(jìn)醫(yī)患和諧、社會和諧的助推器。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見[EB/OL].(2010-01-22)[2017-07-28].http://www.nhfpc.gov.cn/mohbgt/s10696/201001/45726.shtml.

[2]國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局.關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見要求[EB/OL].(2014-07-11) [2017-07-28].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3589/201407/65d55251804c40858 1a4e58db41f4bc7.shtml.

[3]劉建華. 醫(yī)調(diào)委：醫(yī)患關(guān)系困局能調(diào)了嗎?[J]. 小康，2013, 12 : 84-85.

[4]袁婷，蘇天照，王蓉，等.醫(yī)護(hù)人員遭受醫(yī)院暴力的現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2017, 7(5) :66-70.