李明 常建民
100730北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心皮膚科
白癜風(fēng)的自然病程分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期,不同分期的治療方法亦不同[1]。隨著對(duì)療效評(píng)價(jià)要求的提高,臨床上迫切需要可靠的評(píng)分方法對(duì)患者皮損的嚴(yán)重程度、治療效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。目前常用的評(píng)估方法分為半客觀評(píng)分和客觀評(píng)分,半客觀評(píng)分包括醫(yī)生評(píng)估和患者自我評(píng)價(jià)。醫(yī)生評(píng)估包括白癜風(fēng)面積評(píng)分指數(shù)(vitiligo area scoring index,VASI)、白癜風(fēng)歐洲工作組評(píng)分(Vitiligo European Task Force Score assessment,VETFa)和白癜風(fēng)范圍評(píng)分(vitiligo extent score,VES);患者自我評(píng)價(jià)包括,自我評(píng)價(jià)白癜風(fēng)面積評(píng)分指數(shù)(self assessed vitiligo area scoring index,SA?VASI)和自我評(píng)價(jià)白癜風(fēng)范圍評(píng)分(self assessment vitiligo extent score,SA?VES)。本文概述這5種評(píng)估方法的內(nèi)容和特點(diǎn)。
1.VASI:由Hamzavi等[2]借鑒銀屑病PASI評(píng)分于2004年提出。將體表分為5個(gè)區(qū)域計(jì)算色素脫失面積:雙手、雙上肢(不包括手)、軀干、雙下肢(不包括足)和雙足,其中,腋部計(jì)入上肢,腹股溝、臀部計(jì)入下肢。面、頸部不計(jì)入最終評(píng)分,可另行評(píng)估。色素脫失面積可通過手掌法來估計(jì),一手掌單位(包括手掌和所有手指的掌面)按體表面積的1%計(jì)算。
色素脫失程度分7級(jí),依次為0(無色素脫失)、10%(僅有少量點(diǎn)狀色素脫失)、25%(色素脫失面積小于未脫失面積)、50%(色素脫失面積等于未脫失面積)、75%(色素脫失面積大于未脫失面積)、90%(殘存少量色素斑)及100%(色素完全脫失)。VASI總分為全身各區(qū)域皮損手掌單元數(shù)×該單位色素脫失程度的總和,分?jǐn)?shù)范圍0~100。
VASI評(píng)分適用于非節(jié)段型白癜風(fēng)患者,有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成評(píng)估僅需2~3 min[3]。作為一種有效的評(píng)分方法,VASI與醫(yī)師總體評(píng)分(physician′s global assessment)高度相關(guān)(P< 0.001),與患者總體評(píng)分(patient′s global assessment)有較好的相關(guān)性(P=0.05)[2]。該評(píng)分指數(shù)能較全面地反映病情嚴(yán)重程度及變化,分值越大表明皮損的面積和活動(dòng)性越大。然而,由于面頸部皮損未納入最終分?jǐn)?shù),因此VASI評(píng)分不適用于面頸部受累嚴(yán)重的患者。
2.VETFa:由Taieb等[4]于2007年提出。采取體表面積九分法計(jì)算色素脫失面積。體表分為4個(gè)區(qū)域,頭頸部(0~9%)、軀干部(0~36%)、上肢(含手)(0~18%)、下肢(含足)(0~36%);手、足在評(píng)估色素脫失程度和皮損擴(kuò)展情況時(shí)予以單獨(dú)評(píng)估,為第5個(gè)區(qū)域。如患者<5歲,頭頸部占18%,下肢占27%,余部位面積不變。
色素脫失程度分4期:選取每個(gè)區(qū)域最大的斑片,在Wood燈下評(píng)估,分5期,0期為色素正常;1期為不完全色素脫失,伴或不伴極少量白發(fā);2期為完全色素脫失,伴或不伴極少量白發(fā);3期為毛發(fā)變白<30%;4期為完全白發(fā)??偡?~20分。
皮損擴(kuò)展情況:自然光下檢查每個(gè)區(qū)域最大斑片的邊緣,后Wood燈復(fù)檢,分3類,0分為兩者皮損邊緣相似;+1分為Wood燈下皮損邊緣大于自然光下皮損邊緣;-1分為Wood燈下皮損邊緣小于自然光下皮損邊緣??偡?5~+5分。
VETFa評(píng)分適用于非節(jié)段型白癜風(fēng)患者,有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成評(píng)估需5 min。該評(píng)分采取九分法評(píng)估皮損面積,更適合皮損面積大的患者;在色素脫失方面,因皮損復(fù)色有賴于毛囊中殘存黑素細(xì)胞的數(shù)量,因此納入對(duì)毛發(fā)情況的評(píng)估能更好地判斷疾病嚴(yán)重程度。另外,該評(píng)分較VASI增加了對(duì)皮損擴(kuò)展的評(píng)估,有助于判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后。由于VETFa需選取各區(qū)域最大皮損在自然光及Wood燈下檢查,步驟較多,耗時(shí)偏長,且需要器材輔助檢查,造成了VEFTa在色素脫失程度和皮損擴(kuò)展情況方面的評(píng)分者可信度偏低[4?5]。
3.VES:由van Geel等[3]于2016年提出。將體表分19個(gè)區(qū)域,分別為面部(上、下)、胸部、腹部、會(huì)陰部、背部(上、下)、臀部、腋窩(左、右)、上肢伸側(cè)(左、右)、上肢屈側(cè)(左、右)、手背(左、右)、下肢伸側(cè)、下肢屈側(cè)、足背。皮損面積分7個(gè)等級(jí),0~6級(jí),分別代表的色素脫失面積百分比為0、1%、5%、10%、25%、50%、75%。通過患者皮損和模擬圖片的對(duì)比,醫(yī)生挑選出能代表患者皮損的模擬圖片,判定該區(qū)域皮損面積等級(jí),再利用軟件得到最終的VES分?jǐn)?shù),即全身色素脫失面積。
VES評(píng)分適用于非節(jié)段型白癜風(fēng)的成人患者,由于兒童與成人不同部位的體表面積存在差異,該評(píng)分暫不適用兒童。該評(píng)分平均用時(shí)1.39 min,對(duì)不同知識(shí)背景的患者無顯著差異。在試驗(yàn)中,VES顯示出很好的評(píng)分者可信度[組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient ICC)=0.924],表明其良好的有效性。由于未評(píng)估色素脫失程度,VES對(duì)于評(píng)估療效可能缺乏良好的敏感性[3]。
1.SA?VASI:由Komen等[6]根據(jù)VASI評(píng)分于2015年提出。采取手掌法評(píng)估色素脫失面積,體表分為7個(gè)區(qū)域:頭頸部、雙手、雙上肢(除雙手)、軀干、會(huì)陰部位、雙下肢(除雙足)、雙足;其中腋窩劃歸上肢,腹股溝和臀部劃歸下肢。
色素脫失程度:對(duì)照不同程度色素脫失圖片,判定皮損的色素脫失程度,分7級(jí),同VASI評(píng)分,0、10%、25%、50%、75%、90%、100%??偡譃槿砀鲄^(qū)域皮損手掌單元數(shù)×該單位色素脫失程度的總和,分?jǐn)?shù)范圍0~100。
SA?VASI評(píng)分適用于非節(jié)段型白癜風(fēng)患者。83%患者可在10 min內(nèi)完成;47%患者表示完成評(píng)估容易,僅8%患者認(rèn)為完成評(píng)估困難。此外,SA?VASI評(píng)分與VASI評(píng)分高度相關(guān)(ICC=0.97),在重復(fù)試驗(yàn)中具有良好的可靠性(ICC=0.75)。但在評(píng)估前,患者需明確如何判定皮損面積和色素脫失程度。
2.SA?VES:由van Geel等[7]根據(jù)VES評(píng)分簡化而來。在SA?VES評(píng)分中,體表區(qū)域被縮減至12個(gè),分別為面頸部、胸腹部、背部、會(huì)陰部、臀部、腋窩、上肢伸側(cè)、上肢屈側(cè)、手背、下肢伸側(cè)、下肢屈側(cè)、足背部。評(píng)分方法同VES評(píng)分,患者挑選出能代表皮損的模擬圖片,判定皮損面積等級(jí),利用軟件計(jì)算全身色素脫失面積。
SA?VES評(píng)分適用于>6歲的非節(jié)段型白癜風(fēng)患者。73%患者用時(shí)<5 min,24%患者用時(shí)5~10 min;71%患者表示完成評(píng)估容易,29%患者認(rèn)為完成評(píng)估一般。在有效性方面,SA?VES評(píng)分與VES評(píng)分高度相關(guān)(ICC=0.986);在重復(fù)試驗(yàn)中,SA?VES可靠性較好(ICC=0.948)。由于體表區(qū)域個(gè)數(shù)被縮減,對(duì)皮損廣泛的患者,皮損面積可能會(huì)產(chǎn)生一定的偏差。
對(duì)于3種醫(yī)生評(píng)估方法,從內(nèi)容上看,VASI的評(píng)估內(nèi)容較全面,但對(duì)皮損面積大的患者,手掌法易造成較大偏差,有研究認(rèn)為,手掌面積占體表面積的比率為0.7%~1%[8?9]。VEFTa的評(píng)估內(nèi)容較VASI更完整,能較好地判斷病情嚴(yán)重程度、進(jìn)展和預(yù)后,但也有耗時(shí)偏長的缺點(diǎn);由于該評(píng)分采取九分法評(píng)估皮損面積,限制了其在皮損面積較小患者中的應(yīng)用。VES側(cè)重皮損面積,僅有患者照片也能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,給醫(yī)生患者帶來便利,但忽視了色素脫失程度對(duì)病情的影響。從操作上看,VASI和VEFTa需專業(yè)醫(yī)師評(píng)估,使用前需進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),而普通醫(yī)師也可使用VES,完成時(shí)間長短依次為VEFTa>VASI>VES。在評(píng)估皮損面積方面,3種評(píng)分均有良好的有效性和可靠性,均適用于臨床研究。但對(duì)于VASI和VEFTa,其評(píng)分者可信度的最小可探測變化(smallest dectable change)較VES偏大[10],偏大的最小可探測變化意味著皮損面積的微小變化無法及時(shí)被評(píng)分?jǐn)?shù)值所反映,不利于分?jǐn)?shù)的解釋。當(dāng)然,這可能與納入研究的患者數(shù)量偏少、患者間皮損面積跨度較大相關(guān)[11]。臨床上,3種評(píng)分方法均僅適用于非節(jié)段型白癜風(fēng)患者,對(duì)皮損面積較小的節(jié)段型白癜風(fēng)患者,利用圖像分析軟件評(píng)估皮損面積及色素脫失程度是一個(gè)不錯(cuò)選擇,如Image Pro Plus、AutoCad、Photoshop,但存在著較高的設(shè)備和人員要求及較長的評(píng)估時(shí)間等缺點(diǎn)[12?13]。
對(duì)于患者自我評(píng)價(jià)法,SA?VASI和SA?VES均有良好的有效性和可靠性。SA?VASI內(nèi)容全面,但使用前需對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),評(píng)估耗時(shí)偏長;SA?VES操作簡單,便于患者自我監(jiān)測病情變化,積極地參與疾病治療,還可用于流行病學(xué)調(diào)查[7]。
白癜風(fēng)作為一種最常見的色素脫失性疾病,診斷相對(duì)容易,治療方法較多。由于缺乏統(tǒng)一的評(píng)估方法,對(duì)于不同治療方法進(jìn)行回顧分析和對(duì)比相對(duì)困難。白癜風(fēng)的臨床評(píng)分方法各有優(yōu)缺點(diǎn),因此,根據(jù)患者年齡、皮損面積等選擇合適的評(píng)估方法,才能更恰當(dāng)?shù)嘏袛嗖∏楹椭笇?dǎo)治療。
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