從“知肝傳脾”探討五臟傳變及其臨床運(yùn)用

周亞龍，王倩倩

(河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

筆者從《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》“知肝傳脾”理論中受到啟發(fā)，據(jù)此結(jié)合在跟隨導(dǎo)師孫玉信教授臨床學(xué)習(xí)中的所感所悟來(lái)探討五臟的傳變規(guī)律。筆者查閱古代書籍并從中國(guó)知網(wǎng)檢索了近十年的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)已有學(xué)者在此方面做過(guò)或多或少的論述，但是未曾系統(tǒng)地將五臟傳變規(guī)律總結(jié)在一起，也未明確地提出“知脾傳腎”“知腎傳心”“知心傳肺”“知肺傳肝”的概括性總結(jié)。筆者將五臟傳變從理論進(jìn)行探究推導(dǎo)，并結(jié)合臨床實(shí)際，詳細(xì)地闡明其內(nèi)涵，簡(jiǎn)明扼要地概括出“知肝傳脾”“知腎傳心”“知心傳肺”“知肺傳肝”，以期能引起學(xué)者的注意，指導(dǎo)臨床。

1 “知肝傳脾”妙義深

“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的思想源于《素問(wèn)·至真要大論篇》，原書曰:“風(fēng)氣大來(lái)，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉?！薄端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論篇》曰：“肝受氣于心，傳之于脾?！薄峨y經(jīng)·七十七難》云：“所謂治未病者，見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)脾氣，無(wú)令得受肝之邪?！薄督饏T要略》曰:“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！笨梢?jiàn)歷代前賢對(duì)“知肝傳脾”的認(rèn)識(shí)已經(jīng)非常深刻。

知肝傳脾的理論基礎(chǔ)可歸結(jié)為以下幾點(diǎn)。①肝(膽)、脾(胃)二經(jīng)在經(jīng)絡(luò)上密切相關(guān)。足厥陰肝經(jīng)與足太陰脾經(jīng)同起于大趾，二經(jīng)在內(nèi)踝上八寸處交出；足陽(yáng)明胃經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)同循于眥，以目貫通；此外，脾與胃、肝與膽經(jīng)絡(luò)在內(nèi)相互絡(luò)屬，在外相互銜接，與諸經(jīng)配合，溝通機(jī)體內(nèi)外，一經(jīng)病變，邪氣即可循經(jīng)相傳，病及他經(jīng)他臟。②五行上密切相關(guān)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰:“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝……”又曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉……”按五行關(guān)系，肝屬木，脾屬土，而木克土。《素問(wèn)·寶命全形論篇》曰:“土得木而達(dá)?！惫识咴谖逍猩弦灿兄芮新?lián)系。③臟腑功能密切相關(guān)。肝主疏泄，脾主運(yùn)化；肝主藏血，脾主生血統(tǒng)血。肝與脾的關(guān)系主要表現(xiàn)為疏泄與運(yùn)化的互相為用、藏血與統(tǒng)血的相互協(xié)調(diào)關(guān)系。肝主疏泄，暢氣機(jī)，有助于脾胃升降；脾胃之氣血化生充足，亦有助于肝血(體)之濡養(yǎng)、肝氣(用)之沖和條達(dá)。脾氣健旺，生血有源，統(tǒng)血有權(quán)，使肝有所藏；肝血充足，藏瀉有度，則血量得以正常調(diào)節(jié)，氣血才能運(yùn)行無(wú)阻?！堆C論》言:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！?/p>

筆者在跟隨河南中醫(yī)藥大學(xué)三附院孫玉信教授侍診時(shí)發(fā)現(xiàn)：有生氣史及有乳房脹痛、脅肋不適、口苦心煩等肝膽失調(diào)表現(xiàn)的患者常伴有納呆、胃痞、噯氣、惡心、便溏等脾胃功能失常癥狀。導(dǎo)師常采用逍遙散加減、越鞠丸加減、痛瀉要方加減、奔豚湯加減或柴胡桂枝干姜湯加減等調(diào)和肝脾之法治療此類患者，均取得良效。

2 “知脾傳腎”道亦真

醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中言:“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見(jiàn)肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛；心火氣盛，則傷肺，肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實(shí)脾，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。經(jīng)曰：虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余。是其義也。余臟準(zhǔn)此?！庇纱丝梢?jiàn)：對(duì)于肝虛的治療宜采取“三補(bǔ)”之法即補(bǔ)脾、補(bǔ)心、補(bǔ)肝，使這3個(gè)臟器的功能增強(qiáng)，從而達(dá)到治療“肝虛”的目的[1]。例如：肝虛的治法可通過(guò)補(bǔ)脾、心、肝，分別使脾、心、肝3個(gè)臟器功能增強(qiáng)；肝虛實(shí)脾，即治肝(虛)取補(bǔ)脾之巧，其實(shí)質(zhì)為脾(+)→腎(-)→心(+)→肺(-)→肝(+)；脾虛患者可實(shí)腎，其實(shí)質(zhì)為腎(+)→心(-)→肺(+)→肝(-)→土(+)。

宋代醫(yī)家嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·五臟門·脾胃虛實(shí)論治》“補(bǔ)真丸”條下言：“大抵不進(jìn)食，以脾胃之藥治之多不效者，亦所謂焉。人之所生，不善調(diào)養(yǎng)，房勞過(guò)度，真陽(yáng)衰虛，坎火不溫，不能上蒸脾土，沖和失布，中州不運(yùn)，是致飲食不進(jìn)，胸膈痞塞，或不食而脹滿，或已食而不消，大腑溏泄，此皆真火衰虛，不能蒸蘊(yùn)脾土而然。古人云：補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，余謂補(bǔ)脾不如腎，腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈能開(kāi)矣?！捌鋵?shí)質(zhì)就是”知脾傳腎”，意在通過(guò)溫補(bǔ)腎陽(yáng)以達(dá)到運(yùn)脾陽(yáng)而治療脾陽(yáng)虛病證的目的。宋代醫(yī)家許叔微在《普濟(jì)本事方·卷二》“二神丸”條下曰：“有人全不進(jìn)食，服補(bǔ)脾藥皆不驗(yàn)，予授此方即服之欣然能食，此病不可全作脾虛。蓋因腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無(wú)火力，雖終日米不熟，其何能化？”揭示了腎之“真火”與脾胃的密切關(guān)系，也提示臨證時(shí)應(yīng)意識(shí)到“知脾傳腎”的重要性。

導(dǎo)師孫玉信教授認(rèn)為脾病日久必或多或少波及至腎，故在臨證治療頑固性腹瀉、腸易激綜合征時(shí)，盡管有時(shí)患者并沒(méi)有腰膝酸軟等典型的腎虛癥狀，其也會(huì)在辨證論治的基礎(chǔ)上適量加入補(bǔ)骨脂、淡附片等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，且常獲佳效?；蛟S仲景所言“理中者，理中焦，此利在下焦”(《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》)背后的真義即為知脾傳腎。

3 “知腎傳心”不能忘

根據(jù)仲景“余臟準(zhǔn)此”之法式，可推知“知腎傳心”，即腎虛患者可實(shí)心，其實(shí)質(zhì)為心(+)→肺(-)→肝(+)→脾(-)→腎(+)。心、腎同屬少陰，手少陰心主火位上焦，足少陰腎主水位下焦，心、腎借經(jīng)絡(luò)之道路上下聯(lián)絡(luò)，腎水上濟(jì)于心火使心火不炎，心火下蟄于腎水使腎水不寒，水火既濟(jì)則心腎交泰，二者密切相關(guān)。

《靈樞·厥病》曰:“厥心痛, 與背相控, 善瘛, 如從后觸其心, 傴僂者, 腎心病也。”路志正[2]認(rèn)為：本病的發(fā)生與心腎陰陽(yáng)虛衰、精血失于資生、手足少陰經(jīng)脈失調(diào)、水火不能相濟(jì)有關(guān), 病位在心, 病本在腎。由此“知脾傳腎”可見(jiàn)一斑?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》言:“寒氣積于心中而不瀉, 不瀉則溫氣去, 寒獨(dú)留則血凝泣, 凝則脈不通。”若命門元陽(yáng)虛弱, 心陽(yáng)失去鼓動(dòng)的原動(dòng)力, 血流緩滯, 則心痛猝然發(fā)作。臨床可見(jiàn)很多年老腎虧的患者，常會(huì)伴有心痛或心胸部不適，有時(shí)癥狀雖不明顯, 但病情一旦發(fā)作，常危及生命；亦有一些腎虛便秘患者，剛開(kāi)始心系癥狀尚不明顯，卻在便秘加重或排便突然用力時(shí)突發(fā)心臟重疾?！督饏T要略·婦人雜病》曰：“問(wèn)曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！辈捎媚I氣丸治療小便不通，心煩、發(fā)熱、不得臥也隨之消失，亦體現(xiàn)出心腎之密切關(guān)聯(lián)。

西醫(yī)學(xué)有“慢性腎心綜合征”之名詞。慢性腎心綜合征(心腎綜合征4型)[3]指慢性腎臟疾病導(dǎo)致的心臟損傷或心功能不全，表現(xiàn)為繼發(fā)于慢性腎臟疾病的心臟功能異常。研究顯示：慢性腎臟病與不良心血管事件密切相關(guān)，慢性腎功能衰竭時(shí)尿毒癥毒素、高同型半胱氨酸血癥、高磷血癥、水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂等因素均可導(dǎo)致慢性心功能不全的發(fā)生。此從側(cè)面驗(yàn)證了“知腎傳心”的重要性。

中醫(yī)學(xué)在治療此類疾病方面也提出了一些法式，如“瀉南補(bǔ)北”“瀉心火、滋腎水”“交通心腎”等。導(dǎo)師孫玉信教授在臨床上常用六味地黃湯合酸棗仁湯加減、真武湯加減或黃連阿膠湯合交泰丸加減等治療失眠、水腫、胸痹等疾病，常獲良效。

4 “知心傳肺”常記心

據(jù)仲景“余臟準(zhǔn)此”之法式，可推知“知心傳肺”，即心虛患者可實(shí)肺，其實(shí)質(zhì)為肺(+)→肝(-)→脾(+)→腎(-)→心(+)。生理上，心、肺同居胸中清陽(yáng)之位，部位相鄰，經(jīng)絡(luò)連接。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……復(fù)從心系卻上肺?！笨梢?jiàn)心、肺功能必然密切相關(guān)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》曰:“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！闭f(shuō)明心、肺猶如國(guó)家之君主、宰相，緊密相聯(lián)。肺氣助心行血，心血布散肺氣。心主血脈,上朝于肺；肺主宗氣,貫通心脈。二者相互配合,保證氣血的正常運(yùn)行,維持機(jī)體各臟腑組織的新陳代謝。心主神志與血脈，血為榮；肺主氣，氣為衛(wèi)。因此，心、肺相關(guān)的實(shí)質(zhì)是神與氣、氣與血、營(yíng)與衛(wèi)的密切聯(lián)系，在病理上必然會(huì)通過(guò)神與氣、氣與血、營(yíng)與衛(wèi)之間的失衡而相互影響?！端貑?wèn)·咳論篇》曰:“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀。”《靈樞·病傳》曰:“大氣入臟……病先發(fā)于心，一日而之肺。”《素問(wèn)·氣厥論篇》曰:“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治……心移熱于肺，傳為鬲消?！薄鹅`樞·五癃津液別》曰:“心悲氣并則心系急，心系急則肺舉，肺舉則液上溢?！本f(shuō)明心臟疾病可波及至肺，從而出現(xiàn)咳嗽、肺消等肺部疾病?！端貑?wèn)·痹論篇》曰:“心痹者，脈不通，煩心下鼓暴上氣而喘。”說(shuō)明心痹病證可影響肺氣的宣降，出現(xiàn)喘息上氣的癥狀。臨床各種心臟病晚期出現(xiàn)心力衰竭時(shí)必然會(huì)出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等肺系癥狀，皆充分說(shuō)明了“知心傳肺”的重要性。

大量流行病學(xué)研究[4]顯示：心肺疾病往往互相影響。如：慢性阻塞性肺病(COPD) 后期常出現(xiàn)肺心病心力衰竭或合并冠心病，而冠心病亦往往影響肺的通氣功能，這一現(xiàn)象被稱為“心肺相關(guān)”。

臨床上，心火偏盛上炎，消爍肺金氣陰，先見(jiàn)心煩失眠、口舌生瘡，后見(jiàn)咳嗽、痰黏稠、咽喉不利、胸痛等癥狀[5]，此類為火旺克金，對(duì)此秦伯未采用黃芩知母湯清心火、養(yǎng)肺陰；若火不克金[6]，每多心陽(yáng)不能溫肺，移寒于肺，出現(xiàn)吐涎沫、不咳、不渴、遺尿，采用溫肺湯加減治療。

5 “知肺傳肝”法可遵

據(jù)仲景“余臟準(zhǔn)此”之理，可推知“知肺傳肝”，即肺虛患者可實(shí)肝，其實(shí)質(zhì)為肝(+)→脾(-)→腎(+)→心(-)→肺(+)。肝主升發(fā)，肺主肅降。“肝生于左,肺藏于右”，肝從左路而升，肺從右路而降，“左右者，陰陽(yáng)之道路也”。肝從左升為陽(yáng)道,肺從右降為陰道,肝升才能肺降,肺降才能肝升，升降得宜，才能維持機(jī)體氣機(jī)的正常升降運(yùn)動(dòng)。肝肺的氣機(jī)升降實(shí)際上也是氣血的升降。肝藏血,調(diào)節(jié)全身之血；肺主氣,調(diào)節(jié)一身之氣。肺調(diào)節(jié)全身之氣的功能需要得到血的濡養(yǎng), 肝向周身各處輸送血液必須依賴于氣的推動(dòng)。 總之, 全身氣血的運(yùn)行雖賴心所主, 但又需肺主治節(jié)及肝主疏泄和藏血作用的制約, 故二臟對(duì)氣血的運(yùn)行也有一定的調(diào)節(jié)作用。

臨床上很多肺系疾病與肝的功能有很大關(guān)系。以哮喘[7]為例，與哮喘發(fā)生的病機(jī)關(guān)系最為密切的當(dāng)為肺、肝二臟。哮喘以風(fēng)、氣郁、痰、瘀、虛為主要病理因素，這些病理因素的產(chǎn)生又與肝、肺之功能緊密相關(guān)，外風(fēng)主襲于肺，內(nèi)風(fēng)始生于肝，氣郁、氣逆主由肝、肺所致，伏痰主宿于肺，瘀血主生于肝。若肝、肺生理功能失常，就會(huì)引起風(fēng)、氣、痰、瘀、虛等病理因素的產(chǎn)生，繼而引起哮喘發(fā)作。因此，肝、肺生理功能失常是引發(fā)哮喘的關(guān)鍵病機(jī)。哮證多在夜半以后發(fā)作，具有突發(fā)性、陣發(fā)性和反復(fù)性的特點(diǎn)。按地支十二經(jīng)流注理論，夜半以后屬于丑時(shí)，為足厥陰肝經(jīng)行令之時(shí)。肝旺反侮肺，故哮證發(fā)作。同時(shí)，肝主風(fēng)，突發(fā)性、陣發(fā)性、反復(fù)性均符合風(fēng)邪善行數(shù)變的致病特點(diǎn)，故哮證發(fā)作與肝密切相關(guān)。臨床也多見(jiàn)不良情緒常能誘發(fā)哮喘。由此可知，“知肝傳肺”對(duì)于指導(dǎo)臨床有著重要意義。

6 小 結(jié)

“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”為臨床醫(yī)家所熟知和常用，但“知脾傳腎”“知腎傳心”“知心傳肺”“知肺傳肝”卻往往被忽略。深刻認(rèn)識(shí)仲景所言“余臟準(zhǔn)此”，明白“知肝傳脾”只是仲景思想的1個(gè)例子，進(jìn)而認(rèn)識(shí)到“知脾傳腎”“知腎傳心”“知心傳肺”“知肺傳肝”的重要性，對(duì)于指導(dǎo)臨床、提高療效有著非常重要的意義。