基于數(shù)據(jù)挖掘分析名中醫(yī)胡珂治療胃食管反流病辨證用藥規(guī)律*

姜劼琳，胡 珂，洪 婷

(1.江西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，江西 南昌330004； 2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006； 3.江西中醫(yī)藥大學科技學院，江西 南昌330004)

胃食管反流病是消化系統(tǒng)最常見的疾病之一，以燒心、反流為典型癥狀[1]，屬于中醫(yī)學“吐酸”“吞酸”“嘈雜”“胸痹”等范疇。臨床上治療胃食管反流病主要以抑制胃酸分泌、促進胃動力等為主，雖然質子泵抑制劑的療效肯定，但仍有不少患者癥狀反復或持續(xù)，發(fā)展為難治性胃食管反流病，嚴重影響其生活質量[2]，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神心理障礙[3]。胡珂教授系江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士研究生導師，江西省名中醫(yī)，第五批及第六批全國老中醫(yī)藥專家臨床經驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)脾胃病臨床工作近40載，師從已故全國名醫(yī)陳瑞春教授，具有豐富的中醫(yī)臨床經驗。胡珂教授運用中藥治療胃食管反流病取得良好療效，尤其針對質子泵抑制劑療效欠佳的患者，用中藥治療可很大程度緩解癥狀，減少復發(fā)，改善生活質量。筆者有幸?guī)煆暮娼淌?，在跟師學習過程中記錄了大量臨床醫(yī)案，為系統(tǒng)總結胡珂教授治療胃食管反流病的臨證經驗，筆者將原始醫(yī)案進行數(shù)據(jù)挖掘分析，現(xiàn)將分析結果展現(xiàn)如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究納入2013年7月至2015年1月期間在江西省中醫(yī)院脾胃肝膽病科就診、符合胃食管反流病診斷標準的100例患者。其中男35例，女65例，男女比例約為1∶1.86；年齡最小17歲，最大79歲，平均(50.88±13.72)歲。此100例患者的原始醫(yī)案均有完整的證候表現(xiàn)、舌苔脈象、藥物組成，有明確的療效記載，均為有效醫(yī)案。

1.2 研究方法

1.2.1 醫(yī)案數(shù)據(jù)結構化

將醫(yī)案中描述癥狀、體征、舌苔脈象、中藥等的術語進行統(tǒng)一規(guī)范，并依據(jù)規(guī)范化后的術語設定數(shù)據(jù)庫表格的字段名，為醫(yī)案的數(shù)據(jù)存儲奠定基礎。

1.2.2 構建醫(yī)案數(shù)據(jù)庫

以Microsoft Access 2013軟件為平臺構建數(shù)據(jù)庫，將胡師治療胃食管反流病的有效醫(yī)案存儲于Access數(shù)據(jù)庫中，通過其窗體、查詢、報表等功能實現(xiàn)醫(yī)案信息的分割和重組，為數(shù)據(jù)統(tǒng)計和挖掘做鋪墊。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS Statistics 21進行頻數(shù)分析、描述性分析及聚類分析，采用SPSS Clementine 12.0中關聯(lián)模型的Apriori算法進行關聯(lián)規(guī)則分析。

2 結 果

2.1 頻數(shù)分析

2.1.1 用 藥

100例胃食管反流病醫(yī)案中使用頻率在10%以上的中藥有23個，其中使用頻率最高的5味藥是《傷寒論》小柴胡湯中的大部分組成藥物，見表1。

表1 100例胃食管反流病患者常用中藥

2.1.2 臨床癥狀

100例胃食管反流病患者出現(xiàn)頻率10%以上的臨床癥狀有15個，見表2。

表2 100例胃食管反流病患者常見臨床癥狀

2.1.3 舌、苔、脈象

100例胃食管反流病患者出現(xiàn)頻率10%以上的舌、苔、脈象有14個，見表3。

表3 100例胃食管反流病患者常見舌、苔、脈象

2.2 描述性分析

100例胃食管反流病醫(yī)案中使用頻率在10%以上的中藥中有7味藥用量較大，見表4。

表4 100例胃食管反流病醫(yī)案用量較大藥物

2.3 聚類分析

對23個高頻用藥進行聚類分析，可大致分為2類，見圖1。I類：黨參、半夏、黃芩、柴胡、枳殼、白芍。該6味藥有小柴胡湯合四逆散之意，是胡師臨床常用方劑。II類中生姜、大棗是調和營衛(wèi)、調和脾胃的常用配伍，也是小柴胡湯中的組成藥物；竹茹、茯苓，一者清熱化痰，一者健脾滲濕以杜生痰之源，二藥與半夏、枳實、陳皮合用，取溫膽湯之意。

注：縱坐標為樣本編號，橫坐標為樣本類間的距離圖1 23個高頻用藥聚類分析樹狀圖

2.4 關聯(lián)規(guī)則分析

將100例胃食管反流病醫(yī)案中使用率在10%以上的23個中藥進行關聯(lián)規(guī)則分析，設定支持度為10%，置信度為60%。關聯(lián)規(guī)則中，提升度值越大，表示相關聯(lián)的兩者關系越強，故按照提升度大小排序，結果見表5。

表5 100例胃食管反流病患者常用中藥的關聯(lián)規(guī)則分析結果

表5顯示：具有強關聯(lián)的藥物組合有：①百合-烏藥，即百合烏藥湯；②生姜-大棗-柴胡-黃芩-半夏-炙甘草，加上黨參即小柴胡湯；③陳皮-竹茹-茯苓-半夏-炙甘草，清化痰熱；④ 干姜-黃連-黨參-黃芩-半夏-炙甘草，平調寒熱，辛開苦降；⑤黃連-吳茱萸，疏肝泄熱，制酸止痛；⑥白芍-枳殼-柴胡-炙甘草，疏肝理脾，透邪解郁；⑦半夏-厚樸-柴胡-黃芩-炙甘草，行氣散結，降逆化痰。

3 討 論

基于以上數(shù)據(jù)挖掘分析的結果，將名中醫(yī)胡珂治療胃食管反流病的辨證特色和用藥規(guī)律歸納如下。

3.1 辨證特色

胃食管反流病的發(fā)病機制與脾胃升降失司、肝膽疏泄失常、營衛(wèi)陰陽失和相關。

臨床癥狀的頻數(shù)分析結果顯示，噯氣和胃脘脹是100例胃食管反流病患者中較常見的伴隨癥狀，反映了胃食管反流病是消化道動力障礙性疾病的特點。中醫(yī)學認為，脾胃升降失常是胃腸動力障礙的主要因素之一[4]?！杜R證指南醫(yī)案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和。”脾胃升降失常首先影響脾胃自身的氣機運動，脾清不升則便溏；胃濁不降則胃壅氣滯，見胃脹、胃痛；氣逆則噯氣、嘔惡、納少；氣有余便是火，氣郁生熱化火，則燒心、反酸等。此外，脾胃二者作為人體氣機升降的樞紐，其升降正常與否，直接影響其他臟腑氣機的升降[5]。因此，胡師認為，胃食管反流病的發(fā)生首先與脾胃升降失司有關。

口干、口苦也是胃食管反流病常見的伴隨癥狀。口干多提示存在津傷、液虧或腎及(或)膀胱氣化不利，氣不化津等?？诳嗍巧訇柌√峋V證的3大主癥之一。少陽包括膽、三焦兩經、兩腑，少陽病涉及其經、腑兩證。三焦和膽內寄相火，其氣易郁滯，易化火。膽汁味苦，膽腑郁熱，膽火上炎，膽汁隨之上泛于口，故致口苦。三焦是氣與水運行的通道，少陽三焦氣機不利，易出現(xiàn)水液運行障礙，化生水、飲、痰等病理產物而津液生成不足，再加內郁之火灼傷津液，故致口干。這在一定程度上解釋了為什么胃食管反流病患者口苦與口干經常同時出現(xiàn)。從臟腑辨證來看，肝膽相互表里，同司疏泄，二者相互為用。肝膽疏泄不及或疏泄太過皆可影響脾胃功能，導致肝脾不調、肝胃不和/或膽胃不和等?？傊?，胃食管反流病的發(fā)生常與肝膽疏泄失常有關。

不少胃食管反流病患者常出現(xiàn)失眠癥狀，其發(fā)生機制與胃失和降、濁氣上泛、擾動心神，或肝膽郁熱、膽郁痰擾、痰熱擾神等密切相關，是《內經》中 “胃不和則臥不安”經典理論的體現(xiàn)。此外，所謂“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤”，失眠病因雖多，但總屬營衛(wèi)不和，陰陽失調，陽不交陰[6]，治療當調和陰陽。

胡師結合臨床經驗認為：胃食管反流病病位雖在食管，但主要在胃，因食管之氣由胃氣所屬，胃氣降則食管之氣降、故其病機以胃氣不降，胃腑郁熱為關鍵。胃屬陽明，為多氣多血之腑，胃氣不降則壅滯，氣有余便是火，故胃食管反流病總以胃腑之熱證、實證為主。胃氣不降可由多種原因引起：①飲食不慎，過食肥甘厚味，或素體陽明熱盛等，導致胃腑自身的氣機不暢；②肝膽氣郁，橫逆犯胃，肝胃不和；③濕熱、痰熱阻滯中焦，中焦氣機不暢；④脾清不升，胃濁不降，多有脾虛胃熱及脾寒胃熱兩種病證；⑤胃陰不足或胃熱致氣陰兩傷等。

3.2 用藥規(guī)律

從藥物的頻數(shù)分析、聚類分析及關聯(lián)規(guī)則的結果來看，胡師善以小柴胡湯為基礎方，常與四逆散、溫膽湯、半夏瀉心湯、半夏厚樸湯、百合烏藥湯、左金丸等方劑合用治療胃食管反流病。

小柴胡湯雖為少陽病的主方，然少陽為樞，小柴胡湯能和解少陽，亦能調暢樞機，通解表里。胡師據(jù)其先師陳瑞春教授經驗認為：凡因表里失和、營衛(wèi)不調、脾胃不和、肝膽不利、陰陽失衡、氣血不調等病機而出現(xiàn)的各臟腑疾病，皆可用小柴胡湯治療[7]。尤其是針對脾胃肝膽疾病，小柴胡湯更有廣泛的應用，取其肝膽脾胃同調之效，而肝膽脾胃氣機失調正是胃食管反流病的基本病機，因而可獲良效。此外，許多患者出現(xiàn)的失眠癥狀，胡師用小柴胡湯治療亦有良效，也正因小柴胡湯有調和營衛(wèi)、調和陰陽之效。

四逆散與小柴胡湯同為和解劑，但不同之處是：小柴胡湯以柴胡配黃芩，清熱作用較強；四逆散以柴胡配枳實，疏肝理脾作用較著。白芍對調理肝脾亦有重要的作用，對于胃脘疼痛較明顯的患者，胡師常用較大劑量(20～30 g)的白芍與炙甘草合用，取芍藥甘草湯之意。針對膽熱犯胃、痰熱中阻型胃食管反流病，胡師常用溫膽湯與小柴胡湯和四逆散合用。胃食管反流病患者存在脾胃升降失司，肝膽疏泄失常，脾胃不能運化而生濕，肝膽氣郁而生痰，痰濕內擾，膽胃不和，日久化熱，終致痰熱中阻。溫膽湯重在清熱化痰，四逆散調理肝脾，小柴胡湯既調暢氣機又清熱化痰，三方合用，共同發(fā)揮治療作用。

部分胃食管反流病患者常有便溏表現(xiàn)，胡師辨此為上熱下寒證，即胃熱兼脾虛有寒。因胃食管反流病多有上熱表現(xiàn)，如燒心、反酸、口干、口苦等?！秲冉洝凡C十九條中有“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”之說，而便溏多為脾虛運化失司所致，為下寒表現(xiàn)。小柴胡湯調暢氣機，溝通上下；半夏瀉心湯辛開苦降，清上溫下，清胃溫脾，平調寒熱；故胡師以此兩方治療胃熱兼脾虛有寒的胃食管反流病。

還有不少患者常出現(xiàn)咽喉癥狀，如咽中異物感，恰與半夏厚樸湯所主治的梅核氣主癥相符。胃食管反流病患者多有肝氣不疏、胃失和降的病機存在，食管下接于胃，上連于咽，痰氣阻結，則咽中如有物阻；痰氣郁熱則咽中灼熱、咽痛；故胡師常以小柴胡湯合半夏厚樸湯治療有咽喉癥狀的胃食管反流病。

本研究通過整理名中醫(yī)胡珂治療胃食管反流病的有效醫(yī)案，在構建醫(yī)案數(shù)據(jù)庫的基礎上，利用頻數(shù)分析、描述性分析、聚類分析、關聯(lián)規(guī)則等數(shù)據(jù)挖掘方法分析胡珂教授治療胃食管反流病的癥、證、方、藥規(guī)律，分析結果基本符合胡珂教授診治該病的特色，得到其本人認可。此證明：通過建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫、利用數(shù)據(jù)挖掘技術研究名中醫(yī)醫(yī)案，能夠將醫(yī)案中富含的大量信息歸納提取，化復雜多樣為簡單明了，顯示其中隱藏的規(guī)律，便于學習者系統(tǒng)地掌握名中醫(yī)臨證診治規(guī)律，提高學習效率。本方法可行、結果可信，值得推廣使用。