彩色多普勒超聲在血液透析患者行動(dòng)靜脈瘺中的作用

鄭瑞蓮 胡文江 金晶（通訊作者）

（解放軍第474醫(yī)院特診科 新疆 烏魯木齊 830013）

慢性腎臟疾?。–KD）是多種原因?qū)е碌哪I臟不可逆損害。最近，CKD的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)慢性腎臟疾病較以前更常見[1]。終末期腎病患者的長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量的提高主要依賴于充分的血液透析（HD）。血液透析的主要目標(biāo)是恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外環(huán)境的平衡，代替腎臟的部分功能。自從1966年Brescia, Cimino等人第一次創(chuàng)建AVF[2]，到目前為止，AVF成為持續(xù)最長(zhǎng)的血液透析方法。因?yàn)檩^低的成本，較低的發(fā)病率和死亡率，AVF一直被認(rèn)為是一種行血液透析的首選方式[3]。盡管通過AVF行血液透析是維持終末期腎病患者生命的通道，但它的創(chuàng)建和維護(hù)是一項(xiàng)困難的任務(wù)。因此即使在發(fā)達(dá)國(guó)家近三分之二血液透析的病人，使用AVF行血液透析的不到15%[4]。本研究的目的是使用彩色多普勒超聲檢查，術(shù)前對(duì)患者的動(dòng)脈、靜脈進(jìn)行評(píng)估，以增加術(shù)后的成功率；術(shù)后對(duì)AVF進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療并發(fā)癥，節(jié)約額外的成本、減少住院時(shí)間。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

解放軍第474醫(yī)院（全軍血液透析中心）2010年4月—2014年8月，35例經(jīng)臨床確診為尿毒癥，行AVF血液透析治療的患者。入選診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎小球?yàn)V過率（GFR）＜10ml/min，血Cr＞707umol/L，有明顯尿毒癥臨床癥狀[5]。知情同意，志愿受試。男性21例，女性14例，年齡19～55歲，平均35.6歲。其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者22例（62.8%），糖尿病者5例（14.3%），多囊腎者4例（11.4%），原發(fā)性高血壓3例（8.6%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例（2.9%）。

1.2 儀器

西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭，頻率7～12MHz；PhilipsIU22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭，頻率7～12MHz。

1.3 方法

術(shù)前使用彩色多普勒超聲對(duì)35例擬行AVF的病人進(jìn)行相關(guān)資料的采集。測(cè)量動(dòng)脈、靜脈的內(nèi)徑（內(nèi)膜--內(nèi)膜），動(dòng)脈的內(nèi)中膜厚度（IMT），動(dòng)脈、靜脈的血流速度（動(dòng)脈以收縮峰值流速為主），觀察動(dòng)脈管壁有無硬化斑塊，靜脈走行有無變異，標(biāo)出頭靜脈較粗大的分支。

31例患者（35例中4例術(shù)后不能使用）于術(shù)后4～5周使用AVF行規(guī)律血液透析，每周3次，每次平均4個(gè)小時(shí)。血流量250～300ml/分，透析液流量500ml/分。

術(shù)后使用彩色多普勒超聲對(duì)35例動(dòng)靜脈瘺隨訪一年，檢查包括瘺口是否通暢，瘺口的血流速度，瘺口以遠(yuǎn)動(dòng)脈和靜脈的血流速度，動(dòng)靜脈的內(nèi)徑，觀察上肢有無血腫及腫脹。

疊加彩色血流信號(hào)，彩色增益以剛出現(xiàn)噪聲之前為佳。觀察動(dòng)靜脈內(nèi)部血流情況，清晰顯示動(dòng)、靜脈走行后，即對(duì)動(dòng)靜脈進(jìn)行彩色多譜勒取樣。取樣時(shí)，彩色多普勒增益和血流標(biāo)尺的設(shè)定及彩色取樣框和取樣線夾角調(diào)整要適度，取樣容積1～2mm，觀察動(dòng)脈最低流速調(diào)至20cm/s，觀察靜脈最低流速調(diào)至10cm/s，適當(dāng)調(diào)低幀頻，以增加低速血流的敏感性。觀察瘺口處血流，調(diào)高最低流速，以便探查狹窄處的花色血流。將脈沖多普勒取樣容積置于管腔內(nèi)，脈沖多普勒取樣線與動(dòng)靜脈夾角控制在＜60°，脈沖重復(fù)頻率及壁濾波設(shè)置在較低水平，避免因儀器調(diào)節(jié)不當(dāng)而造成假陰性。

2.結(jié)果

35例病人造瘺區(qū)域在腕部、前臂、肘部分別為23例（65.7%）、7例（20.0%）、5例（14.3%），吻合類型：橈動(dòng)脈-頭靜脈，30例（85.7%），肱動(dòng)脈-頭靜脈5例（14.7%）。

3.討論

慢性腎功能衰竭是進(jìn)行性和不可逆轉(zhuǎn)的腎小球?yàn)V過率（GFR）減少，血清肌酐濃度持續(xù)上升，導(dǎo)致不可逆腎實(shí)質(zhì)障礙，最后腎臟疾病得終末階段。在診斷慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)保護(hù)頭靜脈為行動(dòng)靜脈瘺創(chuàng)造條件[6]。動(dòng)靜脈瘺是在左或右上臂，使用橈動(dòng)脈頭靜脈或肱動(dòng)脈頭靜脈側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合術(shù)，以達(dá)到為血液透析治療提供充足的血液，使透析治療更加充分。相比中央靜脈導(dǎo)管，使用AVF血液透析具有血流量高，感染率、血栓形成、敗血癥、中央靜脈狹窄和死亡率低的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)一致被認(rèn)為是血液透析的首選的標(biāo)準(zhǔn)血管模式[7]。

創(chuàng)建AVF必需了解既往的中央靜脈透析置管情況、糖尿病外周動(dòng)脈靜脈情況、創(chuàng)傷和上肢的手術(shù)史、抗凝治療和凝血障礙及以前的血管通路、進(jìn)行上肢血管和心臟的彩色多普勒超聲檢查。新建AVF的成功主要是依賴于動(dòng)脈流入和靜脈流出。在復(fù)雜的情況下，尤其是在患者先前失敗的造瘺史，或血管條件較差，使用彩色多普勒超聲是一種有價(jià)值的檢查工具。術(shù)前動(dòng)脈和靜脈評(píng)價(jià)應(yīng)盡量在病人非慣用的手臂進(jìn)行。

綜上所述，AVF的成功創(chuàng)造與維護(hù)取決于動(dòng)脈和靜脈的質(zhì)量。為了達(dá)到良好的成功率，術(shù)前彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)至關(guān)重要，遵循操作標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)癥發(fā)生率可以最小化。術(shù)后利用彩色多普勒超聲對(duì)AVF進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥提供可靠的診斷依據(jù)，指導(dǎo)臨床做出及時(shí)正確的處理。