吳國才
(廣西桂林市陽朔縣人民醫(yī)院 廣西 桂林451900)
我國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一[1],由此造成的細菌耐藥問題尤為突出,臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥已居世界首位,因此對抗菌藥物的合理使用已成為目前醫(yī)藥系統(tǒng)的當務之急。近年來,我院積極響應衛(wèi)計委開展的全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動,盡管我院抗菌藥物的使用取得了一定的成績,但依然存在不足。本文對門急診抗菌藥物不合理應用典型實例進行分析,以供醫(yī)師或藥師學習參考,共同促進抗菌藥物的合理使用。
例1,女,12歲。臨床診斷:腮腺炎。
處方:頭孢克絡緩釋片0.375g口服bid
用藥分析:腮腺炎多由腮腺病毒感染引起的呼吸道傳染病,而非細菌感染所致,使用頭孢克洛緩釋片,無用藥依據(jù)。
例2,男,72歲。臨床診斷:扁平疣。
處方:左氧氟沙星膠囊0.2g口服bid
用藥分析:扁平疣是由人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染引起的病毒感染性疾病,無指征使用抗菌藥物。
例1,男,28歲,臨床診斷:前列腺炎。
處方:克林霉素磷酸酯1.2g+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注bid
用藥分析:前列腺炎常見致病菌為大腸埃希菌、奇異變形菌、腸球菌、沙眼衣原體等[2],克林霉素抗菌譜包括革蘭氏陽性菌和厭氧菌,對前列腺炎的主要致病菌無效;且克林霉素不能透過前列腺包膜,在前列腺中達不到有效的藥物濃度,不適于治療前列腺疾病,可選用對革蘭氏陰性菌、衣原體有活性,同時具有高脂溶性及穿透力強的左氧氟沙星??咕幬锏倪x用,不僅考慮其抗菌活性的藥效學,還應取決于其在感染部位的藥動學性質。
例2,男,38歲,臨床診斷:膽囊炎。
處方:注射用頭孢呋辛1.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid
奧硝唑氯化鈉注射液0.5g靜滴bid。
用藥分析:急性膽囊炎致病菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等革蘭陰性桿菌,及糞腸球菌、屎腸球菌等革蘭陽性球菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌[3]。頭孢呋辛抗菌譜雖可覆蓋急性膽囊炎常見致病菌,但其主要經腎臟排泄,它在膽汁中形成的濃度一般低于或相當于血清濃度[4]。而經肝臟和腎臟雙器官排泄的抗菌藥物,如哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松則往往能在膽汁中形成較高的藥物濃度(前3種可達到血清濃度10倍以上)[5],因此,這類抗生素具有治療膽道感染的最佳條件。大多數(shù)頭孢二代的膽汁濃度低于其血清濃度,不是治療膽道感染的理想抗菌藥。
例1:女,30歲,臨床診斷:急性支氣管炎
處方:注射用阿莫西林舒巴坦鈉0.75g+0.9%氯化鈉注射液5ml肌肉注射qd
用藥分析:阿莫西林舒巴坦鈉應靜脈滴注或靜脈注射,不適于肌肉注射,如肌肉注射,注射部位疼痛明顯,且溶媒量有限,藥物難以充分溶解、吸收,可造成局部硬結;另阿莫西林舒巴坦鈉為時間依賴性抗菌藥物,為延長T%>MIC,應增加給藥次數(shù)。0.75gqd,用藥頻次明顯不足,不僅感染難以控制,還易誘導細菌耐藥性的產生。
例2:男,45歲,臨床診斷:泌尿系感染
處方:左氧氟沙星注射液0.2g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid
用藥分析:按照新的藥品說明書要求,左氧氟沙星的正確使用頻次應為一天一次,因其殺菌效應呈濃度依賴型,一天一次給藥方案的血藥峰濃度和AUC24/MIC90值均明顯高于一天兩次的給藥方案[6]。
例1:女,22歲,臨床診斷:牙周膿腫
處方:注射用頭孢西丁1g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid
奧硝唑氯化鈉注射液0.5g靜脈滴注bid
用藥分析:口腔感染的致病菌主要為G+菌和厭氧菌,頭孢西丁抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿,對G+菌效果較好,對脆弱擬桿菌等厭氧菌也有較強的抗菌活性。奧硝唑為第三代硝基咪唑類衍生物,對厭氧菌有較強抗菌活性,但頭孢西丁能有效覆蓋厭氧菌,可不必聯(lián)合抗感染治療。
例2:男,8歲,臨床診斷:肺炎
處方:頭孢曲松1g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注qd
美洛西林舒巴坦鈉1.25g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid
用藥分析:頭孢曲松和美洛西林均為β-內酰胺類抗菌藥,作用靶點一樣,與PBPs結合破壞細菌的細胞壁,兩者聯(lián)用會產生競爭性拮抗作用,降低療效;該類藥物不良反應的類型相似,兩者聯(lián)用,不良反應的發(fā)生率增大,發(fā)生程度可能更加嚴重。
例1:女,35歲,臨床診斷:上呼吸道細菌性感染
處方:克林霉素磷酸酯1.2g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid
用藥分析:克林霉素說明書明確規(guī)定:靜脈給藥速度不宜過快,配制濃度不得高于6mg/ml,因此1.2g的克林霉素應加入不少于200ml的輸液中,該處方使用0.9%氯化鈉注射液100ml溶媒量不足,減少溶媒量后如未調整流速,可因輸注過快導致不良反應或輸液反應增加。
例:2:男,67歲,臨床診斷:過敏性皮炎
處方:頭孢曲松2g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注qd
葡萄糖酸鈣注射液10ml:1g靜脈注射st
用藥分析:頭孢曲松與鈣合用可產生頭孢曲松-鈣沉淀物。頭孢曲松具有較好通透性,在肝、膽、腦內、腎組織中濃度高,使頭孢曲松鈣沉積于上述重要器官引起結石、血栓形成而導致嚴重不良反應發(fā)生,應避免同時使用??蓪⑵咸烟撬徕}換用為其他抗過敏藥。
我院目前仍存在較為嚴重的不合理抗菌藥物應用現(xiàn)象,包括無指征用藥、遴選藥物不合理、用藥方法不當、聯(lián)合用藥不合理等??咕幬锊煌谄渌钠胀ㄋ幤?,不合理地使用對人類和社會危害極大。作為藥房藥師,應注重自我學習與提高,加強審核處方和指導用藥的能力,加強與醫(yī)師的信息溝通,堅持每月對處方進行點評,對于不合理抗菌藥物的處方及時將用藥建議反饋給臨床醫(yī)師,應與臨床醫(yī)師、醫(yī)院管理部門密切協(xié)作,進一步提高抗菌藥物處方水平,促進抗菌藥物合理使用。
【參考文獻】
[1]李福長,劉梨平.我國抗生素濫用現(xiàn)狀及其對策[J].臨床合理用藥,2014,9(9).
[2]陳孝平,汪建平.外科學[M].北京.人民衛(wèi)生出版社,2013:第8版.
[3]汪復,張嬰元.實用抗感染治療學[M].北京.人民衛(wèi)生出版社,2012:第2版.
[4]高碩,楊錯.頭孢呋辛臨床藥動學的研究進展[J].《中國抗生素雜志》,2012,37(10).
[5]應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見[J].《中華外科雜志》,2004,41(8).
[6]郁繼誠,張菁等.中國健康受試者左氧氟沙星單劑及多劑藥代動力學研究[J].《第三軍醫(yī)大學學報》,2013,35(23).