臨床藥師對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

楊 玲

(貴州省錦屏縣人民醫(yī)院藥械科，貴州 錦屏 556700)

金黃色葡萄球菌是引起皮膚感染的常見病原菌，隨著抗菌藥物的大量使用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant stphylococcus aureus，MRSA)的出現(xiàn)和傳播給臨床治療帶來了很大挑戰(zhàn)。MRSA具有致病力強(qiáng)、傳播迅速等特點(diǎn)，給人類健康帶來了新的威脅。因此，關(guān)注MRSA感染、MRSA感染的防治結(jié)合，對患者健康具有重要意義?，F(xiàn)就1例長期井下作業(yè)頸部膿腫MRSA感染患者的抗感染治療進(jìn)行分析與討論。

1 病例資料

某43歲女性患者，身高155 cm，體質(zhì)量58 kg，體質(zhì)量指數(shù)19.33 kg/m2。因“右頸部疼痛、腫脹15 d”于2016年11月28日入院。15 d前，患者出現(xiàn)右側(cè)頸部疼痛，可捫及一核桃大小包塊，伴畏寒、發(fā)熱，伴乏力、納差，無盜汗，當(dāng)時就診考慮“頸部炎癥”，行輸液等處理(具體不詳)，頸部疼痛未見明顯緩解。頸部包塊逐漸增大，疼痛加重，仍伴畏寒、發(fā)熱。患者為求進(jìn)一步治療，遂來醫(yī)院就診，B超檢查結(jié)果顯示，右側(cè)鎖骨上膿腫(累及胸鎖乳突肌)，周圍淋巴結(jié)稍大。急診以“右頸部包塊：膿腫？”收入院。患者自發(fā)病以來，神志清楚，精神、飲食和睡眠欠佳，其他無特殊異常；長期井下工作，近期手指出現(xiàn)反復(fù)破潰；既往身體健康，無特殊疾病。入院體格檢查：體溫38.0 ℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)126/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清楚，急性病容，頸軟，無頸靜脈怒張，頸部皮膚無紅腫破潰，右側(cè)頸部鎖骨上可捫及大小約5 cm×3 cm的包塊，質(zhì)軟，周圍壓痛明顯，皮溫稍高，與周圍組織邊界欠清。輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)10.64×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N%)79.2%；C反應(yīng)蛋白(CRP)89.93 mg/L，肌酐(Cr)67.5 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)15 U/L。入院診斷：右側(cè)頸部包塊，膿腫？

2 主要治療經(jīng)過

入院第1日，給予患者左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3 g+葡萄糖氯化鈉注射液500 ml，靜脈滴注，1日1次。入院第2日，患者體溫39.5 ℃；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)監(jiān)測結(jié)果顯示：(-)。入院第3日，患者體溫39.5 ℃，精神欠佳，睡眠、飲食可；當(dāng)日行頸部膿腫穿刺，穿刺液呈黃白色膿性液體，將膿液送培養(yǎng)及涂片檢查；患者無特殊不適，穿刺完畢后無菌紗布覆蓋穿刺口，繼續(xù)給予抗感染治療。入院第5日，患者體溫39.4 ℃，伴頸部疼痛不適，包塊6 cm×4 cm，質(zhì)硬，周圍腫脹明顯，表面皮溫升高，皮膚紅腫，無破潰；WBC 9.9×109/L，N% 82.2%；Cr 58.2 μmol/L，ALT 28 U/L。藥劑科會診：建議給予苯唑西林注射液2 g，靜脈滴注，每6 h給藥1次+頭孢他啶注射液2 g，靜脈滴注，每8 h給藥1次，并停用左氧氟沙星氯化鈉注射液。同日，頸部膿液檢查結(jié)果示：MRSA，對環(huán)丙沙星、萬古霉素、慶大霉素及利福平敏感，對克林霉素、四環(huán)素、紅霉素、苯唑青霉素及青霉素耐藥。藥劑科會診：尚未給予苯唑西林+頭孢他啶治療，及時調(diào)整為注射用鹽酸萬古霉素1 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，每12 h給藥1次。入院第9日，患者體溫36.0 ℃，訴頸部疼痛緩解，無發(fā)熱，右側(cè)頸部膿腫破潰口直徑約2 cm，擠壓膿腫可見較多膿液從破潰口流出，周圍腫脹明顯，表面皮溫升高，皮膚紅腫，無破潰，沿破潰口切開皮膚約3 cm，以雙氧水、0.9%氯化鈉注射液及碘伏沖洗膿腔，放置凡士林紗條引流，繼續(xù)給予萬古霉素治療。入院第11日，患者體溫36.5 ℃，頸部疼痛較前明顯緩解，右側(cè)頸部膿腫可見少許黃白色膿性分泌物，周圍組織腫脹減輕，膿腫周圍皮膚皮溫稍高，繼續(xù)給予萬古霉素治療。入院第12日，患者體溫36.9 ℃，頸部周圍膿腫明顯減輕，疼痛減輕，停用萬古霉素。入院第14日，患者體溫36 ℃，頸部膿腫深約1.5 cm、長2.0 cm、寬0.5 cm，膿腔可見少許黃色清亮液體分泌物，擠壓膿腔未見膿性分泌物，膿腔周圍稍腫脹，皮溫不高；患者病情穩(wěn)定，無畏寒、發(fā)熱，當(dāng)日換藥后給予出院。出院診斷：右側(cè)頸部膿腫(MRSA感染)。出院醫(yī)囑：出院后加強(qiáng)傷口換藥，注意保護(hù)切口，保持切口輔料清潔干燥，直至切口愈合。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 初始經(jīng)驗(yàn)抗感染治療藥物選擇

金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌為皮膚軟組織感染最常見的2種細(xì)菌且感染率較高[1-2]。近年來，皮膚科革蘭陰性菌感染率不斷升高[3]。該患者長期于潮濕環(huán)境下工作，近期皮膚有破損，除皮膚軟組織最常見的金黃色葡萄球菌外，不排除銅綠假單胞菌的感染。銅綠假單胞菌廣泛分布于潮濕的環(huán)境中，在人體皮膚為正常菌群，當(dāng)機(jī)體免疫功能降低或皮膚組織損傷時，該菌可侵入到各種組織器官而引起感染[4]。

世界衛(wèi)生組織的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國結(jié)核病發(fā)病率居全球第2位。在我國，結(jié)核病發(fā)病集中于貴州、重慶及廣西3個省市地區(qū)，尤其是貧困、經(jīng)濟(jì)落后的農(nóng)村[5]。結(jié)合該患者來自農(nóng)村，其頸部膿腫除考慮最常見的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等病原菌外，還需考慮結(jié)核分枝桿菌的可能。入院第1日，經(jīng)驗(yàn)性給予左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染治療，該藥為氟喹諾酮類抗菌藥物，抗菌譜可覆蓋金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和結(jié)核分枝桿菌[6]。國外數(shù)據(jù)庫顯示，左氧氟沙星表觀分布容積大，吸收較好。入院第2日，T-SPOT.TB監(jiān)測結(jié)果為(-)。T-SPOT.TB可準(zhǔn)確、快速地輔助診斷肺部及肺外結(jié)核感染，其檢測潛伏性結(jié)核感染的敏感性為70%～80%，特異性為88%～97%[7]。該患者結(jié)核分枝桿菌感染依據(jù)不充分，初步排除結(jié)核病的可能。

入院第3日，給予頸部膿腫穿刺+培養(yǎng)。入院第5日，患者體溫39.4 ℃；包塊6 cm×4 cm，較前增大，質(zhì)硬；WBC 9.9×109/L，N% 82.2%?？梢姡?jīng)驗(yàn)性抗感染治療+穿刺后，感染仍未完全控制?；颊呤褂米笱醴承强垢腥局委熞堰_(dá)4 d，雖然其對金黃色葡萄菌、銅綠假單胞菌均有作用，但近年來的相關(guān)性研究結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對左氧氟沙星的耐藥率升高[8]。此時抗感染治療無效，不排除產(chǎn)生耐藥性的可能。因排除結(jié)核分枝桿菌感染的可能，結(jié)合患者長期處于潮濕環(huán)境工作、近期破潰史等情況，考慮金黃色葡萄球菌或銅綠假單胞菌感染的可能性大。臨床藥師建議給予苯唑西林+頭孢他啶抗感染治療。目前社區(qū)感染MRSA的流行率僅為3%～26%[9-10]，因此針對社區(qū)疑似金黃色葡萄球菌感染的治療中，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物是經(jīng)驗(yàn)治療的首選藥物[11]。苯唑西林能覆蓋金黃色葡萄球菌。2016年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢哌酮和頭孢曲松的耐藥率分別為18.2%、19.8%和27.8%；結(jié)合美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)，第3代頭孢菌素中，銅綠假單胞菌對頭孢他啶的敏感性最好。因此，提示頭孢他啶可作為抗銅綠假單胞菌感染的首選藥物。雖然MRSA在社區(qū)感染中少見，但患者特殊的工作環(huán)境、指部反復(fù)破潰史，不排除MRSA感染的可能，故臨床藥師建議需根據(jù)血培養(yǎng)+穿刺液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案。臨床藥師會診后，當(dāng)日該患者穿刺液培養(yǎng)結(jié)果顯示為MRSA感染，具體見病原學(xué)目標(biāo)治療分析。

3.2 病原學(xué)目標(biāo)治療

該患者既往身體健康，近期指部反復(fù)出現(xiàn)破潰以及長期處于潮濕環(huán)境中作業(yè)，因發(fā)熱住院后持續(xù)高溫，經(jīng)4 d用藥、穿刺治療，感染控制不佳。入院第5日，臨床藥師建議用藥方案后，同日穿刺液中檢驗(yàn)出MRSA，此時檢查出的致病菌與臨床藥師之前考慮MRSA感染的可能一致。患者檢出MRSA，住院期間體溫持續(xù)處于高值，且膿腫變大，質(zhì)由軟到硬，病情進(jìn)展較前嚴(yán)重。因此，臨床藥師建議給予萬古霉素靜脈滴注快速控制感染，避免感染灶進(jìn)展。根據(jù)美國感染病學(xué)會指南，對于皮膚軟組織感染MRSA的患者，萬古霉素是首選治療藥物。雖然藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示對環(huán)丙沙星敏感，但根據(jù)患者病情較前加重以及氟喹諾酮類抗菌藥物左氧氟沙星抗感染治療無效，體外試驗(yàn)顯示敏感也有可能體內(nèi)耐藥，故可不考慮其他敏感藥物。萬古霉素具有耳毒性、腎毒性，90%經(jīng)腎臟消除。患者年齡43歲、體質(zhì)量58 kg及2次檢測Cr為58.2 μmol/L，根據(jù)以上指標(biāo)計算肌酐清除率為100.88 ml/min，可判斷其腎功能正常。對于腎功能正常的患者，萬古霉素的推薦劑量為1 g，每12 h給藥1次。萬古霉素的半衰期為4～6 h，是具有一定抗生素后效應(yīng)(post antibiotic effect，PAE)的時間依賴性抗菌藥物，其對葡萄球菌屬細(xì)菌的PAE為1～2 h[12]。綜合上述情況，該患者藥物、劑量的選擇適宜。但同時需加強(qiáng)監(jiān)測，萬古霉素每次靜脈滴注時間應(yīng)>60 min，以減少不良反應(yīng)發(fā)生率。另外，對于該患者，除應(yīng)用抗菌藥物外，外科手段也是縮短藥物治療時間及住院時間的重要措施，切開引流是治療的關(guān)鍵[11]。入院第9日，在保證無菌操作的條件下切開膿腫、引流，并繼續(xù)監(jiān)測體溫、引流液情況，定期監(jiān)測腎功能。臨床實(shí)踐中，對于MRSA感染的患者，臨床藥師需密切關(guān)注患者的腎功能，腎功能狀態(tài)對于藥物劑量的選擇及調(diào)整具有重要的指導(dǎo)意義。從入院第5日起，將左氧氟沙星換為萬古霉素抗感染治療8 d，患者體溫呈明顯下降趨勢，膿腫周圍腫脹減輕，未見膿腔膿性分泌物，患者無其他不適，考慮感染灶得到有效控制，在體溫正常后第3日，予以停用萬古霉素。

綜上所述，該患者長期處于特殊環(huán)境工作，且皮膚反復(fù)出現(xiàn)破潰史，是可能導(dǎo)致社區(qū)獲得性MRSA感染的主要原因。對于臨床藥師而言，患者既往病史的采集很重要，其對于分析患者病原學(xué)有著重要的指導(dǎo)意義。另外，對于MRSA感染患者，應(yīng)采取防治結(jié)合的綜合策略：(1)合理應(yīng)用抗菌藥物，包括藥物的正確選擇，同時需評價患者的腎功能情況，選擇合理的劑量以達(dá)到最佳治療效果，用藥期間亦需密切監(jiān)測腎功能。臨床藥師應(yīng)結(jié)合自身專業(yè)特點(diǎn)，特別關(guān)注臨床用藥的合理性、規(guī)范性，保障患者的用藥有效、安全[13]。(2)外科介入切開引流也是治療的關(guān)鍵，切口需保持清潔，切口敷料換藥更需無菌操作，包括嚴(yán)格洗手消毒后規(guī)范穿戴手套等，這些都是防止MRSA感染的有效措施[14-15]?？咕幬锏暮侠響?yīng)用與外科手段是縮短藥物治療時間及住院時間的重要措施。