針灸治療卒中后情感障礙的中西醫(yī)機制研究進展

， ，，陳愛，

卒中又稱中風(fēng)，是由腦栓塞或腦出血導(dǎo)致的突發(fā)性腦缺血造成的永久性腦組織損傷，為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率最高的疾病。情感障礙為卒中后最常見的并發(fā)癥，主要包括卒中后抑郁、卒中后焦慮、卒中后抑郁和焦慮并病。卒中后情感障礙不僅嚴重影響病人的生活質(zhì)量，同時還影響病人的神經(jīng)功能恢復(fù)，增加死亡率和卒中復(fù)發(fā)率[1-3]。

針灸作為我國傳統(tǒng)醫(yī)療手段之一，具有便于操作、療效顯著、副作用小的優(yōu)點。最新的系統(tǒng)評價研究顯示針刺治療卒中后情感障礙的臨床療效優(yōu)于西藥[4]，諸多的臨床研究皆證實了針灸治療卒中后情感障礙的有效性。但有關(guān)針灸治療卒中后情感障礙的作用機制尚無定論，本文收集1997年—2017年中國知網(wǎng)、維普、CBM數(shù)據(jù)庫中報道的關(guān)于針灸治療卒中后情感障礙的中西醫(yī)臨床和實驗研究文獻，并進行歸納分析，擬將針灸治療卒中后情感障礙的中西醫(yī)機制研究進展總結(jié)如下。

1 中醫(yī)機制研究

1.1 中醫(yī)病機 卒中的主要病變部位在腦。腦統(tǒng)帥五臟之神，五臟不調(diào)可導(dǎo)致七情失調(diào)，因此卒中后情志障礙的基本病機是五臟功能失調(diào)[5]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中有相關(guān)論述如下：“肝在志為怒”，卒中后常見肝氣上逆、肝失疏泄，多表現(xiàn)為易怒、焦慮或抑郁；“心在志為喜”，卒中后邪氣痹阻心脈，多出現(xiàn)喜笑不休等癥；“脾在志為思”，卒中后肝失疏泄，肝木克脾土，脾失健運，故多思慮；“思則氣結(jié)”，思慮過多則加重肝氣郁結(jié)之候；“肺在志為憂”，卒中后易肺氣虛，多表現(xiàn)為悲傷哭泣的癥狀；“腎在志為恐”，卒中病人多為中老年人，腦為髓海，髓不足則腎精虧，故臟腑功能低下、膽弱易恐。

1.2 針灸治療機制 醒腦開竅法：卒中后痰瘀蒙蔽腦竅，故情志失調(diào)，此法通常以內(nèi)關(guān)、水溝為主穴配合上星印堂、百會、四神聰、足三里、三陰交等穴，內(nèi)關(guān)、水溝醒腦開竅，上星、印堂、百會、四神聰健腦調(diào)神，足三里、三陰交活血化痰[6]。諸穴合參共奏疏腦通絡(luò)、開竅醒神之功。通督調(diào)神法：此針法是基于“病變在腦，首取督脈”的學(xué)術(shù)思想以針刺督脈來通調(diào)神志的療法[7]，主穴常取督脈百會、風(fēng)府、神庭、水溝、大椎等穴，督脈入絡(luò)腦，調(diào)節(jié)督脈可起到治療卒中后情志失調(diào)的作用[8]。調(diào)肝扶脾法：卒中后情感障礙的主要病機為肝失疏泄、肝郁乘脾、脾虛失健，故針刺常取穴百會、合谷、太沖、脾俞、豐隆、三陰交、足三里等穴，百會醒腦調(diào)神，合谷、太沖“開四關(guān)”活血行氣，脾俞、豐隆、足三里、三陰交健脾化痰[9]。諸穴從肝脾論治，行氣解郁。心膽論治法：此法是基于《內(nèi)經(jīng)》“心者，君主之官也，神明出焉……主明則下安……主不明則十二官?！敝f，因此調(diào)理卒中后情志病變應(yīng)從調(diào)心出發(fā)，心調(diào)則五臟六腑和，臟腑和則情志暢達，同時膽肝互為表里，肝氣郁結(jié)則膽氣不利，心膽論治法多取百會、印堂、內(nèi)關(guān)、陽陵泉，百會、內(nèi)關(guān)為局部取穴，內(nèi)關(guān)屬心包經(jīng)，陽陵泉屬膽經(jīng)，四穴同取可起到開竅醒神、調(diào)心利膽之功[10]。

2 西醫(yī)機制研究

2.1 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

2.1.1 單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和受體 研究顯示，卒中后情感障礙的發(fā)病與中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能失調(diào)密切相關(guān)[11-12]。單胺類神經(jīng)遞質(zhì)包括多巴胺(dopamine，DA)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)和5-羥基吲哚乙酸(5-hydroxyindoleacetic acid，5-HIAA)等；單胺類神經(jīng)遞質(zhì)受體包括去甲腎上腺素α2受體(NEα2R)、5-羥色胺1A受體(5-HT1AR)和5-羥色胺轉(zhuǎn)運體(5-HTT)。單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和受體影響著人體的情感、記憶和睡眠。卒中后情感障礙損害腦干藍斑等結(jié)構(gòu)可升高NEα2R、5-HT1AR的表達量，降低5-HTT、NE、5-HT和DA含量。大量基礎(chǔ)研究[13-18]將卒中后抑郁大鼠隨機分為模型組、西藥組和針刺組，治療后西藥組和針刺組皆較模型組DA、NE和5-HT含量明顯升高，結(jié)論為針刺能通過增加單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量來改善卒中后抑郁大鼠的抑郁癥狀。多個研究者將卒中后抑郁大鼠隨機分為正常組、模型組、西藥組和針刺組，經(jīng)治療模型組較正常組5-HTT 蛋白表達顯著減少[19-21]，NEα2R和5-HT1AR蛋白表達顯著增加，針刺組與藥物組較模型組5-HTT蛋白表達顯著增加，NEα2R和5-HT1AR蛋白表達顯著減少；故針刺能降低NEα2R、5-HT1AR的表達量，升高5-HTT的含量，進而調(diào)節(jié)NE和5-HT含量，從而發(fā)揮其抗抑郁的作用效果。

2.1.2 氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì) 卒中病變導(dǎo)致氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變，從而加重情志障礙的癥狀。氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)分為興奮性和抑制性，前者主要為谷氨酸(Glu)，后者主要是γ-氨基丁酸(GABA)。卒中后病人的慢性應(yīng)激刺激損壞細胞外Glu清除機制并抑制相關(guān)腦區(qū)的功能而產(chǎn)生快感缺失和精神運動遲滯等癥狀，同時降低GABA含量引發(fā)焦慮癥狀。肖偉等[21]將卒中后抑郁大鼠分為正常、模型、藥物、針刺4組，針刺組較模型組的Glu含量明顯降低，故針刺可通過降低Glu含量來緩解卒中后抑郁癥狀。朱婷婷[22]將60例卒中后抑郁病人隨機分為針刺組和藥物組，治療后兩組的GABA含量顯著提升，因此針刺對卒中后抑郁病人的作用機制與升高GABA有關(guān)。

2.2 改善神經(jīng)內(nèi)分泌障礙 卒中后情感障礙可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic- pituitary- adrenal，HPA)的調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂[23]。下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(corticotropin-releasing hormone，CRH)，同時其促使腦垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)，ACTH促使腎上腺釋放皮質(zhì)醇，當(dāng)糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor，GR)檢測到皮質(zhì)醇增多時，其會傳遞負反饋信號促使下丘腦減少CRH的釋放，這就是HPA軸的內(nèi)穩(wěn)態(tài)機制[24]。卒中后情感障礙屬于卒中后病人的應(yīng)激反應(yīng)之一，其會打破HPA軸的內(nèi)穩(wěn)態(tài)機制并令HPA軸功能亢進，其嚴重程度與皮質(zhì)醇增多、GR失敏呈正相關(guān)。郭愛松等[25]將40例卒中后抑郁病人隨機分為氟西汀組和針刺加氟西汀組，各20例，均治療6周，結(jié)果顯示治療后兩組的ACTH、皮質(zhì)醇水平明顯降低，針刺加氟西汀組更明顯(P<0.01)，故針刺能夠通過抑制HPA 軸功能過亢來改善卒中后情感障礙的癥狀。

2.3 促進神經(jīng)再生功能 腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)與卒中后情感障礙存在明顯相關(guān)性[26]。BDNF通過控制局部炎癥來保護大腦免于缺血性損傷，其可維持中樞神經(jīng)元的生存、生長和分化，從而抑制海馬神經(jīng)細胞凋亡。研究者發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁病人的血清BDNF含量明顯低于正常人[27]。王冠超[28]將60例卒中后抑郁病人隨機分為通督治郁針刺組、常規(guī)針刺組和西藥組各20例，結(jié)果3組治療前后的BDNF水平顯著提升，通督治郁針刺組的提升水平高于另外兩組；劉丹等[29]把60只大鼠隨機分為正常、卒中、模型、針刺預(yù)防和針刺治療5組，發(fā)現(xiàn)兩個針刺組的BDNF表達顯著增高；可見針刺可通過提升BDNF水平來促進中樞神經(jīng)再生功能，從而緩解卒中后情感障礙的癥狀。

2.4 降低同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平 現(xiàn)已證明血清同型半胱氨酸參與了卒中后情感障礙的發(fā)病過程[30]。血清同型半胱氨酸可破壞NE能神經(jīng)元及5-HT能神經(jīng)元，導(dǎo)致神經(jīng)毒性產(chǎn)物增多并影響神經(jīng)細胞的正常功能，進而加重卒中后情感障礙的癥狀。鄧懿函[31]治療卒中后抑郁病人59例，其中針刺組30例、西藥組29例，結(jié)果兩組病人的Hcy水平皆有顯著下降，針刺組下降更明顯；得出針刺可通過調(diào)節(jié)血同型半胱氨酸的代謝來發(fā)揮對于卒中后情感障礙的治療效果。

3 小 結(jié)

多年來，針灸治療卒中后抑郁的臨床療效確切而持久的特點已被大量臨床研究證實，然而針灸治療卒中后情感障礙的機制研究較少，其作用機制尚不明確。故總結(jié)和分析目前所有關(guān)于針灸治療卒中后情感障礙的機制研究，發(fā)現(xiàn)了樣本量太小、隨機分組方法不明確、未使用盲法、對照組設(shè)置不合理、立論依據(jù)不足等缺陷，以期在今后的研究中提升研究的科學(xué)性和質(zhì)量得以更加深入、全面、詳細地闡釋針灸治療卒中后情感障礙的作用特點和機制，從而更好地規(guī)范和指導(dǎo)臨床實踐以取得更加確切的臨床療效。

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