強(qiáng)脈沖光在皮膚科的應(yīng)用

金順巧，朱希聰，鄭偉青

（浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臺州 317000）

1983年，Anderson等[1]首先提出了選擇性光熱作用理論。1990年Goldman[2]描述了新型高能量密度光可用于治療血管性疾病，隨后1994年，IPL成熟的醫(yī)療設(shè)備問世。強(qiáng)脈沖光（Intense pulsed light，IPL）是一種強(qiáng)光源經(jīng)聚光鏡聚焦發(fā)出，再通過治療頭上濾光系統(tǒng)濾過后形成的特定波長的強(qiáng)光發(fā)出，其本質(zhì)為一種非相干的普通光而不屬于激光。經(jīng)過系統(tǒng)初步濾過后IPL的波長多為500～1 200 nm。這些光通過特定波長穿透皮膚直到接觸到發(fā)光體，然后可轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮苁蛊淠?，包括真皮?nèi)的毛囊球或者毛細(xì)血管。IPL目前在臨床上應(yīng)用廣泛，包括色素性疾病、血管性疾病、痤瘡等。本文就IPL治療作一綜述。

1 IPL治療良性色素性疾病

1.1 雀斑 雀斑是面部較小的黃褐色或褐色的色素沉著斑，病變部位在表皮，其病理改變?yōu)榛讓蛹?xì)胞內(nèi)黑素含量增多而黑素細(xì)胞數(shù)目正常，多種激光對其均有效，也是IPL治療適應(yīng)癥，多次治療后能達(dá)到完全清除。Huang等[3]對36例亞洲人雀斑患者進(jìn)行IPL治療，治療4次后，86.1%的患者痊愈或者基本痊愈，91.7%的患者對療效滿意，僅1例出現(xiàn)暫時性色素脫失。Wang等[4]比較了IPL與Q開關(guān)激光對32例雀斑患者進(jìn)行左右臉對照試驗(yàn)，比較其治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Q開關(guān)組對于雀斑改善程度較IPL組明顯。評價患者對治療結(jié)果的滿意度中，80%患者對Q開關(guān)治療效果比較滿意或者非常滿意，而IPL組為73%，二者無明顯差別。但Q開關(guān)組中有9例出現(xiàn)炎癥后色素沉著斑，而IPL組無色素沉著斑出現(xiàn)。所以盡管Q開關(guān)是治療雀斑的首要選擇，但I(xiàn)PL也不失為一種很好的選擇。

1.2 黃褐斑 黃褐斑是一種獲得性難治性色素異常性皮膚病，主要累及面頸部等曝光部位，90%為女性患者，多見于FitzpatrickⅣ-Ⅵ型膚質(zhì)人群。黃褐斑是皮膚科治療的難點(diǎn)，成功率不是很高，復(fù)發(fā)率則較高。根據(jù)在面部分布位置可為顏面型（額部，鼻部，面頰部，上唇及下頜部，約占63%），頰（面頰部，鼻背部，約21%）及顎部（各顎分支，約16%）。按皮損深淺程度及Wood燈下觀察到色素的位置，可分為表皮型、真皮型以及混合型。血管的異常增生也影響黃褐斑產(chǎn)生及加重。IPL作為寬譜光源，廣泛作用于皮膚組織中的黑色素，也破壞增生的血管，從而達(dá)到治療作用，并且不良反應(yīng)輕微。Giovanni等[5]應(yīng)用IPL對38例黃褐斑病人進(jìn)行治療，治療3～5次，結(jié)果47.37%患者基本痊愈，28.95%患者明顯改善，28.95%患者輕微改善，而僅13.16%無明顯改善。國內(nèi)學(xué)者Li等[6]應(yīng)用IPL治療了89例中國女性黃褐斑患者，治療4次后77.5%的患者改善程度超過50%，70.8%的患者自我評估改善率超過50%，黃褐斑面積和嚴(yán)重程度（MASI）評分從15.2降至4.5，且治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)輕微。Wang等[7]學(xué)者比較了IPL與氫琨治療黃褐斑療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IPL組有35%患者改善超過50%，而氫琨組僅14%患者改善50%以上，并且IPL組出現(xiàn)不良反應(yīng)較少。IPL對黃褐斑的療效與黃褐斑的類型有關(guān)，但治療黃褐斑時，各種參數(shù)選擇應(yīng)與黃褐斑類型相對應(yīng)。Bae等[8]比較同一IPL儀器的不同能量治療成年黃褐斑患者，發(fā)現(xiàn)高能量組治療效果較低能量組輕微改善，但出現(xiàn)并發(fā)癥較多，特別是紅斑于治療后1～3周持續(xù)加重，直至第4周才恢復(fù)正常。由于黃褐斑治療效果較差，很多臨床醫(yī)生嘗試聯(lián)合治療，并取得較好效果；Vachiramon等[9]指出IPL聯(lián)合低能量Q開關(guān)N d:YAG激光對于黃褐斑治療情況，無論在起效時間還是治療效果上均較單獨(dú)應(yīng)用低能量Q開關(guān)N d:YAG激光更明顯。另外一些國外學(xué)者也有類似治療發(fā)現(xiàn)。

1.3 皮膚異色癥 皮膚異色癥是包括皮膚萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張及皮膚色素改變?yōu)橹饕Y狀的一種形態(tài)學(xué)描述術(shù)語，先天性疾病，免疫性疾病以及惡性腫瘤等都可引起。許多皮膚異色癥的治療方法，電外科手術(shù)、冷凍、氬激光及鉀鈦磷激光，均療效不滿意，有些可使周圍皮膚產(chǎn)生明顯的色素減退，IPL能顯著改善皮膚異色癥患者的毛細(xì)血管擴(kuò)張和色素沉著病變，部分患者皮膚萎縮性等皮損也能得到明顯改善，為皮膚異色癥的治療提供一個全新選擇。Rusciani等[10]應(yīng)用IPL治療了175例皮膚異色癥患者，每例患者治療4次，治療間隔為3周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)81%的患者有超過75%的改善，85%的患者自我評估非常滿意。并且治療過程中，僅有5%的患者出現(xiàn)輕微的或者短暫的不良反應(yīng)。Scattone等[11]則對IPL治療皮膚異色癥進(jìn)行病理觀察，發(fā)現(xiàn)92.9%病例均有色素細(xì)胞分布均化改變，彈力纖維及膠原蛋白的密度均有不同程度改變，這些與臨床上治療改善有關(guān)。

1.4 其他色素性疾病 IPL還能治療一系列其他色素異常，文獻(xiàn)報道的包括斑痣、貝克痣、咖啡斑、炎癥后色素沉著，淤積性皮炎后色沉及Riehls黑變病等，IPL均有較明顯治療效果。但樣本量普遍偏少，仍需要更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評估IPL治療的作用。

2 IPL治療血管性疾病

2.1 鮮紅斑痣 鮮紅斑痣又稱血管擴(kuò)張性痣、葡萄酒樣痣，是一種以紅斑為主要表現(xiàn)的毛細(xì)血管畸形性疾病，該病無特效藥物治療，隨著激光及其他光技術(shù)的發(fā)展，至今已有多種技術(shù)能用于治療鮮紅斑痣，脈沖染料激光仍是首選，但I(xiàn)PL具有可切換波長作用于不同深度及不同管徑的血管、長脈沖持續(xù)時間等優(yōu)勢，用于治療鮮紅斑痣已有多年歷史，可適用于身體各部位鮮紅斑痣治療，并取得一定效果。Adatto等[12]應(yīng)用IPL治療18例鮮紅斑痣，治療3～4次后。結(jié)果有超過50%的患者改善50%以上，并且紅斑評分由治療前的（189．72±18．40）降為（147．22±16．15）。國內(nèi)Wang等[13]對29例鮮紅斑痣患者使用IPL治療，結(jié)果顯示超過60%患者改善50%以上，并且有50%患者對這項(xiàng)治療滿意。目前脈沖染料激光被廣泛用于治療鮮紅斑痣，被認(rèn)為是治療鮮紅斑痣的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其波長固定，穿透的深度有限，對有些頑固性皮損療效較差，IPL可取得較明顯效果。脈沖染料激光是治療鮮紅斑痣的金標(biāo)準(zhǔn)，但相對于IPL 500～1 200 nm的寬譜波段，脈沖染料激光波長較短，對部分肥厚、大管徑皮損作用有限；而IPL具有可切換波長作用于不同深度及不同管徑的血管，可調(diào)脈寬，多種脈沖模式，能提供更大能量等優(yōu)勢，對于某些脈沖染料激光治療效果較差的患者，IPL也可以取得較滿意效果[14]。Bjerring等[15]對15例PDL療效較差的鮮紅斑痣患者應(yīng)用IPL治療，治療4次，間隔2個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)46.7%患者治療有效，這些患者中有85.7%患者改善超過75%，剩下14.3%患者改善也超過50%，46.6%患者自我感覺改善超過50%。

2.2 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥指皮膚或黏膜表面的毛細(xì)血管、細(xì)動脈和細(xì)靜脈呈持續(xù)性細(xì)絲狀、星狀或蛛網(wǎng)狀擴(kuò)張，形成紅色及紫色斑點(diǎn)狀、線狀或星狀損害。有大量文獻(xiàn)報道，IPL對毛細(xì)血管擴(kuò)張癥治療具有顯著的療效，甚至可與PDL媲美。Wenzel等[16]對9例毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病人使用IPL治療，結(jié)果6例患者皮損的清除率為76%～90%，2例患者清除率為51%～75%，1例患者清除約50%。有2例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，但均為暫時性。Tanghetti等[17]對17例面部毛細(xì)血管擴(kuò)張患者予半臉對照試驗(yàn)，一半臉給予IPL，另外半臉給予PDL進(jìn)行治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者在療效上無統(tǒng)計學(xué)意義，并且不良反應(yīng)也極其的相似。

2.3 血管瘤 血管瘤是較常見的良性血管性損害，可見于身體任何部位，但文獻(xiàn)報道最多的是面（特別是前額），頸部及下肢或者上胸部；盡管是良性疾病，但一些血管瘤使功能器官（如眼、鼻和嘴）受損；有些血管瘤可表現(xiàn)為出血、潰瘍；而有些血管瘤則嚴(yán)重影響外貌。這些不管是出于美觀需求還是功能因素都亟需治療。Caucanas等[18]應(yīng)用IPL對14例嬰兒血管瘤患者予以治療，結(jié)果經(jīng)過3次治療后，所有患者血管瘤均明顯消退，僅小部分患者出現(xiàn)潰瘍或結(jié)痂，但無疤痕或毀容性改變。Beatriz等[19]應(yīng)用大能量密度的IPL對潰瘍型血管瘤患者進(jìn)行治療，經(jīng)過2～4次治療后，患者疼痛減輕，治療1～2個月后潰瘍部位完全上皮化，盡管治療例數(shù)不多，也為潰瘍性血管瘤治療提供了額外有效的治療途徑。

2.4 其他血管性疾病 IPL還被用于治療匐性血管瘤，櫻桃狀血管瘤，化膿性肉芽腫，靜脈畸形及血管角皮瘤等。

3 IPL治療酒渣鼻

酒渣鼻是臨床上比較常見的疾病，主要表現(xiàn)為面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，持續(xù)性紅斑以及面中部潮紅。另外有些患者合并灼燒、刺痛、瘙癢腫脹及皮膚過敏等癥狀。傳統(tǒng)的治療，包括外用或口服抗菌素，外用硫磺皂等治療效果較差，有些學(xué)者使用IPL治療酒渣鼻，取得較好效果。Papageorgiou等[20]評估IPL治療34例紅斑期酒渣鼻療效，治療4次，間隔3周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紅斑減少46%，毛細(xì)血管擴(kuò)張癥狀減少55%，酒渣鼻嚴(yán)重程度評分從直觀模擬標(biāo)度尺評分（VSA）10分降至3.5分，治療效果維持6個月以上，并且僅出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)。Neuhaus等[21]進(jìn)行了一項(xiàng)半臉對照試驗(yàn)比較PDL與IPL治療紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型酒渣鼻，結(jié)果2組都明顯減輕紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及患者自述癥狀，并且2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Liu等[22]比較了IPL對紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型酒渣鼻（Ⅰ期）和丘疹膿皰型酒渣鼻（Ⅱ期）的治療效果，經(jīng)過3次治療后，都有改善，但總體來說丘疹膿皰型較紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張性改善明顯，并且患者自我評價也較紅斑毛細(xì)血管型滿意。而IPL治療紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型酒渣鼻與疾病的嚴(yán)重程度及患者年齡明顯相關(guān)[23]。

4 IPL治療痤瘡

痤瘡是青春期較常見的一種慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，其發(fā)病機(jī)制主要有內(nèi)分泌、微生物感染及免疫學(xué)異常等因素。目前紅光、藍(lán)光及PDT在臨床應(yīng)用較廣泛，IPL具有殺死/抑制痤瘡丙酸桿菌、減輕炎癥及淡化色斑等作用，使其成為治療痤瘡的適應(yīng)癥。并且作為痤瘡物理性治療的一種選擇，IPL的療效也是明確的。Kawana等[24]應(yīng)用IPL對25例痤瘡患者予以治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第1周炎性痤瘡和非炎性痤瘡分別減少至原來的43%和36.6%；治療5次后減少至原來的11.7%及12.9%，療效顯著，治療過程中沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。隨著對痤瘡治療深入了解，一些學(xué)者聯(lián)合其他治療方法，并取得較滿意的效果。Shaaban等[25]應(yīng)用ALA聯(lián)合IPL對30例痤瘡患者予以治療，50%患者治療3次后改善明顯，33,34%患者治療2次后有較明顯改善，而又16.67%患者治療1次就有明顯改善；經(jīng)過5次治療后，炎性皮損有治療前的（9．2±1．1）降為（3．33±1．68），效果顯著。

5 IPL脫毛

激光及光子脫毛是基于選擇性的光熱動力學(xué)原理，光可穿過皮膚表層到達(dá)根部毛囊，被毛囊的黑色素細(xì)胞吸收并轉(zhuǎn)化為破壞毛囊組織結(jié)構(gòu)的熱能，從而使毛發(fā)徹底破壞，不能再生。IPL系統(tǒng)脫毛療效確切，不良反應(yīng)輕，至今仍是脫毛的主要手段之一。Alster等[26]IPL對20例患者給予脫毛治療，結(jié)果第1個次治療后大腿部毛發(fā)減少73.5%，上臂減少59%，而腋下及腹股溝區(qū)各減少47.8%；3個月治療后小腿部、前額、腋窩及腹股溝區(qū)分別減少61%、57.8%、42.3%及40.4%；其他未治療部位毛發(fā)無變化。治療過程中僅出現(xiàn)短暫的紅斑，毛囊水腫及治療部位皮溫升高。Muhsin等[27]對35例患者半臉對照比較IPL及翠綠寶石激光脫毛效果及安全性，發(fā)現(xiàn)IPL相比翠綠寶石有較好的療效并且患者滿意度較高。

6 IPL治療光老化

皮膚老化包括自然老化和光老化，臨床主要表現(xiàn)為皮膚增厚粗糙、松弛、皺紋、色素沉著及毛細(xì)血管擴(kuò)張。當(dāng)前，激光及IPL廣泛用于光老化的年輕化治療，治療方面，IPL雖然在治療色素性病變的療效不如Q-開關(guān)激光，治療血管擴(kuò)張的療效不如PDL，對皮膚松弛和皺紋的治療不如點(diǎn)陣激光，但I(xiàn)PL對各方面都有提升，實(shí)現(xiàn)整體改觀，并且不良反應(yīng)低，停工期短，目前仍是光老化最常用的治療方法。Li等[28]評估了IPL治療152例亞洲光老化患者的療效及安全性，治療后91.4%患者評分降低2個或3個等級，89.5%患者自我評估滿意或非常滿意，而無明顯不良反應(yīng)，主要為輕微疼痛或者暫時性紅斑。Negishi等[29]評估了IPL對73例亞洲人面部光老化的治療療效，治療5次后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)80%患者在色素、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚質(zhì)地等評分改善60%以上。

7 總結(jié)

IPL最大優(yōu)勢在于其適用范圍較廣并且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，并且由于單次治療覆蓋面廣，所以當(dāng)進(jìn)行大范圍治療時，IPL具有較大優(yōu)勢。盡管大量研究證實(shí)了IPL治療多種皮膚病效果明顯，并且適用性較強(qiáng)。很多對照試驗(yàn)表明IPL與激光治療效果相似，對于有些血管性疾病，比如脈管畸形，IPL治療效果甚至比激光更顯著。但仍需大量對照性臨床試驗(yàn)及長期隨訪進(jìn)行有些評估。并且由于IPL可操作性較強(qiáng)，其對操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求特別嚴(yán)格。