Solitaire AB支架機械取栓治療急性腦梗死病人圍術(shù)期護理的研究進展

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急性腦梗死常造成病人腦部功能障礙，是急診常見的危重癥疾病之一，發(fā)病率較高[1-2]。由于病情復(fù)雜、變化迅速，病死率高達20%，嚴重致殘率高達50%，是目前成年人致殘、致死的首要原因[3-4]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)機械取栓術(shù)因具有更長的“時間窗”和更高的開通率越來越多地應(yīng)用于臨床實踐[5]。機械取栓技術(shù)的廣泛應(yīng)用，隨之而來的相關(guān)護理問題也成為一個不得不關(guān)注的問題，關(guān)于機械取栓圍術(shù)期的護理尚無統(tǒng)一規(guī)范。但機械取栓圍術(shù)期中，病人的心理狀態(tài)、術(shù)前準備、術(shù)中注意事項、穿刺部位的護理以及再灌注損傷、再出血、再栓塞等術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥如不早期預(yù)防并及時處理，將會影響病人的治療效果和生活質(zhì)量，甚至威脅病人生命[6-7]?？梢姲踩行ёo理措施在機械取栓圍術(shù)期起著舉足輕重的作用，對降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)的成功率，最終提高病人的生活質(zhì)量有著重要的意義。現(xiàn)對急性腦梗死Solitaire AB支架圍術(shù)期的護理現(xiàn)狀進行綜述。

1 手術(shù)方式介紹[8]

病人局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，根據(jù)臨床癥狀和體征判斷導(dǎo)致病人癥狀的責任血管。對責任血管造影，明確血管閉塞部位，將微導(dǎo)管穿過閉塞部位到達血管遠端，造影顯示遠端血管通暢。將Solitaire AB支架系統(tǒng)導(dǎo)入微導(dǎo)管，停留3 min～5 min后同支架及微導(dǎo)管頭端回撤，撤出支架后可見支架內(nèi)黏附著暗紅色血栓。如需要重復(fù)上述過程，一般取栓次數(shù)不超過3次。

2 護理方法

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 急性腦梗死起病急，病情重，多數(shù)病人存在意識障礙；病人及家屬對醫(yī)院的陌生、對疾病及取栓術(shù)的不了解，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼的情緒。護理人員應(yīng)主動熱情地接待病人及家屬，配合醫(yī)生做好思想工作，充分介紹疾病的相關(guān)知識，造影及機械取栓的目的、方法、注意事項，可能出現(xiàn)的風險、并發(fā)癥及應(yīng)對措施，取得病人及家屬的配合；在宣教過程中，醫(yī)護人員要充分強調(diào)機械取栓術(shù)的治療優(yōu)勢，護理人員可以通過一些成功案例，使病人和家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除緊張、焦慮、恐懼情緒，提高依從性。

2.1.2 病人準備 遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)測；查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等，有異常及時報告醫(yī)生；避開置鞘側(cè)肢體迅速建立靜脈通道，并連接三通頭；取出活動性義齒及金屬飾品；避免因膀胱充盈而造成的血壓波動和出血風險，防止病人憋尿或溢尿影響手術(shù)操作，給予留置導(dǎo)尿；躁動病人應(yīng)適當給予鎮(zhèn)靜藥物及固定四肢，防止病人術(shù)中躁動影響手術(shù)進行；術(shù)前30 min給予苯巴比妥鈉針鎮(zhèn)靜處理，雙側(cè)腹股溝和會陰部位備皮。

2.1.3 資料收集及用物準備 全面了解病人的現(xiàn)病史、既往史、過敏史及有無相關(guān)手術(shù)病史，評估病人意識狀態(tài)、語言交流情況、對語言的理解程度、肢體活動度、進食情況等，密切監(jiān)測病人生命體征、血氧飽和度；準備好術(shù)中需要的器材，如：吸引裝置、給氧裝置、心電監(jiān)護儀、除顫儀、簡易呼吸氣囊、氣管插管、介入材料等；并備有急救器材、藥品；務(wù)必保證上述物品均處于功能位。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 術(shù)中觀察 實時觀察病人生命體征、瞳孔的變化，并隨時向術(shù)者報告；術(shù)中如病人有躁動，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物；如病人出現(xiàn)嘔吐，立即將病人頭部轉(zhuǎn)向一旁，輔助病人將嘔吐物排出，防止窒息；密切觀察加壓袋液體量，防止生理鹽水滴空。王國芳等[9]報道了1例使用Solitaire AB支架機械取栓系統(tǒng)，成功救治超過溶栓時間窗的急性大腦中動脈閉塞的病人，該病人既往有高血壓史，術(shù)前將病人血壓控制在其基礎(chǔ)血壓的2/3水平，并且在術(shù)中密切觀察血壓狀況。關(guān)于在支架取栓術(shù)中護理的配合問題，吳泳鈞等[10]通過對25例支架取栓術(shù)的研究中指出，手術(shù)過程中應(yīng)注意觀察3個節(jié)點：①注射造影劑時，注意觀察有無過敏反應(yīng)。如果造影時，病人出現(xiàn)顏面潮紅、皮膚瘙癢、蕁麻疹，甚至心悸、胸憋、氣促，首先應(yīng)考慮是否為造影劑過敏，將病人的情況立即報告醫(yī)生，第一時間給予吸氧，遵醫(yī)囑擴容、抗過敏等治療，必要時立即終止手術(shù)。②操作過程中，高度警惕腦血管破裂出血。Solitaire AB支架取栓系統(tǒng)在操作過程中，會對血管透成不同程度的損傷，嚴重者可導(dǎo)致腦血管破裂，如果病人突然血壓升高、心率增快，并伴有劇烈頭痛、惡心嘔吐，要高度警惕腦血管破裂出血的可能。③取栓成功后，預(yù)防再灌注損傷。栓子取出后，閉塞段血管突然開放，可能會出現(xiàn)過度灌注損傷(腦水腫、嘔吐、腦出血等)。所以在整個取栓過程中，護理人員應(yīng)密切觀察病人的生命體征變化及異常表現(xiàn)，并做出正確判斷，及時報告手術(shù)醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生做好預(yù)防和應(yīng)對措施。

2.2.2 術(shù)中配合 導(dǎo)管鞘置入成功后，根據(jù)病人體質(zhì)遵醫(yī)囑靜脈予肝素2 000 U～3 000 U全身肝素化，后續(xù)每小時追加1 000 U，并準確記錄每次劑量和時間；根據(jù)手術(shù)進展，依次遞送手術(shù)器材，如微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、球囊和Solitaire AB支架等，并及時做好使用耗材條碼的粘貼、記錄[11]。

2.2.3 術(shù)中特殊情況的處理 出血：丁晴等[12]在對33例使用Solitaire AB支架取栓的病人的術(shù)中護理中指出，當術(shù)中發(fā)生腦出血時，遵醫(yī)囑降低血壓、使用止血藥的同時，球囊封堵出血部位可以有效控制出血。開通困難者：如果一次不能取出血栓，可再重復(fù)取栓，但不超過6次[13]。開通困難時，護士需積極配合手術(shù)醫(yī)生穩(wěn)定病人的基本生命體征，給予必要的鼓勵及心理支持，同時密切配合術(shù)者查找原因。出現(xiàn)血管痙攣時，動脈內(nèi)給予罌粟堿(30 mg加入20 mL生理鹽水)或法舒地爾(30 mg加入20 mL生理鹽水)解痙[14]。宋萍偉等[15]指出：快速有效的術(shù)前準備、術(shù)中密切觀察和配合是保證 Solitaire AB 支架機械取栓術(shù)成功的重要過程。

3 術(shù)后護理

3.1 一般情況護理 急性腦梗死Solitaire AB支架機械取栓術(shù)后，應(yīng)密切觀察病人生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、肢體運動、言語、血氧飽和度等情況；對意識清楚的病人，密切觀察認知功能和吞咽功能，動態(tài)評估癱瘓肢體肌力的變化情況。鄒和飛等[16]認為，尤其要注意觀察病人術(shù)后血壓情況，避免頭頸部劇烈活動，翻身時動作要輕柔，保持呼吸道通暢，觀察尿量變化，記錄24 h出入量等情況。

3.2 呼吸道管理 宋媛媛等[17]認為應(yīng)注重術(shù)后呼吸道管理，保持呼吸道暢通，痰液黏稠者應(yīng)遵醫(yī)囑給予霧化吸入、翻身叩背、吸痰等處理，操作過程中注意動作要輕柔，而且在整個過程中注意加強呼吸機管道及濕化管理。

3.3 穿刺部位護理 對于穿刺點的止血多采用加壓包扎后沙袋壓迫，要求穿刺點所在肢體保持伸直位，不得彎曲活動，禁止屈膝屈髖，保證沙袋正確按壓穿刺部位。必要時使用肢體約束袋。朱青翠等[11]通過對52例病人圍術(shù)期的護理總結(jié)術(shù)后穿刺部位的觀察要點：①時間，每隔15 min觀察1次；②觀察內(nèi)容，穿刺側(cè)肢體皮膚顏色，如果穿刺側(cè)肢體顏色發(fā)紫，說明加壓點靠內(nèi)，壓住了股靜脈，影響了靜脈回流，加壓點稍向外側(cè)調(diào)整；③評估內(nèi)容，患側(cè)足背動脈搏動情況，如果出現(xiàn)足背動脈搏動弱，提示穿刺點壓力過大，適當松弛壓力。

3.4 并發(fā)癥護理

3.4.1 腦過度灌注綜合征[16，18]腦過度灌注綜合征是Solitaire AB支架最危險的并發(fā)癥，重在預(yù)防。病人臨床上可表現(xiàn)為：突發(fā)的頭痛、惡心嘔吐、高血壓，甚至腦出血等。所以，預(yù)防的關(guān)鍵是嚴格控制血壓，特別是對于合并高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病的病人，同時阻塞位置在大腦中動脈主干血管者，要特別警惕并發(fā)過度灌注性出血。大量研究認為，病人術(shù)前、術(shù)后血壓控制的理想范圍是低于基礎(chǔ)血壓20 mmHg～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)水平，但血壓要保持在90/60 mmHg以上。護理人員發(fā)現(xiàn)病人腦過度灌注綜合征的臨床表現(xiàn)，要第一時間報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予吸氧、控制血壓、應(yīng)用脫水藥物、神經(jīng)保護劑和鈣通道阻滯劑減少再灌注損傷，協(xié)助復(fù)查頭顱CT；積極將氧飽和度維持在正常水平，以減少腦缺血、缺氧時間。

3.4.2 腦出血 腦出血是機械取栓術(shù)后最主要的并發(fā)癥，主要原因是由于長時間持續(xù)血管閉塞，病人血腦屏障嚴重受損，血管再通后、腦組織再灌注時容易出血。因此，護理人員的術(shù)后觀察尤為重要：病人的意識狀態(tài)、瞳孔的變化，偏癱、失語、四肢肌力的情況都可以提示病人的病情變化。

3.4.3 下肢深靜脈血栓 由于長時間平臥及下肢制動等因素，可能出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，主要表現(xiàn)為肢體進行性水腫、皮膚發(fā)硬、皮溫下降等特點。按時協(xié)助病人側(cè)臥、健側(cè)翻身，指導(dǎo)病人適度活動，定期按摩肢體，除此之外還要給予抗凝治療，監(jiān)測凝血功能。

3.4.4 腦血管痙攣 由于手術(shù)操作刺激以及術(shù)后拔除動脈鞘刺激血管迷走神經(jīng)等可能導(dǎo)致腦血管痙攣。術(shù)后應(yīng)密切觀察有無頭痛、惡心、嘔吐、張口困難及肢體活動障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，必要時可選用尼莫地平、罌粟堿等治療腦血管痙攣，但是用藥過程中需注意監(jiān)測病人血壓及生命體征情況。

3.4.5 腦梗死 腦梗死可能是由于術(shù)中血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致急性血栓形成，出現(xiàn)血管再通后閉塞。因此，術(shù)前可采取充分抗血小板聚集治療，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗血小板藥物治療。

3.5 康復(fù)護理 相關(guān)文獻報道[19-22]，Solitaire AB支架機械取栓術(shù)后病人在康復(fù)過程中應(yīng)重視：①吞咽障礙的康復(fù)護理，在預(yù)防營養(yǎng)不良及肺炎的護理措施中，進行吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練起著舉足輕重的作用；②失語癥病人的護理，鼓勵病人通過多種方式表達自己的需求，護理人員注意根據(jù)病人的言行舉止予以相對應(yīng)的康復(fù)護理措施。語言訓(xùn)練注意循序漸進，根據(jù)病人的接受能力調(diào)整訓(xùn)練方案。關(guān)于偏癱肢體管理及訓(xùn)練，梁先菊等[23]研究認為，通過良姿位擺放[24]和功能鍛煉有助于病人康復(fù)，并且可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓。張菊華[24]研究認為，快速完善術(shù)前準備，術(shù)中加強配合，術(shù)后密切觀察病情，加強穿刺側(cè)肢體護理與早期康復(fù)功能訓(xùn)，明顯減少術(shù)后出血風險。

4 手術(shù)護理管理理念的轉(zhuǎn)變

4.1 圍術(shù)期護理干預(yù) 張慶秦等[25]研究認為，Solitaire AB支架機械取栓術(shù)治療急性腦梗死病人的圍手期護理，以常規(guī)護理為原則，配合整體護理進行護理干預(yù)，能夠有效提高病人的護理質(zhì)量，促進病人的預(yù)后，提升病人的生活質(zhì)量。楊寶惠[26]在一項納入132例病人的對比性研究中指出，采用綜合護理干預(yù)的護理方式照料急性腦梗死病人，能夠有效減少病人住院時間，提升治療總有效率，并有效改善病人的護理滿意程度，幫助病人迅速恢復(fù)身體。

4.2 護理路徑管理 臨床護理路徑是指通過制定表格式護理措施，細化每日護理工作標準，使護理工作更直觀化，近年來廣泛應(yīng)用到護理工作中[27-30]。腦梗死病人有別于其他疾病病人，在疾病不同階段生理、心理變化較大，決定了每期治療、護理重點不同，常規(guī)普通臨床護理路徑存在針對性不強缺點[31-33]。Solitaire AB支架機械取栓術(shù)治療急性腦梗死，病人手術(shù)成功與否，不僅與時間窗有關(guān)，更取決于是否有規(guī)范的流程[34-35]及高效的團隊合作，因此運用護理路徑管理更利于病人院內(nèi)綠色通道的高效運行，可有效避免院內(nèi)診治時間段延誤，提高取栓及血管再通成功率[36-37]。陸娟等[38]研究認為，在Orem 自理理論指導(dǎo)下的路徑式護理，病人及其家屬對急性腦梗死康復(fù)知識的掌握程度、康復(fù)依從性都明顯提高，并且病人肢體運動功能及神經(jīng)功能缺損情況得到了有效改善，病人日常生活能力和護理滿意度顯著提高。張勤等[39]認為建立Solitaire AB支架取栓的護理路徑管理，可利于手術(shù)的迅速實施，對促進病人康復(fù)、最大限度降低傷殘率起到至關(guān)重要作用。

4.3 急診綠色通道 魏海東[40]在一項44例急性腦梗死靜脈溶栓的對比研究中指出，通過啟動急診綠色通道，1 min分診、5 min吸氧、建立靜脈通路，完成基礎(chǔ)相關(guān)化驗監(jiān)測通知相關(guān)科室會診，15 min內(nèi)完成頭顱 CT 檢查及結(jié)果判斷，急診綠色通道靜脈溶栓為搶救贏得了時間。佟靜等[41]認為通過縮短救治過程中各個環(huán)節(jié)的銜接時間，優(yōu)化急性腦梗死急救綠色通道，可以為急性腦梗死病人爭取溶栓時間，提高溶栓率。急性腦梗死機械取栓相較于靜脈溶栓，有其獨特的治療特點，目前，檢索文獻無相關(guān)報道，機械取栓治療急性腦梗死綠色通道目前鮮有報道，護理的相關(guān)路徑及綠色通道的建立和健全也應(yīng)不斷完善。

5 小 結(jié)

Solitaire AB支架取栓圍術(shù)期護理包括：周密的術(shù)前準備及積極的術(shù)中配合，精心的術(shù)后護理。其中，每一步都是手術(shù)的成功不可缺少的重要環(huán)節(jié)。而規(guī)范護理流程，建立科學(xué)的臨床路徑和多學(xué)科的綠色通道是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，不斷優(yōu)化護理流程和圍術(shù)期護理，是今后不斷努力的方向。